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Le déficit de la sécurité sociale est plus important que prévu.
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Le tonneau des Danaïdes

Déficit de la Sécurité sociale, toujours plus d’efforts, de moins en moins de résultats : là où passe vraiment l’argent des assurés

Avec 12,5 milliards d'euros au lieu des 9,5 milliards votés lors du dernier budget, le déficit de la sécurité sociale est plus important que prévu. Pourtant le gouvernement se veut très décidé dans ce domaine. Plongée au cœur du mystère.

Claude Le Pen

Claude Le Pen

Claude Le Pen est un économiste français, professeur à l'université Paris-Dauphine où il dirige le master d’économie de la santé. Il est président du Collège des économistes de la santé.

 
Voir la bio »Jean-Claude Angoulvant

Jean-Claude Angoulvant

Jean-Claude Angoulvant est un Expert Senior dans tous les domaines de la sécurité sociale, qui combine une forte expérience opérationnelle dans la gestion d’organisme de protection sociale en France et une longue activité de consultant puis de conférencier dans le même domaine à l’international.

Voir la bio »Nicolas Tanti-Hardouin

Nicolas Tanti-Hardouin

Professeur d'économie de la santé, il enseigne les sciences sociales de la santé et de la santé publique au Laboratoire de Santé Publique de la Faculté de Médecine de Marseille.

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Atlantico : Même s’il ne s’aggrave pas par rapport à 2013, le déficit de la sécurité sociale est tout de même plus important que prévu, avec 12.5 milliards pour le régime général au lieu des 9.5 milliards votés lors du dernier budget. Pourquoi le budget de la sécu a-t-il encore dérapé cette année ?

Claude Le Pen : Le solde est plus négatif que prévu parce que la croissance est plus faible que prévue. On a une croissance nulle cette année et donc le déficit est plus élevé que prévu. A coté de ça les dépenses de santé continuent de s’accroître d’environ 2 % par an, ce qui n’a jamais été aussi bas historiquement depuis la fin de la guerre. Il y a encore une dizaine d’années on était aux alentours de 3 ou 4 %. Rappelons que 2 % par an représentent près de quatre milliards d’euros sur les 190 milliards d’euros de dépenses publiques de santé. C’est donc quatre milliards d’euros qu’il faut trouver tous les ans pour financer le système.

Au final, face à des dépenses qui continuent d’augmenter et des recettes qui stagnent, le déficit se creuse. Le domaine de la santé nécessite d’injecter tous les ans des sommes nouvelles, et comme l’Etat n’y arrive pas ou peu, la sanction, c’est le déficit et la dette. La dette cumulée continue d’augmenter et atteignait 130 milliards d’euros net début 2014. Cela va encore augmenter dans les années à venir. Les déficits cumulés de l’Assurance maladie se transforment en dette pour continuer à payer les professionnels de santé, pour rembourser les soins ou encore payer les retraites et les prestations familiales.

Nicolas Tanti-Hardouin : La réponse essentielle reste macro-économique, à savoir l’atonie de la croissance qui prive cruellement de recettes alors même que les besoins sont en général en croissance. En effet, les besoins sociaux s’accroissent naturellement durant la crise. Le chômage et la montée de la précarité sociale font dépendre de plus en plus d’agents des systèmes sociaux.

Sur le seul déficit de l’assurance maladie, la raison reste aussi liée à la faiblesse voire l’inexistence de la croissance. Structurellement, la demande de santé reste soutenue à quelque secteur prés. Sur cette demande, tous les déterminants sont tournés vers des besoins croissants de santé : habitude de bien se soigner, culture consumériste lié au culte de la santé parfaite, effets de rattrapage en terme de consommation d’acteurs exclus du champ de la santé à causes des inégalités persistantes qui aggravent fortement l’état de santé , médicalisation de la vie sociale ,etc…Tous les économistes savent pertinemment   que l’inflation de coûts de santé continuera dans les années à venir à cause du progrès technique médical, la poussée des pathologies chroniques, la dépendance liée au vieillissement, et l’induction de la demande par l’offre de soins qui a besoin de débouchés.

Les actes médicaux et la consommation de médicaments ralentissent pourtant. Comment expliquer que cela ne contribue pas à faire baisser le déficit ?

Claude Le Pen : La consommation de soins médicaux ralentit : on est dans une période de décélération mais pas de diminution. Ces dernières années, notamment en 2012, 2013 et 2014 le poste des médicaments a baissé. Les Français consomment de moins en moins de médicaments, une baisse d’environ 1 à 1,5 %. Le prix des médicaments fixé par l’Etat baisse lui aussi.

L’autre poste concerné par des baisses de dépenses concerne les laboratoires d’analyse biologique. A contrario, d’autres postes comme les dentistes, les transports, les auxiliaires médicaux, les prothèses dentaires, les lunettes etc. continuent d’augmenter même si c’est plus faible. Nous avons du mal à moduler la croissance des dépenses d’hospitalisation qui continuent de croître. C’est d’autant plus important et a plus d’effet qu’elles pèsent lourd dans les comptes : près de la moitié des dépenses de consommation de santé concerne les hospitalisations.

Globalement, les Français vont autant voir les médecins, ils ne payent pas plus cher les consultations sauf pour certains actes techniques, et les médecins prescrivent moins de médicaments. Il y a toutefois des inégalités en matière de consommation de santé en fonction du gradient social. On constate qu’il y a des inégalités d’accès à des soins gratuits pour des raisons sociales, culturelles et géographiques avec notamment les problèmes d’éloignement du médecin. Il faut toutefois noter que 99 % des Français ont la Sécurité sociale et 95 %, une mutuelle. Le niveau de couverture reste bon et progresse même.

Nicolas Tanti-Hardouin : A mon sens, il s’agit de baisses purement conjoncturelles dues à des mesures d’accompagnement prises par le gouvernement qui vont dans le sens d’une privatisation de la SS. Mais les facteurs inflationnistes comme la consommation hospitalière par exemple restent toujours aussi important malgré une baisse relative dans le temps. Il s’agit souvent de dépenses structurelles difficilement compressibles. Le même discours concerne d’autres acteurs comme l’industrie pharmaceutique, le réseau des pharmaciens, le corps médical dont la volonté de toujours croître  (ce qui est légitime car on a affaire à un marché) impactent grandement un financement qui reste – et cela est fondamental- socialisé. L’objectif global et sociétal d’une meilleure rationalisation de la dépense sociale et plus particulièrement celle de santé, se heurte irrésistiblement à des intérêts privés d’un côté et à l’augmentation des besoins sociaux lorsque la crise devient pérenne.  

Quels sont aujourd'hui les principaux postes de dépenses de la sécurité sociale ? Quel poids pèsent les retraites ?

Claude Le Pen : Si on prend dans leur ensemble les dépenses, les retraites arrivent en tête avec environ 30 % de la production sociale, devant la branche maladie et la branche famille. Il faut bien faire la différence entre les retraites de base de la Sécurité sociale et les retraites complémentaires. On parle surtout de la retraite de base car les retraites complémentaires sont gérées branche par branche.

En ce qui concerne la branche maladie, c’est l’hôpital qui pèse le plus, avec environ 46 % des dépenses de santé, soit 90 milliards sur les 190 milliards de l’ensemble. Pour le reste, les soins de ville, il y a notamment 20 milliards pour la médecine générale, 10 milliards pour la chirurgie-dentiste, 30 milliards pour les médicaments, 10 milliards pour le matériel médical comme les lunettes, fauteuils roulant, etc.

Les comptes de sécurité sociale sont-ils sincères ? Existe-t-il une part de déficits cachés, transitant d'une administration à l'autre ?

Claude Le Pen : Oui je pense qu’ils le sont même si la dette des hôpitaux est par exemple assez difficile à chiffrer. Ce sont des comptes votés par le Parlement, ils sont contrôlés par la Cour des comptes. Il n’y a pas de personnes en France qui contestent la sincérité des comptes.

Jean-Claude Angoulvant : Les tuyauteries de financements de la protection sociale – associant impôts, contributions et cotisations - sont tellement compliquées qu’elles deviennent illisibles. Globalement le compte y est pour les flux annuels. Mais pas en ce qui concerne l’accumulation d’engagements futurs non mesurés et non comptabilisés, mais qui finissent tous par se manifester le jour venu. Pensons aux retraites de la fonction publique.

Que faudrait-il faire pour vraiment faire baisser le déficit ? Que penser à cet égard des pistes avancées par le gouvernement ?

Claude Le Pen : Le gouvernement a deux grandes pistes : augmenter les prix des médicaments génériques, faire davantage de chirurgie ambulatoire et faire de la prévention. C’est bien, mais ce sont des mesures à court terme. Le gouvernement est uniquement sur des mesures tarifaires qui ne sont pas des mesures très populaires ni restructurantes. Pour la première fois, il y a cette année des mesures qui touchent la branche famille. Jusqu’à présent on avait assez peu touché aux allocations familiales et aux dépenses de famille.

Aucune mesure ne pourrait ramener le déficit à court terme. Pour réussir, il faudrait faire des mesures de restructuration, changer les comportements… cela ne porte ses fruits qu’à moyen ou long terme. L’hospitalisation est aujourd’hui trop importante, trop de gens vont trop souvent aux urgences. Il faudrait adapter le système aux soins chroniques et avoir une prise en charge longitudinale et plus anticipée des malades, avec plus de prévention.

Jean-Claude Angoulvant : Risque par risque, il faut revoir fondamentalement certaines structures techniques et organisationnelles. Le "système" n’est plus adapté aux nouvelles conditions sociales et économiques de l’ère de la mondialisation numérique, alors que les besoins croissent. Et en outre il souffre d’une mal-gouvernance structurelle. Certes, il n’est pas facile de réformer. Mais là nous retrouvons la responsabilité des politiques bien formulée par Richelieu pointant déjà que "la politique, c'est l'art de rendre possible ce qui est nécessaire".

Nicolas Tanti-Hardouin : Le défi de demain en terme de maîtrise de la dépense est de faire cohabiter des mesures de politique de santé de type concurrentiel et incitatives qui remettent en causes les rentes de situations ou bien d’inciter les patients à mieux se comporter par de la prévention et une consommation mieux rationalisée ( principe de l’homo médicus) et des mesures qui protègent sans restriction les exclus du système de santé et les vulnérables  (prochaine loi de santé publique. Le tout en maintenant - mais pour combien de temps- un système  de financement socialisé et un système de risques mutualisés. La médecine est déjà amplement à deux voire à trois vitesses. Ce qui est déjà moralement peu acceptable. 

Peut-on croire que le gouvernement parviendra à réaliser 21 milliards d'économies dans le budget de la sécurité sociale 2017 ? Qu'est-ce qu'un tel objectif impliquerait ? 

Claude Le Pen : Cela me paraît difficile. Les gouvernements successifs s’épuisent à trouver des recettes budgétaires et pendant ce temps-là ils négligent les réformes de fond car elles ne porteront leurs fruits que quand ils ne seront plus au pouvoir. Ce genre de mesures est à haut degré de conflictualité et nécessite beaucoup de courage politique mais aussi du soutien politique, or les gouvernements sont assez faibles en la matière.

Si l’on veut aligner les dépenses sur les recettes il faut faire de gros sacrifices, ne pas augmenter le budget des hôpitaux ni le salaire du personnel hospitalier, ne pas avoir de nouveaux médicaments, ne pas traiter plus de personnes alors que la société vieillie et la population augmente, etc. On vivra donc en déficit tant que c’est viable. Ce sera encore le cas pendant des années mais à un moment ça ne le sera plus et si la croissance n’est pas revenue je prédis des lendemains assez sombres pour le système de santé et pour l’ensemble de la protection sociale. Rappelons que les dépenses de protection sociale en France représentent environ 36 % du PIB.

 

 

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