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©Kenzo TRIBOUILLARD/AFP

Crise de l'hôpital français

“Il faut sauver l’hôpital” : mais comment expliquer la pénurie dénoncée par les soignants au regard du montant des dépenses publiques ?

C’est le cri d’alerte lancé par le professeur Eric Caumes dans le cadre de la vision d’Emmanuel Macron à la Salpêtrière. “Vous pouvez compter sur moi”. “L’inverse reste à prouver” a-t-il ajouté

Frédéric Bizard

Frédéric Bizard

Frédéric Bizard est économiste de la santé et enseignant à Sciences Po Paris. Il est un expert reconnu du secteur de la santé en France et à l'international. Il dirige la société Salamati Consulting, société de conseil en stratégie de santé.

Il est notamment l’auteur de Protection sociale: Pour un nouveau modèle, Dunod, Mars 2017 et de Politique de santé: réussir le changement, Dunod, 2015

Voir la bio »Jean-Carles Grelier

Jean-Carles Grelier

Jean-Carles Grelier est Député (LR) de la Sarthe. Il est également porte-parole sur les questions de santé et Orateur du Groupe sur le PLFSS. 

 
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Nous mettons beaucoup de moyens financiers dans l’hôpital public pourtant la colère ne cesse d’augmenter, d’où vient ce paradoxe ?

Frédéric Bizard: Si on compare aux pays développés, nous avons plus de 80% de plus de densité hospitalière et 46 hôpitaux par million d’habitants contre 25 dans les pays comparables. Cela est vrai pour les trois secteurs du public, privé à but lucratif et du privé non lucratif. Cela veut dire qu’il y a une concentration de l’offre qui n’a pas été réalisée, en particulier dans le public pour des raisons de rigidité de l’organisation du public. Le privé aussi est en train de se concentrer, ce qui n’est pas forcément une bonne chose. On va retrouver deux acteurs principaux qui sont plutôt détenus par des fonds internationaux et dont la capacité à pouvoir gérer son pouvoir médical avec beaucoup d’autonomie n’est pas forcément évidente, on risque la marchandisation des soins. Mais au moins le privé à marche forcée se structure et se concentre. Le deuxième aspect qui est différencié, et pas dans le bon sens, des hôpitaux français, c'est que nous avons beaucoup d’hôpitaux généraux. Il y a deux fois plus d’hôpitaux généraux par million d’habitants, environ 29 chez nous contre 14 dans les autres pays développés. C’est-à-dire que nous avons gardé le concept généraliste. La plupart de nos hôpitaux traitent l’ensemble des spécialités et à l’ère de la médecine ultra spécialisée c’est plutôt vers des modèles ultra spécialisés qu’ont été les autres pays mais nous, nous faisons tout et cela coute plus cher et l’on est plutôt moins performant. Nous avonsa donc une surface hospitalière qui est absolument colossale, elle a augmenté de 15 millions de m2 en 15 ans, là où tous les autres pays la réduisait, nous avons gardé les grands hôpitaux-cathédrales et évidemment tout cela, en matière de coûts fixes, coûte extrêmement cher à faire fonctionner. C'est à partir de là que l’on s'est dit, au lieu de faire le choc de la restructuration hospitalière à la foi par rapport à la taille et dans les modèles, que nous allions avoir une politique de rigueur sur les ressources stratégiques c’est-à-dire les ressources humaines et les ressources technologiques. Si vous regardez le nombre d’emploi par lit, nous en avons 2,9/lit là où les autres sont à plus de 4,5/lit. On fait une politique de rigueur, de gel du point d’indice. Nous avons épuisé le personnel en dix ans et il est aujourd’hui au bout du rouleau. Le métier de soignant est un métier difficile. Il est clair qu’ils ne soignent pas pour gagner de l’argent mais il est évident qu’ils ont aussi besoin d’une reconnaissance financière. D’un autre côté, ils ont aussi un sentiment d’abandon. Il n’y a rien d’étonnant à cette situation-là, il faut vraiment être enfermé dans un bureau du ministère pour ne pas voir où on en est. 
La France n’a pas abandonné son hôpital public, lorsque vous regardez sur une échelle macroéconomique nous avons fait deux plans d’investissements en 2007 et 2012. Ils étaient là pour masquer une reprise complète du management avec la loi de 2009 qui a dit « maintenant il n’y a qu’un seul chef, c’est le pouvoir administratif ». Or l’hôpital, c’est un équilibre du pouvoir entre le médical et l’administratif. Nous avons fait quelque chose sans vision politique autre que de permettre à l’administration de tenir les soignants et les activités, autrement dit tout ce qui était fait dans un hôpital. Mais aujourd’hui dans le monde de l’innovation, et cela s'est souvent oublié de tous y compris des soignants, l’hôpital, c'est deux choses. D'une part une industrie de haute technologie à très forte valeur ajoutée : 27 milliards d’euros d’achat dans un hôpital avec des flux absolument colossaux avec ce qui concerne les achats aussi bien de matériel médical, de plus petit matériel mais aussi de restauration. Je vous prends un exemple du CHU de Poitiers, il y a une pharmacie complètement automatisée et comme par hasard cela a créé une formidable valeur ajoutée pour ce CHU. Il fallait moderniser et donc investir dans la technologie. Dans le numérique, le rapport du GHT sorti en décembre 2019 dit que nous n'auront pas de Dossier Unique Patient (avoir le même dossier médical d’un CHU à l’autre) avant 5 à 10 ans. On a paupérisé l’institution hospitalière en conservant le même système qu’il y a 50 ans, et en disant c’est un pouvoir pour le maire, la ville et le député. On dépense 1 point de plus de PIB que nos voisins.

 

Jean Carles Grelier: Mon sentiment c’est que la difficulté vient que depuis 25 ou presque, nous avons de la santé une lecture uniquement budgétaire et comptable. Depuis que l’on a fait sortir la santé du budget de l’État - c’était les ordonnances Juppé en 1995 -, les gouvernements ont eu les yeux rivés sur les comptes de la sécurité sociale. Depuis 25 ans, on essaye de faire rentrer notre système de santé dans un entonnoir budgétaire pour que, enfin, on arrive à éliminer le déficit de la sécu. Ce faisant, nous n'avons pas vu que la population vieillissait, et pas en bonne santé, nous n'avons pas vu que l’on avait pas de politique de prévention, nous n'avons pas vu que la demande en santé n’allait que croître, et depuis 25 on obligé l’ensemble du système de santé aussi bien à l’hôpital que dans les villes à faire des économies et toujours plus d'économies. Aujourd’hui, on se rend compte que plus rien ne marche, tout comme l’hospitalisation privée. Nous ne trouvons plus dans nos territoires de médecins généralistes et l’accès à la médecine spécialisée est de plus en plus difficile. Plus rien ne fonctionne et nous continuons à faire comme si tout allait bien. J’en veux pour preuve que la crise de l’hôpital ne date pas d’hier, mais qu’elle a été rendue publique notamment en 2019 avec la grève des services d’urgence. Que s’est-il passé depuis ? Absolument rien ! Le mois d’octobre dernier montrait un budget hospitalier de nouveau à la baisse, personne n’entend le message ! J’ai aperçu les images de ce neurologue qui interpelait le Président ce matin à la Pitié Salpêtrière, l’Hôpital public ne tient plus que par le dévouement de son personnel sinon il y a belle lurette que le système se serait effondré. 

Nous avons raté la gouvernance des hôpitaux. Il y a une espèce de dilution du pouvoir. Je viens de rendre un rapport pour l'Assemblée Nationale sur l’achat dans les hôpitaux publics ce qui n’est pas banal puisque c’est le deuxième poste de dépenses après le personnel ! Je me suis rendu compte que c’était une gabegie sans nom. On a basé le programme d’économie sur un indicateur parfaitement virtuel qui est l’indicateur de gains d’achat, c’est à dire l’économie  sensé être réalisée entre la dépense que j’aurais pu faire et celle que finalement faite. Un truc complètement dingue ! Alors depuis des années, on dit c’est formidable, on a réalisé des gains d’achats sauf que budgétairement ces gains d’achats ne se traduisent par rien. La Cour des Comptes l’avait déjà signalé, moi je le signale à mon tour et il n’y a rien qui bouge ! Les agents hospitaliers c’est un budget de 9 milliards d’euros à l’année ! Il y a des économies à faire pour peu que les hôpitaux soient gérés de manière un petit plus intelligente. Pour cela, à mes yeux, il faut se rapprocher du terrain. Arrêter ces grosses machines que sont les agences régionales de santé qui décident tout à la place de tout le monde, sans doute repenser la gouvernance et l’organisation des groupements hospitaliers de territoire, et laisser chaque hôpital s’organiser avec des gens qui soient en capacité de prendre des décisions et qui ne soient pas que les exécutants des normes qui leur arrivent de la hiérarchie.

C’est le modèle de l’hôpital public qui est en cause ? 
 

F.B: Il y a eu un effet de ciseau, nous avons réduit de 7%, entre 2014 et 2018, les tarifs hospitaliers sachant que l’inflation était de 4%. Il y a donc des hôpitaux où comme dans chaque entreprise les charges augmentent au moins au niveau de l’inflation, sinon plus. Nous avons donc fait exploser le déficit et la dette, et si vous regardez, il y a une parfaite corrélation entre l’évolution de la dette et les capacités d’investissement et donc d’investissement réel. Depuis 5 ans, les hôpitaux désinvestissent. Nous avons investi sans vision stratégique, sans penser à ce que serait l’hôpital de demain. Nous avons mis des milliards et des milliards sans se poser la question de savoir ce qu’on allait construire et nous avons construit la même chose, c’est-à-dire des cathédrales. Regardez l’hôpital Nord à Paris ou le CHU de Nantes. Il fallait repenser de A à Z la structure de l’hôpital. Qu’est-ce qu’un hôpital ? L’hôpital n’est plus un carrefour, l’hôpital c’est le dernier recours. Qu’est-ce qui va faire l’excellence de l’hôpital de demain ? En 1958 on a dit qu’il ferait tout, qu'il ferait le soin, la recherche et l’enseignement et que nous aurions l’excellence pour tout ! Aujourd’hui, noud savons que les soins, l’enseignement et la recherche sont autant en ville qu’a l’hôpital. Nous aurons toujours besoin de ce lieu ultra perfectionné, avec la technologie la plus avancée et les ressources humaines les plus spécialisées.

J’entends tous les jours « il faut défendre l’hôpital public » mais c’est le service public de santé qu’il faut défendre ! Dans lequel vous avez l’hôpital mpais il n’est plus uniquement et principalement l’hôpital. Les patients diabétiques, 80% d’entre eux ne voient jamais l’hôpital alors qu’avant, tous y allaient ! La refondation du système doit être pensée aussi en repensant ses institutions parce que l’Etat ne connaît qu’une seule institution dans le système, à savoir l’hôpital. L’exercice libéral pour elle, c’est quelque chose de totalement flou. Il faut repenser les structures de gouvernance à l’échelle territoriale sur lesquelles l’État puisse s’appuyer pour partir des besoins de la population et arrêter de penser le système uniquement à travers l’hôpital. On a tué l’hôpital public en faisant cela. On ne fait que ce qui coûte le plus cher ET pour l’hôpital ET pour le reste du système.

 

JC.G: On met beaucoup de choses sur le dos de la T2A, la modification de la rémunération des hôpitaux. Avant, ils étaient rémunérés au forfait et maintenant à l’activité. C'est complètement faux. À l’époque, on donnait de la même façon à ceux qui étaient vertueux et à ceux qui ne l’étaient pas ce qui n’était pas très juste. Le problème ce n’est pas la tarification à l’activité qui représente à peine 50% des recettes des hôpitaux, c’est le fait que dès lors que l’on a mis en place la tarification à l’activité, l’État tous les ans a baissé le prix des actes. Il faut aujourd’hui avoir deux fois plus d’actes pour avoir les mêmes recettes, c’est ça la difficulté de la T2A. Et c’est cette pression-là sous laquelle sont placés aujourd’hui tous les professionnels de santé, les chefs de pôles qui démissionnent à qui on exige aujourd’hui de faire des résultats. Le problème ce n'est pas la tarification mais les tarifs imposés par l’Etat. 

S'il y avait eu des vrais choix politiques depuis 20 ans, c’eut été la démonstration qu’il y avait des ministres de la santé qui avaient une vision politique pour la santé. Or, depuis 25 ans, il y en a eu aucun. La seule politique de la santé depuis 25 ans, c’est de réduire les coûts. Avec le numerus clausus, depuis les années 90, nous n’avons même pas été capables d’imaginer que dans 20 ans on allait placer notre pays dans une situation difficile. Aujourd’hui non seulement on a toujours le déficit de la sécurité sociale, mais on n'a plus de médecin sur le territoire. La perspective de voir arriver Olivier Véran, qui était le rapporteur du budget depuis 3 ans et qui depuis 3 ans a fait voter des budgets hospitaliers très en deçà des besoins de l’hôpital, ne me rassure pas du tout.

 

L’épidémie de Coronavirus va-t-elle mettre encore plus en exergue les difficultés de notre service de santé ? 

F.B: Il faut être très prudent. Nous avons laissé 3 000 italiens venir voir un match de foot à Lyon et en même temps on nous dit qu’il faut se préparer à une énorme épidémie. Dès que l'on a une épidémie, comme par exemple une épidémie de grippe qui est assez comparable en terme de symptômes, l'on voit qu’il y a un système hospitalier qui est tout de suite sous tension et où les services sont saturé, le système est donc très fragile. Si il y avait une épidémie d’une ampleur supérieure avec un niveau d’hospitalisation très important, il est clair qu’avec un système aussi paupérisé… On ne manque pas de lits, mais on manque de postes occupés tant chez les médecins que chez les infirmiers. On ferme des services parce que nous n'avons pas le personnel pour s’en occuper. Aujourd’hui nous sommes en incapacité sur le plan hospitalier, du fait de ces vacances, de gérer une épidémie de grande ampleur. Les soignants auront le comportement qu’il faut car on ne manque que de l’attractivité dans les lieux où l’on soigne. Nous y avons créé une souffrance sociale. C’est un fait. Comment ce personnel soignant répondrait alors que l’on n'est pas capable de gérer nos urgences du quotidien ? Si Monsieur Macron était ce matin à la Pitié Salpétrière, c’est qu’il se rend bien compte qu’il va falloir recoller les morceaux. 

On crève du centralisme technocratique. Nous avons un Etat jacobin centralisateur. On ne peut pas s’étonner d’avoir une bureaucratie envahissante et un centralisme dans la gouvernance du système alors que c’est ce qu’on n'a pas arrêté de faire depuis les ordonnances Juppé. Dans un monde où il faut piloter à partir du territoire ! Le système est gouverné à l’envers. Heureusement, nous avons la chance d’avoir une expertise avec des gens extrêmement bien formés qui individuellement ont une valeur ajoutée formidable, mais qui sont en état de désolation par rapport au système. Dans un état de crise, si jamais on avait à faire à une vraie épidémie, nous avons les ressources humaines, financières et technologiques… Le seul problème c’est qu’à l’échelle systémique nous sommes fragiles.

 

JC.G: Dans les conditions dans lesquelles travaille l’hôpital, la réussite de notre système face à l’épidémie/pandémie va encore tenir à la qualité et au dévouement de notre personnel hospitalier. Nous allons finir d’épuiser et d’user des professionnels de santé qui n’en peuvent déjà plus. 

 
 
 

 

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