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Crédits Photo: FRANCK FIFE / AFP
confinement pandémie covid-19 coronavirus

Efficacité des mesures sanitaires

Vers un 3ème confinement ? Ce que l’on sait désormais de leur bilan avantages / inconvénients

Un expert canadien démontre que les confinements provoquent des effets négatifs 10 fois supérieurs aux bénéfices récoltés. Et l’exemple contrasté de la Suède fournit aussi des éléments de réflexion.

Charles Reviens

Charles Reviens

Charles Reviens est ancien haut fonctionnaire, spécialiste de la comparaison internationale des politiques publiques.

Voir la bio »Claude-Alexandre Gustave

Claude-Alexandre Gustave

Claude-Alexandre Gustave est Biologiste médical, ancien Assistant Hospitalo-Universitaire en microbiologie et ancien Assistant Spécialiste en immunologie. 

Voir la bio »

Atlantico.fr : Un troisième confinement semble inéluctable pour beaucoup d'observateurs. Pour autant, et au regard de la situation dans les autres pays et notamment en Suède, est-il vraiment la solution miracle pour lutter contre le virus ? 

Claude-Alexandre Gustave : Quand on s’interroge sur l’efficacité du confinement, il faut d’abord préciser ce qu’on entend par confinement et de quelle « efficacité » on parle !

Le terme confinement s’applique à la suppression totale des interactions sociales (limitées aux interactions vitales et besoins primaires).

En ce sens, la France n’a connu qu’un seul confinement, au printemps 2020.

Pour la question de l’efficacité, s’il s’agit de stopper la propagation des contaminations, le confinement fait partie des mesures les plus rapidement efficaces.

C’est un des rares outils dont on dispose pour éteindre en urgence l’incendie qui menace le système de soins d’effondrement à chaque vague épidémique.

Cependant, d’autres mesures permettent d’obtenir une nette diminution du R0, si elles sont combinées et scrupuleusement respectées :

  • Limitation des rassemblements de plus de 10 personnes (en toute occasion)

  • Fermeture de tous les établissements scolaires et universitaires

  • Fermeture des commerces et activités considérées comme à « haut-risque » et/ou « non-essentiel-le-s »

https://science.sciencemag.org/content/early/2020/12/15/science.abd9338.full

Comme on peut le voir ci-dessus, l’effet additionnel d’un confinement sur l’ensemble de ces mesures combinées est minime (de l’ordre de 13% en moyenne).

Cependant, il n’est pas possible de maintenir ces mesures sur le temps long.

Le confinement, permet donc d’obtenir un effet similaire mais sur un temps condensé.

S’il s’agit de fournir un contrôle épidémique de long terme, le confinement, seul, ne le permet pas !

Il est une mesure d’urgence qui peut être mise à profit de plusieurs manières :

  • En Occident où l’option du « vivre avec le virus » a été choisie, avec une stratégie d’aplatissement des courbes (notamment hospitalières), le confinement est une mesure d’urgence déployée quand l’hôpital ne peut plus faire face à une activité épidémique massive et que les décès explosent. Il est donc nécessairement généralisé, total et prolongé puisqu’il n’entre en action que lorsque le virus a tout envahi et que l’incendie fait rage sur tout le territoire avec une masse extrême de contaminations.

  • En Asie/Océanie, et plus largement dans les pays qui ont écrasé le virus, le confinement est une mesure déployée très précocement autour des foyers épidémiques dès les premiers cas détectés. Il permet alors de circonscrire l’incendie débutant en une zone limitée où sont pleinement et scrupuleusement déployées les capacités de tester/tracer/isoler pour identifier tous les infectés et leurs contacts. Ainsi, avec sa mise en œuvre précoce, le confinement limite fortement l’impact épidémique dans le temps et l’espace, il peut donc être bref, et permettre une suppression virale rapide.

Il ne faut pas se leurrer, « vivre avec le virus » n’est pas possible ; ce n’est pas une opinion politique, c’est un fait épidémiologique.

Pour « vivre avec le virus », et ainsi aplatir les courbes hospitalières et des décès, il est indispensable de maîtriser l’épidémie.

Pour maîtriser l’épidémie, il faudrait déjà en percevoir la réalité !

Si on compare le nombre total de cas déjà survenus (estimés notamment à partir des études de séroprévalence), avec les cas effectivement dépistés, on remarque que nous ne détectons que 30% des cas.

Les mesures de contrôle (traçage des contacts, isolement), même si elles étaient pleinement appliquées et respectées, ne porteraient donc que sur 30% de l’épidémie.

Les autres 70%, restant hors des radars et donc hors de contrôle, alimentent inéluctablement l’emballement épidémique qui nous amène inexorablement à la vague épidémique suivante.

On se fourvoie également en courant après le virus à l’aide d’indicateurs épidémiologiques biaisés.

Par exemple, le nombre et taux d’incidence des contaminations, un indicateur considéré comme précoce et donc apte à guider les mesures sanitaires.

C’est en fait un indicateur entaché d’un retard incompressible de 6 à 20 jours sur la réalité des contaminations. Pour comprendre cela il faut revenir sur la chronologie des évènements :

  • Délai entre contamination et apparition des symptômes : 2 à 14 jours (5 à 7 jours en moyenne) ;

  • Délai entre apparition des symptômes et test de dépistage : 2 à 3 jours (cf. bulletin épidémiologique hebdomadaire de Santé Publique France)

  • Délai entre test de dépistage et résultat : 1 à 2 jours (cf. bulletin épidémiologique hebdomadaire de Santé Publique France)

  • Délai entre dépistage et intégration des données dans SIDEP : 1 jour

En phase de croissance exponentielle des contaminations, un tel retard de 6 à 20 jours sur la perception de l’épidémie est fatal !

C’est ainsi que « vivre avec le virus » nous conduit inévitablement à une gestion à coup de confinement/déconfinement/reconfinement… aussi appelé « stop and go ».

Dans les pires options de gestions, on trouve bien évidemment le « laisser faire », qui a par exemple conduit le Brésil à une des mortalités les plus élevées du monde et une faillite économique, mais on trouve également le choix de « vivre avec le virus » avec pour conséquence un « stop and go » qui ronge le pays petit à petit.

Le monde s’est globalement clivé en deux zones ayant chacune déployé des stratégies opposées, avec des conséquences dont la comparaison est édifiante !

D’un côté, une zone « occidentale » avec l’Europe, l’Amérique du Nord, une partie de l’Amérique latine, engagées dans des stratégies « d’atténuation » (comme l’aplatissement des courbes hospitalières ou des décès, suivies en Europe), voire carrément dans le « laisser faire » (USA, Brésil…).

Ces pays affichent d’une part des bilans sanitaires dramatiques, encore loin d’avoir atteint leur maximum, avec également des effondrements économiques historiques.

De l’autre, une zone « extrême-orientale », avec une grande partie de l’Asie (Chine continentale, Hong-Kong, Taïwan, Corée du Sud, Singapour, Thaïlande, Vietnam) et de l’Océanie (Australie, Nouvelle-Zélande), engagées dans des stratégies de suppression virale.

Ces pays affichent des bilans sanitaires anecdotiques, et des performances économiques sans commune mesure avec l’Occident.

La suppression virale n’a pas été salvatrice que sur le plan sanitaire (c’est une lapalissade, si on vise à la suppression virale, les contaminations par SARS-CoV-2 sont évidemment bien plus rares, et les cas graves/décès deviennent exceptionnels), elle a également démontré ses bénéfices sur le plan économique, mais encore sociologique et psychologique !

Sans même évoqué les images du nouvel an à Wuhan, à Auckland, à Singapour, à Taïwan… où l’on a pu voir des fêtes comme on pouvait en voir avant 2019…

Une nette corrélation a été établie entre la stabilité économique et le niveau de lutte contre les contaminations par SARS-CoV-2. Cette relation montre que plus les pays ont laissé le virus diffuser, plus leur économie s’est effondrée !

Ainsi, les pays qui ont visé à la suppression virale (y compris par le recours aux confinements), ont protégé la santé de leurs citoyens, tout en préservant leur économie :

Source

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Les stratégies visant à la suppression virale sont multiples, mais elles ont toutes en commun :

  • Un contrôle strict aux frontières, associant :

    • Des tests de dépistages (afin de repérer des infectés et les orienter vers un isolement médicalisé)

    • Une quarantaine de 14j minimum (afin de se prémunir contre un portage viral pas détecté par le test à l’arrivée)

  • Des protocoles sanitaires stricts (visant à limiter les contaminations endogènes tant que le virus circule activement)

  • Une politique de dépistage étendu, répété, ciblé sur les secteurs et activités à risque

  • Un système de traçage des contacts basé sur des outils numériques, automatisés et donc rapides et exhaustifs

  • Un isolement aidé, médicalisé mais contrôlé des infectés ET des sujets contacts, pour au moins 10j

  • Une réactivité précoce dès les premiers cas repérés, avec des mesures fortes de circonscription du foyer épidémique de façon à rapidement stopper les contaminations en un temps bref.

Ces points sont rappelés dans l’appel des scientifiques européens, paru dans le journal The Lancet, pour une stratégie de suppression virale à l’échelon européen.

Source

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Parvenir à un tel contrôle nécessite de maintenir une circulation virale la plus basse possible. Une telle approche n’est pas possible avec les taux d’incidence observés actuellement en Europe, y compris en France.

Mais continuer à refuser une telle approche ne fait qu’accroître la catastrophe sanitaire et économique dans laquelle nous nous engageons.

Pour revenir au plus vite à des taux d’incidences compatibles avec un véritable contrôle épidémique de long terme, alors que des variants nettement plus contagieux que les précédents se répandent, le confinement est simplement inévitable.

Plusieurs arguments sont avancés pour dissuader de recourir au confinement, pourtant indispensable pour ramener l’épidémie dans une configuration autorisant son contrôle au long cours.

On entend souvent que le confinement « casse » l’économie, et qu’il faut donc lui préférer d’autres mesures pour réduire les contaminations.

Comme nous l’avons vu précédemment, les seules mesures qui parviennent à une efficacité similaire imposent notamment la fermeture des établissements scolaires/universitaires, des commerces et activités à « haut risque » et/ou « non-essentiel-le-s », ainsi que l’interdiction des rassemblements de plus de 10 personnes en toute occasion.

Ceci imposerait donc également un blocage prolongé de tout un pan de l’activité économique, un télétravail total et permanent tout en s’occupant des enfants contraints à l’enseignement à distance !

Même sur le plan psychologique, ces mesure ne seraient pas nécessairement plus acceptables ou moins délétères que le confinement !

 

On entend également que les confinements sont délétères sur le plan sanitaire car ils coupent l’accès aux soins. C’est faux !

L’accès au soins est toujours resté une « exception » autorisant les déplacement durant les confinements.

C’est bel et bien l’épidémie qui sature les hôpitaux, les services de secours… et coupe ainsi l’accès aux soins, tous les soins.

C’est bel et bien l’épidémie qui oblige à déprogrammer les soins non-urgents afin de redéployer les ressources vers les services de soins critiques.

C’est bel et bien l’épidémie qui paralyse le système de soins et retarde ainsi les dépistages des maladies chroniques qui se révèleront tardivement à des stades plus avancés !

 

On entend alors qu’il aurait suffit de décupler les places en réanimation pour éviter d’en arriver au confinement et ainsi « tolérer » plus facilement cette pandémie.

C’est une double absurdité !

La première absurdité tient au fait que SARS-CoV-2 est un virus « émergent ». A ce titre, il dispose donc d’un réservoir de diffusion colossal au sein d’une population immunologiquement naïve.

Son pouvoir de nuisance est donc nettement supérieur à ce que tout système de soins pourrait encaisser, sauf à évoluer dans un monde idéal où les ressources seraient illimitées !

Il suffit de regarder la situation allemande. Un pays salué dès le début de la pandémie pour ses capacités de soins critiques nettement supérieures aux nôtres. Et pourtant, cela ne lui épargne pas une crise sanitaire similaire.

J’aurais également pu citer les Etats-Unis, qui disposent de capacités de soins critiques trois fois plus importantes que nous, et qui se retrouvent pourtant submergés par la COVID !

Source 1

Source 2

 

La deuxième absurdité tient au fait que cet argument des lits de réanimation sous-entend qu’il serait tolérable d’envoyer toujours plus de patients en réanimation et donc dans une des formes les plus traumatisante de soins, avec un risque vital élevé.

C’est un argument qui sous-entend également une circulation virale intense qui serait tolérée dans la population générale.

C’est encore un biais de compréhension scientifique car, plus le virus circule dans la population, plus il dispose d’occasions de se répliquer et ainsi muter.

Avec le temps, ces mutations qui s’accumulent conduisent inéluctablement à l’émergence de mutants plus contagieux, mieux adaptés à l’hôte que nous sommes.

Ce n’est pas innocent si les mutants qui nous préoccupent tant aujourd’hui, viennent tous de pays où la circulation virale n’a pas été contrôlée :

  • Le mutant VOC-202012/01, B.1.1.7 au Royaume-Uni ;

  • Le mutant 501Y.V2, B.1.351 en Afrique du Sud ;

  • Le mutant B.1.1.248 au Brésil

  • La directrice de la Task Force covid de la Maison Blanche (Dr. Deborah BIRX) a également évoqué un potentiel mutant associé à l’explosion des contaminations aux USA (mais pas encore identifié).

 

C’est une des conséquences délétère de la Great Barrington Declaration, qui a activement promu l’isolement ciblé des personnes dites « vulnérables » de façon à pouvoir lever les mesures sanitaires pour le reste de la population, qui se serait alors infectée, développant ainsi l’immunité collective par infection.

On retrouve aussi ce travers dans la volonté de rapidement vacciner les personnes dites « vulnérables » dans l’espoir de pouvoir laisser ensuite le virus circuler librement dans la population.

C’est une erreur qui nie la nature biologique des virus : ils évoluent !

Plus on laissera le virus circuler, plus il mutera, et dans une population où la pression de sélection immunitaire croît (par la vaccination mais aussi par les infections qui se propagent), l’émergence de mutants en échappement immunitaire devient un risque non négligeable.

La vaccination est un outil précieux pour apporter une protection contre les formes sévères de COVID, mais elle ne doit pas conduire à l’abandon des mesures de lutte contre les contaminations.

Charles Reviens : L’analyse dans la durée de la pandémie covid-19 incite à la modestie et à la prudence compte tenu de situations très variés et très changeantes : l’heure est ainsi à la dégradation rapide de la situation au Royaume-Uni tandis que la position relative de l’Allemagne, longtemps et à juste titre considérée comme un benchmark pertinent, s’est dégradée à partir d’octobre.

Pour la France, la réflexion est en cours sur un troisième confinement ou au moins une nouvelle phase de stricte restriction des interactions sociales. Le généticien Axel Kahn indiquait sur le plateau de Radio Classique le 6 janvier dernier qu’avant la fin du mois on serait de nouveau tous confiné, tandis que le sujet a été évoqué - et non écarté - par le Premier ministre Jean Castex lors des échanges du 11 janvier entre lui et les principaux responsables de l’opposition. Les médias relatent ce matin trois options qui ont vocation a être analysées en conseil de défense puis déployés lors d’une prise de parole du premier ministre jeudi 14 : soit un couvre-feu national à 18 heures, soit la même chose plus un confinement le weekend, soit un reconfinement général.

Les mesures de réduction sociale sous deux formes (confinement/lockdown ou couvre-feu) ont partout fait partie de la panoplie des pouvoirs publics notamment en Occident et dans l’OCDE. Dans les faits le confinement, plus ou moins généralisé, différencié ou territorialisé, est à la fois un constat de perte de contrôle au moins partiel de la pandémie tout en permettant aux pouvoirs publics d’envoyer à la population et à l’opinion publique un message de vigilance couplé à une mise sous tension effective.

Bien entendu le confinement n’est pas la solution miracle car il ne semble tout simplement pas exister de solution miracle (sauf dans des éléments de langage de communication politique ou sanitaire) à date, et que le succès dans la gestion covid-19 suppose un équilibre multifactoriel entre différents instruments à disposition. Il semble notamment que le suivi ciblé des personnes à risques (risques d’être contaminés d’une part, risque de voir sa santé gravement atteinte en cas de contamination d’autre part), la limitation des circonstances sociales à forte probabilité de contamination (à la japonaise), l’identification, l’isolement et le traitement des personnes contaminées et contaminantes, enfin les programmes de vaccination constituent des points majeurs d’une réponse efficace à la pandémie.

Concernant le confinement, deux pays – le Japon et la Suède – ont fortement assumé un refus du confinement et de la réduction des interactions sociales, arguant de la discipline collective et assumant de fait un choix en faveur du fonctionnement normal de l’économie et de la société. La Suède semble aujourd’hui remettre en cause cette option mais a subi une récession sur 2020 une récession économique deux fois inférieure à celle de la France tandis que les cas et les décès covid-19 montent un peu au Japon, mais sans aucun rapport avec ce qu’ils sont dans les pays occidentaux.

La vaccination est devenue la priorité de nombreux pays, avec notamment la gestion d’Israël qui attire le regard depuis le lancement de la campagne il y a trois semaines et le fait que la majorité des personnes âgées ou a risque sont déjà vaccinées.

Avant de mettre en place un troisième confinement, ne faudrait-il pas établir un tableau comparatif de ses effets positifs (baisse de la circulation du virus) et néfastes (dégâts psychologiques, sédentarité, économie, travail etc.) ? 

Charles Reviens : Cette analyse couts-avantages a été de fait proposée par le Docteur Ari Joffe, professeur de pédiatrie de l’université d’Alberta dans un papier preprint résumé dans un entretien au Toronto Sun. Sa conclusion radicale est que les inconvénients du confinement sont tout simplement DIX fois plus importants que ses bénéfices.

Du côté des bénéfices, il semble y avoir la réduction de la circulation du virus. Cette réduction bénéficie quasi exclusivement aux personnes dont la santé ou même la survie peuvent être menacées en cause en cas de contamination, donc dans les faits les personnes âgées ou avec facteurs de comorbidité et notamment celles qui ont une espérance de vie limitée (le docteur Raoult évoque une espérance de vie résiduelle de 3 ans pour les personnes décédées à l’IHU Méditerranée). En revanche pour les personnes moins âgées et notamment les jeunes le risque lié à une contamination est beaucoup plus restreint.

Ari Joffe propose en revanche une impressionnante liste à la Prévert des aspects négatifs des confinement bien qu’il limite son analyse aux seuls aspects sanitaires. Il considère avant tout que l’objectif du confinement vise à réduire le risque covid mais évacue les autres risques sanitaires, économiques et sociaux.

Il y d’abord le traitement retardé ou non effectué de nombreuses affections sanitaire aigues (infarctus du myocarde, AVC…), moins urgentes (cancer, maladie d’Alzheimer) ou liées aux décalages de programmes de vaccination ou de traitement récurrents (tuberculose, malaria, sida…). Il y a ensuite les questions liées à la santé mentale du fait de la solitude (dépressions, tentatives de suicide, impacts des violences domestiques…).

Ari Joffe rappelle ensuite les conséquences à long terme sur la santé de la dégradation de la situation économique et sociale : impact majeur du chômage sur le bien-être et la santé, réduction à terme des dépenses publiques favorisant un haut niveau de santé publique…

Il y enfin l’impact du confinement sur le système scolaire et universitaire, avec par exemple l’impact de long terme du retard à l’école sur les apprentissages fondamentaux de nombreux écoliers.

Si le confinement protège à court-terme, n'y a-t-il pas un risque que ce soit ses effets à long terme qui finissent par l'emporter ?

Charles Reviens : Cet arbitrage entre priorité à court terme de la pandémie (d’ailleurs absolument pas une garantie d’efficacité) et oubli des conséquences des décisions prises sur le moyen et le long terme est effectivement au cœur de la réflexion d’Ari Joffe.

Il y a eu et il y a encore des choix implicites largement guidées par l’émotion et la peur, avec une boucle par exemple en France entre la communication souvent anxiogène et infantilisante des pouvoirs publics et les fortes attentes de l’opinion publique en matière de sécurité et de réassurance, opinion qui a globalement accepté et souvent approuvé les mesures de confinement.

La contribution de Pierre Bentata dans Atlantico rappelle pourtant que les décisions prises ont de multiples couts cachés qu’on ne voit pas (ou qu’on en peut pas voir) aujourd’hui mais qui ne manqueront pas de se rappeller à notre bon souvenir dans les années et même les décennies à venir.

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