Le mystère de la Sécu des danaïdes : mais comment expliquer que la chute du nombre de consultations et d’actes médicaux n’ait eu aucun impact sur les déficits ?

Atlantico : De nombreux indicateurs mettent en évidence une diminution significative de la consommation de soins et de biens médicaux. Dans ses dernières statistiques, la Caisse nationale d'assurance maladie du mois de mars fait état d'une baisse de 2,2% à 3,6% des consultations médicales en fonction de la spécialité (voir ici et voir également le tableau ci-dessous sur le taux de croissance de la consommation de soin et de biens médicaux). Paradoxalement, on constate que le déficit de l'assurance maladie ne tend jamais vers une diminution, devenant un gouffre financier sans fond. A quel point le déséquilibre entre les recettes et les dépenses est-il insuffisant pour expliquer ce phénomène ?

Jacques Bichot : Les pouvoirs publics ont pris des mesures visant à rémunérer les médecins indépendamment du nombre de leurs consultations (coordination des soins pour les personnes âgées, modération des prescriptions, etc.). C'est ce qu'on appelle la "rémunération sur objectif de santé publique" (ROSP). Payer les médecins pour moins prescrire peut engendrer des économies sur la pharmacie, mais sur la médecine de ville, à nombre de consultations égal c'est un supplément de dépense. Ainsi, en 2012, la rémunération des médecins hors ROSP a augmenté seulement de 0,8 %, mais de 2,3 % ROSP comprise. En 2013, c'est 1,5 % hors RSOP et 1,8 % avec.

De manière générale, quand les pouvoirs publics veulent faire des économies, c'est souvent un bon prétexte pour dépenser davantage…

Globalement, les dépenses d'assurance maladie du régime général calculées ou prévues pour la Commission des comptes de la sécurité sociale ont augmenté de 2,6 % en 2012 et 2,4 % en 2013, et sont attendues à + 2,4 % à nouveau en 2014.Pour l'ensemble du régime général, c'était 2,9 % puis 2,7 %, et 2,5 % prévus pour 2014 : la maladie fait un peu moins mal que l'ensemble, et notamment que la vieillesse (CNAV uniquement) qui est à 3,5 % puis 3,9 %, mais avec une prévision 2014 à 2,2 %.

Voir l'étude de l'Insee sur les dépenses de santé

A la lecture des différents rapports de la Cour des comptes, on s'aperçoit que les dépenses publiques ne sont pas toujours imputées aux activités qu'elles concernent. De quoi est composé le déficit de la sécurité sociale ?

L'intrication des comptes de la sécurité sociale, des comptes des autres composantes de la protection sociale (dépendance, assurance chômage, 8 minima sociaux, etc.), et des comptes de l'État et des collectivités territoriales (départements principalement) est extrême. L'État agit comme ces multinationales auxquelles il reproche de faire apparaître leurs bénéfices dans les filiales et dans les pays qu'elles souhaitent, sans souci du réalisme des comptes des filiales. Les multinationales cherchent surtout à "optimiser" leurs impôts (c'est-à-dire à les minimiser). L'État a d'autres objectifs, en particulier faire apparaître les déficits là où ils sont le moins visibles, où encore dans une branche où il est plus facile de faire des économies (en particulier la branche famille). Il dispose pour cela de nombreuses tuyauteries entre branches et autres organismes, et il en rajoute à l'occasion. De ce fait le parlementaire de base ne peut pas comprendre grand-chose au film, et l'homme de la rue encore moins.

Si l'on retirait ces dépenses qui ne sont pas directement liées au coût de la sécurité sociale en France, à quelle hauteur s'élèverait alors son déficit ?

Des transferts s'effectuent surtout entre la sécurité sociale et diverses institutions de protection sociale qui n'en relèvent pas. Par exemple, en facilitant le départ en retraite à taux plein pour carrière longue ou pénibilité, les pouvoirs publics font passer des dépenses de l'assurance chômage aux caisses de retraite. Mais le chiffrage est très difficile. Il s'agit de questions politiquement incorrectes, donc les organismes statistiques officiels ne s'y attaquent pas trop.

Ce qui est sûr, c'est que la mauvaise organisation de la sécurité sociale coûte cher : elle pourrait rendre de meilleurs services à moindre coût. La multiplicité des régimes de retraite entraîne par exemple 3 milliards de frais de gestion inutiles, tout en enquiquinant les Français pour qui la vie serait bien plus simple s'il existait un seul régime de retraites par répartition. De même pour la séparation entre l'assurance santé de la sécu et les complémentaires : le gaspillage est du même ordre de grandeur, et les Français perdent du temps à se faire rembourser deux fois alors qu'une seule suffirait.   

A quel point le déficit de la sécurité sociale est-il lié à des problèmes de gestion ?

Nous venons de le dire : 6 milliards d'économie sont possibles en rationalisant retraites et assurances santé, sans diminuer d'un sou les prestations. Quelques milliards supplémentaires pourraient être obtenus en luttant mieux contre la fraude et en diminuant le taux d'erreurs (très important d'après les tests que la Cour des comptes fait effectuer chaque année : de 5 % à 10 % selon les branches – ce qui ne veut pas dire un pourcentage égal de coulage : il y a des erreurs en faveur de la sécu !)

L'amélioration des performances pourrait aussi concerner les prélèvements, trop complexes : les entreprises paieraient bien un peu plus de cotisations en compensation des allégements de frais d'établissement des fiches de paie et autres merveilles administratives qui leur coûtent très cher.

Cette pratique des "vases communicants" concerne-t-elle d'autres dépenses sociales ?

Oui, de nombreuses tuyauteries permettent de transférer des recettes ou des dépenses d'un organisme à un ou plusieurs autres. Par exemple, les retraites de la SNCF sont toujours exactement à l'équilibre ; faut-il en déduire que Guillaume Pepy et ses équipes sont des as qui devraient être pris en exemple par tous les régimes de retraite français ? Absolument pas : simplement, chaque année la loi de Finances dispose que l'État versera à la caisse de retraite des cheminots une "subvention d'équilibre" couvrant exactement son déficit. C'est à peu près 3 milliards pour la SNCF, et 7 milliards pour l'ensemble des régimes spéciaux hors fonctions publiques. Le FSV (Fonds de solidarité vieillesse) et la CADES (Caisse d'amortissement de la dette sociale) sont également des dispositifs clé pour le système de vases communiquants : une fois transféré à la CADES, un déficit ne se traduit plus par une dette de la branche particulière qui l'a engendré, mais par une dette commune à toute la sécu. Ce "melting pot" est un instrument majeur parmi ceux qui évitent d'avoir à gérer correctement chacune de nos assurances sociales. Depuis quelques décennies, la France a toujours le même Président de la République, en la personne de méli, et le même Premier ministre, en la personne de mélo, et ce tandem méli-mélo nous entraîne toujours plus profond dans la mélasse.