Protéines végétales : pourquoi cette étude qui vous pousse à les consommer est à prendre avec précaution

Atlantico : Une nouvelle étude observationnelle parue dans le JAMA met en évidence une association entre un moindre risque de mortalité et une alimentation basée sur des protéines végétales. Pouvez vous décrire cette étude?

Guy-André Pelouze : Chaque semaine une étude observationnelle concernant l'alimentation est publiée sur différents sujets; il faut d'abord comprendre comment la majorité de ces études sont fabriquées. Dans le cas présent une population a été choisie dans laquelle on a exclu les personnes ayant une maladie chronique (maladies cardio-vasculaires, cancer, maladie auto-immune…) . Ces personnes remplissent un questionnaire alimentaire au début de l'étude. Plusieurs années après on dénombre les morts de toutes causes ou par maladie cardio-vasculaire ou par cancer.  Ce qui a été ciblé au départ, l’hypothèse, est la suivante: la consommation de protéines est elle associée à une sur ou à une sous mortalité dans les trois catégories que je viens de citer? En fin d’étude cette hypothèses est confrontée au dénombrement des décès. 

Le résultat le plus important de cette étude est que la consommation de protéines de toutes origines ou de protéines animales ne sont associées ni a une surmortalité ni a une sous mortalité. Les protéines en général et les protéines animales sont neutres vis à vis de la mortalité. 

La consommation de protéines en général est neutre et ce pour tous les quintiles c’est à dire pour tous les niveaux de consommation observés. Si l'on regarde la consommation de protéines animales ( les auteurs ont comptabilisé  les protéines animales comme suit: les protéines de poisson et fruits de mer, les protéines des animaux terrestres, les oeufs et les produits laitiers) il n'y a pas non plus de surmortalité ni toute cause, ni cardio-vasculaire, ni en rapport avec un cancer. Et ce quelle que soit la consommation. Autrement dit l'hypothèse selon laquelle la consommation de protéines et l’hypothèse selon laquelle la consommation de protéines animales n’influent pas sur la mortalité (hypothèses nulles) ne sont pas rejetées. Dans cette étude manger des protéines et des protéines animales est neutre du point de vue de la mortalité. Si on va plus dans le détail des maladies cardio-vasculaires une tendance à la diminution du nombre de morts par AVC est associée à la cosnommation de protéines animales mais non significative.

S’agissant de la consommation de protéines végétales elle est associée à une diminution de la mortalité

La consommation de protéines végétales est séparée en quintiles qui se définissent comme suit:
Médiane (points limites) de la catégorie d'apport (pourcentage de l'énergie totale)

quintile 1, 5,0% (<5,6%); quintile 2, 6,0% (5,6% à <6,3%); quintile 3, 6,6% (6,3% à <7,0%); quintile 4, 7,3% (7,0% à <7,7%); et le quintile 5, 8,4% (7,7%).

Une diminution de 13% de la mortalité toutes causes est constatée et elle est significative. Pas de différence de mortalité due au cancer. Une diminution de 24% de la mortalité cardiovasculaire, 25% pour les maladies coronariennes et 28% pour les AVC.

Atlantico : Comment interpréter cette étude ?

Une étude observationnelle est de faible qualité car les biais sont considérables. Songez à la collecte des données. Un seul questionnaire au début de l’étude qui a duré plusieurs années puis un autre cinq ans après avec des modalités de prise en compte des informations qui violent les règles de base. Je cite: “Comme le questionnaire de l’enquête de suivi après cinq ans contenait des informations plus complètes sur la consommation alimentaire que celles de l’enquête initiale, nous avons utilisé les données de cette enquête de suivi quinquennales recueillies du 1er janvier 1995 au 31 décembre 1999, comme données de base pour cette analyse.”  Ensuite une vérification de la cohérence et la reproductibilité des réponses sur un petit échantillon toujours au début… Les auteurs le reconnaissent et je l’avais pointé dans une autre étude sur les oeufs  et ici . Le coefficient de corrélation pour la validité de l'apport en protéines était modéré à faible. Les coefficients de corrélation de Spearman pour la validité des protéines animales et des protéines végétales étaient respectivement de 0,21 et 0,59 chez les hommes et de 0,26 et 0,49 chez les femmes. Les valeurs correspondantes pour la reproductibilité étaient de 0,49 pour les protéines animales et de 0,60 pour les protéines végétales chez les hommes et de 0,48 pour les protéines animales et de 0,58 pour les protéines végétales chez les femmes. Cela crée une grand incertitde que les tets les plus sophistiqués ne peuvent compenser. Cette étude comporte d’autre sérieuses limites.

Les informations diététiques étaient également basées sur une seule évaluation de base et les habitudes alimentaires ont pu changer au cours du suivi. Néanmoins, les auteurs ont pu voir des associations différentielles avec les résultats de mortalité mais cela relève de la sensibilité mais pas du sens des associations différentielles. Bien que les participants ayant des antécédents de maladies chroniques aient été exclus, la présence de maladies infracliniques peut avoir entraîné une modification des habitudes alimentaires. C’est pourquoi j’ai choisi de rapporter les résultats de la modélisation 2 qui prend en compte le risque tabac, un minimum quand on évalue la mortalité des maladies cardiovasculaires et des cancers.

En réalité et c’est toujours le même biais le fait de manger des protéines végétales y compris chez les japonais est associé à un style de vie plus sain à un comportement alimentaire plus soucieux de la santé sur le plan quantitatif et qualitatif. C’est un marqueur et non une cause. Je cite les auteurs: “Bien que l'ajustement pour plusieurs facteurs de style de vie ait montré peu de différence dans les résultats globaux, la possibilité d'une confusion résiduelle dans l'association entre les protéines végétales et la mortalité demeure.”

Atlantico : Quels autres enseignements peuvent être tirés de ce travail?  

Études observationnelles et incertitude.

Seules des études randomisées de qualité peuvent apporter des arguments de causalité. Là, vu les incertitudes et aussi le fait que la consommation de protéines végétales donne une diminution du risque qui est semblable dans les différents quintiles de consommation, (un des critères de causalité non satisfait)  il est impossible de se baser sur ces résultats pour donner des conseils nutritionnels. Ce qui a été mesuré dans cette étude c’est que le style de vie qui comprend plus de protéines végétales est associé à une moindre mortalité cardiovasculaire mais pas de cancer. Je souligne pour la bonne compréhension qu’il ne s’agit pas d’une étude de carnivores comparés à des végétariens. Nous avons soulevé ce point dans les questions au Dr Richard Feinman récemment (https://www.atlantico.fr/decryptage/3577756/-richard-feinman--le-fait-de-continuer-a-financer-ce-genre-d-etudes-retire-des-fonds-dont-on-a-tant-besoin-pour-de-veritables-recherches-scientifiques-richard-feinman-guy-andre-pelouze ). Il a précisé la rationalité de passer à des études de meilleure qualité en nutrition. Or c’est dans ce même JAMA que tout récemment le Dr David Ludwig arrivait dans un éditorial (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2748478 ) à la même conclusion. Faire tourner des bases de données dont les renseignements sont incertains est peu contributif. Il ya des obstacles à ces études. Elles sont beaucoup plus difficiles à mener. Mais surtout elles sont difficiles à financer car les résultats sont beaucoup plus certains et précis ce que l’industrie ne goûte guère. C’est pourquoi des fonds publics de recherche ou des subventions privées non conditionnelles doivent y être consacrées. 

Le théorème de Bayes (https://ebm.bmj.com/content/16/6/163) et les causes de ces résultats

Nous nous servons du théorème de Bayes pour faire des diagnostics en médecine. Si l’on considère la cause la plus probable pour expliquer ces résultats l’élément important est ethnique. Il s’agit d’une étude japonaise au Japon. Les japonais mangent beaucoup de poisson et c’est vérifié dans l’étude. AInsi leur consommation de viande est plus faible que celles des Européens par exemple. C’est tellement vrai que les auteurs ont testé (sur un modèle issu des résultats) la substitution de 3% de l’apport énergétique en protéines par du poisson et on observe une diminution assez proche de celle observée avec les protéines végétales. L’autre élément causal probable en ce qui concerne l’absence d’augmentation du risque cardiovasculaire avec la consommation de protéines animales est la prévalence faible des maladies cardiovasculaires au Japon un mix entre génétique et style de vie. 

En conclusion on peut suggérer aux lecteurs de jouer avec les curseurs en personnalisant son alimentation ce qu’aucune recommandation officielle ne mentionne. La médecine est une extrême personnalisation des soins car nous sommes tous différents. Si vous avez une consommation très faible de poissons bougez le curseur et si vous ne mangez pas de protéines végétales modifiez donc ce curseur là. Toujours avec des aliments enteirs et le plus souvent frais. Attention cependant certaines protéines de légumineuses sont difficiles à digérer. Mais aucun interdit pour les protéines en quantité et pour les protéines animales en particulier.

Protéines végétales très digestes

Amandes (les tremper la veille pour un gout d’amandes fraiches)

Pistaches 

Noix de cajou

Pignons 

Noix 

Noisette (les tremper 48h pour une texture plus facile à mâcher de noisettes fraiches)

Champignons

Broccoli

Petits pois ou pois mange tout