Qui sont les vrais responsables du dérapage de la dette des hôpitaux ?

Atlantico : D’après les chiffres de la Fédération hospitalière de France rapportés par Le Parisien (voir ici), la dette des hôpitaux serait passée de 25 milliards en 2011 à 30 milliards d'euros en 2013. Quel processus a permis d’arriver à un tel niveau d’endettement ? 

Laurent Gerbaud : Le problème fondamental réside dans la totale incompréhension de ce qu’est l’économie de la santé. Quand on dit que la dépense nationale est à 12 %, il ne s’agit en réalité pas d’une dépense nationale de santé, mais de la mesure de l’activité économique en santé. Par exemple, en agriculture on ne parle pas de dépense agricole, et idem pour le tourisme. L’idée selon laquelle il faudrait limiter les dépenses de santé parce qu’elles coûtent cher est fausse. Cette activité économique ne peut faire autrement qu’augmenter sauf en cas d’effondrement économique majeur en France. L’augmentation des dépenses de santé traduit la maturation de l’économie ainsi que le vieillissement de la population, qui pèse énormément sur les comptes. Le simple fait de dire que l’on va baisser les dépenses de santé traduit une mauvaise compréhension de l’économie de la santé.

La question qui se pose est de savoir comment les dépenses sont financées. 20 % des patients constituent 80 % des dépenses de santé. On ne peut pas faire appel à des mécanismes de marché traditionnels, on est obligé de solvabiliser, car les gens sont plus souvent pauvres et malades que riches et bien portants. Donc comment finance-t-on les dépenses de santé sur sa partie collective, et quelle est leur ampleur ? Nous avons en France une tradition de cotisations sociales, qui n’a pas de motifs et de raisons économiques réellement fondés. Il ne faut pas tout mélanger.

On essaye de diminuer les dépenses des hôpitaux publics, mais cela revient à vouloir empêcher une baignoire de déborder avec une petite cuiller sans enlever la bonde ni fermer le robinet. Mais l'hôpital public est confronté au vieillissement, et au fait qu’il est le dernier recours à côté du secteur privé, qui ne veut pas ou ne peut pas prendre en charge un certain nombre de personnes. Pendant un temps on a fermé les hôpitaux publics en déficit et on les a regroupés. Sauf que cela laisse des populations sans hôpital ; sur le long terme on est donc obligé de pourvoir au déficit de la plupart des hôpitaux, ou alors il faut s’attendre à voir croître leur endettement. On essaye plutôt de boucher les trous pour empêcher une explosion, comme le ferait une cocotte-minute, plutôt que de poser des questions sur le fondement de notre système. Il faudrait, par exemple, s'interroger sur l’inopportunité de nombreux soins.

Nicole Delépine : Les différentes reformes de l’hôpital initiées sous le ministère de Claude Evin en 1991 jusqu’à la loi hôpital patient santé territoire HPST de  2009 ont conduit à une « incontinence bureaucratique » selon le terme de J. de Karvasdoué (crise de l’hôpital in commentaire n136 2011) avec croissance exponentielle des textes législatifs et réglementaires (42 familles de règlements traitant de la sécurité, etc.) qui ont conduit à un millefeuille de décisionnaires qui grâce à l’opacité régnante peuvent se permettre un laxisme certain : selon JdK « chacun sait que les procédures en termes d’achats publics qui devaient les simplifier sont onéreuses, plus bureaucratiques que jamais et FACILEMENT CONTOURNABLES ». L’hôpital est fondu dans l’Etat mais sans pilote dans l’avion.

Une fuite en avant a conduit à  la multiplication régulière du nombre d’administratifs. Chacun veut montrer son pouvoir et plaire aux élus locaux par la réalisation de travaux dispendieux et inutiles, qui de plus permettent de fermer transitoirement des locaux hospitaliers et donc des lits sans crainte de manifestations des soignants et patients « puisque c’est pour améliorer le confort ». Puis on oublie de rouvrir nombre de lits. On a dépensé des millions voire des milliards d’euros pour rien, en tous cas pas pour le patient errant dans des hôpitaux où des espaces entiers sont fermés à l’usage faute de personnel ou pour économiser du chauffage comme on nous l’explique dans notre mère l’APHP.

Il est clair que vu de l’intérieur du monde hospitalier les prêts pour investissement aux hôpitaux paraissent plus relever de UBU hôpital que d’une gestion raisonnée, raisonnable et économe des deniers de l’Etat dans une période particulièrement difficile. Il est célèbre  pour tout le monde hospitalier  qu’un nombre conséquent d’hôpitaux flambants neufs ont été rapidement abandonnés ou notoirement sous utilisés, parmi lesquels tous connaissent l’exemple mémorable de l’hôpital d’Evry. La  remise à niveau de nombreux services lourds comme la radiothérapie d’Argenteuil est un autre exemple de la gabegie de la gestion hospitalière. On remet aux normes (qu’on n’arrête pas de changer) pour tout casser et reconstruire. Ensuite l’agence régionale de santé décide de fermer faute de patients (officiellement ! car il en manquait 22 à Argenteuil sur trois ans et des chiffres décidés par qui ? si ce n’est que des gestionnaires nommés par le ministère de la santé ne représentant que le pouvoir du vassal contre le bas clergé et le pauvre peuple… ). Ainsi à Argenteuil des millions d’euros de fonds publics ont été engagés pour équiper ce service d’appareils extrêmement performants et l’ARS avait décidé de fermer. Un exemple parmi tant d’autres, intéressant car la mobilisation de la population, des milliers de pétitions ont eu raison provisoirement au moins de la volonté de fermeture. Mais maintenant l’hôpital craint la fermeture d’un autre service. Est-ce ainsi que l’on gère un hôpital et des sommes énormes !

Le projet de fermeture des urgences de l’Hôtel Dieu maintenu jusqu’à présent malgré les nombreuses oppositions est un bel exemple de désordre économique des hôpitaux. En pleine phase de rigueur budgétaire qui conduit à des économies de bout de chandelle dans les services de soins et à considérer comme performantes les cadres de santé qui réduisent les affectations de personnels au minimum dans les services (primes à l’appui), le projet Hôtel dieu n’est pas autofinancé. Il prévoit  le déménagement du siège de l’APHP  estimé à 160 millions d’euros plutôt que la remise à niveau des locaux destinés aux patients. Pourquoi ?

L'Inspection générale des finances montrait du doigt en mai 2013 les plans d’investissement de 2007 et 2012, qui ont servi à rénover et améliorer l’équipement et l’informatique hospitalier. Quelle est la part de responsabilité des pouvoirs publics dans ces dérapages budgétaires ?

Nicole Delépine : Elle est entière. Les directions d’hôpitaux ne devraient pouvoir emprunter qu’à un financement public comme la Caisse des dépôts et ne jamais risquer des investissements toxiques. L’équipement informatique est inflationniste et détourne les personnels des patients devant se reformer régulièrement à de nouveaux logiciels, le plus souvent inadaptés et  achetés à prix d’or et qui n’améliorent que l’ego du directeur décideur …

Laurent Gerbaud : Au moment d’un chantier, on essaye d’avoir le prix le plus bas. Résultat, la qualification des locaux et des équipements n’est pas la bonne, et il faut tout casser et réaménager. De plus le Ministère de la Santé est un gros producteur de dérapages de coûts à l’hôpital, car il crée des règles et contraintes qui coûtent cher, sans l’assumer . Par exemple on crée des normes de sécurité, avec davantage de personnel  et davantage de qualification pour de nombreuses tâches : on pousse ainsi les hôpitaux à des dérapages budgétaires puisque l’essentiel de leurs coûts est dû au personnel. Cela se retrouve aussi dans la construction des bâtiments. Lorsqu’on crée une loi ou une règle, il faudrait en faire le bilan médico-économique, y compris pour toutes les charges administratives et réglementaires créées ces dernières années.

Inquiète, l’Inspection générale des finances voulait limiter les capacités d’emprunt des hôpitaux. Comment ces emprunts sont-ils décidés ? Quel est le degré d’autonomie des hôpitaux à ce niveau-là ? Faut-il effectivement le restreindre ou au contraire l'élargir ?

Laurent Gerbaud : les hôpitaux ont une autorité morale et juridique. En revanche, derrière, l’Autorité régionale de santé valide ou ne valide pas les projets de budget et de développement. On a limité les déficits d’exercice, donc les hôpitaux ont dû recourir à l’emprunt. Tant qu’on n’aura pas de réflexion de fond sur la structure d’activité des hôpitaux, on continuera de chercher à boucher les trous. On peut limiter leur capacité d’emprunt à une charge de remboursement qui ne doit pas dépasser une certaine part du budget, mais ils se débrouilleront autrement, certains en recourant au secteur privé. Par exemple un hôpital de taille modeste aura recours à une unité de téléradiologie privée, en s’engageant en échange à augmenter de 52 % le nombre de scanners faits en urgence, car c’est mieux rémunéré… Au bout du compte on aggrave le déficit de la sécurité sociale, payeur en dernier ressort. La logique consistant à taper là où ça dépasse à un moment donné ne permettra pas d’améliorer l’efficience des dépenses de santé que l’on a actuellement en France.

Nicole Delépine : Il est clair que la capacité d’emprunt des hôpitaux ne pourrait se justifier qu’avec une autonomie doublée d’une responsabilité financière des décideurs. Mais  l’hôpital est en soi une aberration car gérée comme une entreprise qui ne disposerait pas de sa faculté décisionnaire. Il signe avec les agences de l’État (aux pouvoirs inquisitoriaux majeurs alors qu’ils ne sont pas élus mais nommés) des contrats d’objectifs et de moyens qui néanmoins ne sont que des ukases des agences puisque l’hôpital ne dispose d’aucune liberté, sauf de dépenser l’argent… Le problème des investissements aveugles et disproportionnés est le cousin germain de la gestion autoritaire et inadaptée  des patients et des personnels.

Une refonte complète des lois successives depuis 1991 à 2009 incluant la suppression des agences autoritaires et couteuses comme les ARS (cout de fonctionnement, 1 ,4 milliard d’euros par an) est impérative pour remettre le système de santé français sur les rails et sortir de la gabegie  qui conduit à dispenser 13 % du PIB pour une  chute libre de la qualité de l’hôpital associée à la déshumanisation, qui est majeure.

Quel ministre  aura le courage, la lucidité et la détermination pour la mettre en marche ?

Propos recueillis par Gilles Boutin