Recherche médecins désespérément : la facture salée des intérimaires, symptôme d’un mal plus profond qui ronge l'hôpital français

Atlantico : Une étude du CNG citée dans Le Parisien de vendredi révèle qu'un poste sur quatre est vacant au sein des hôpitaux français, les obligeant à avoir recours à des titulaires aux salaires parfois exorbitants. Cette pénurie de titulaires révèle-t-elle un problème d'organisation du système hospitalier français en général ?

Jean-Yves Nau : Le système hospitalier public est très complexe. On y trouve des activités très hétérogènes, le monde hospitalier stricto sensu côtoyant le monde hospitalo-universitaire, qui est un croisement entre une activité hospitalière de recherche, une activité de soin, et une activité d'enseignement.

Cette structure présente de multiples cas particuliers en fonction des spécialités. Le pilotage est donc extrêmement difficile. Il est d'autant plus difficile qu'il s'appuie sur un monde de l'enseignement particulier, mêlant l'enseignement supérieur et le milieu des écoles professionnelles que sont les facultés de médecine. Le numerus clausus (le nombre fixe d'étudiants admis dans certains cursus chaque année) est un mécanisme très complexe qui entre en jeu entre la première et la deuxième année de médecine. Les étudiants n'auront leur diplôme que bien plus tard, entre 7 et 12 ans plus tard. A nouveau, cela varie en fonction des filières.

Il n'y a pas de véritable pilotage général. C'est une sorte d'immense flottille de bateaux qui avance à l'aveugle. Difficile donc d'imaginer une harmonie parfaite entre tous ces professionnels formés à des rythmes différents.

De plus, une partie de ces médecins formés partira vers le public, et une autre vers le privé. Certains seront à mi chemin, exerçant en partie dans le public, et en partie dans le privé, ajoutant à la complexité de l’ensemble. Le numerus clausus n'a commencé à montrer ses effets négatifs de pénurie qu'il y a 10 ou 20 ans. Auparavant, il existait une bonne adéquation entre la demande et l'offre médicale.

Autre facteur de changement : l'exigence s'est accrue, et les attentes sont plus grandes envers l’hôpital. Le problème a commencé par les urgences, qui sont débordées. Mais les médecins libéraux ont progressivement abandonné le système de permanence des soins qu'il assuraient jusqu'alors. Or, les patients veulent pouvoir avoir un médecin de façon immédiate dès qu'ils en ont besoin, et souvent avant d'en avoir besoin. Mais il n'y a plus d'offre libérale la nuit et le week-end, et même l'offre libérale de jour est parfois saturée. Les citoyens demandent plus à l’hôpital, et l’hôpital ne s'est pas adapté : il est incapable d'anticiper.

L’hôpital a changé. Il est soumis à des classements, il veut être très performant, répondre à la demande, mais a du mal à évaluer cette demande. La même demande peut s'orienter vers la clinique privée à côté de l’hôpital, ou tout à coup vers l’hôpital lui-même.

A cela s'ajoute une autonomie plus grande des établissements hospitaliers, qui sont très anxieux de répondre à la demande, qui ne voudraient surtout pas apparaître comme défaillants, et sont prêts à avoir recours à l'embauche en intérim, qui aurait fait hurler leurs prédécesseurs, les directions hospitalières d'il y a 10 ou 15 ans. Il était alors inimaginable que la fonction hospitalière puisse devoir faire appel à des plombiers de la médecine.

Patrick Pelloux : Les sociétés d’intérim ont permis aux directeurs d’hôpitaux de ne pas avoir à chercher pourquoi il manquait des médecins dans certains services. Ils se sont contentés de la solution de facilité : appeler la société d'intérim.

Ce qui est rare est cher. Les salaires réclamés par les intérimaires sont donc de plus en plus importants. Cependant, les médecins qui travaillent dans les hôpitaux sont censés les faire tourner, en avoir la responsabilité managériale : ce sont un peu les cadres de l’hôpital. Mais ils sont progressivement remplacés par les intérimaires, qui sont la règle dans certaines régions. Bien sur, cela coûte beaucoup plus cher que d'employer un médecin. Mais cela pose aussi beaucoup de problèmes, notamment au sujet de l'investissement dans la structure, car un médecin qui vient simplement travailler un week-end ne va pas se préoccuper des problèmes structurels et récurrents de l’hôpital dans lequel il travaille. Il n'aura pas le temps de réfléchir aux dysfonctionnements profonds et ne pourra pas s'y atteler.

Nicole Delépine : Problème d’organisation, problème politique surtout, les deux sont liés. L’exercice médical au sein de l’hôpital public est devenu démoralisant, démotivant, déprimant. Le médecin hospitalier qui ne porte même plus le nom de médecin a le même titre de "praticien" que le pharmacien ou l’ingénieur de l’hôpital, professions respectables et respectées mais le patient a tout de même le droit de savoir s’il a en face de lui un médecin au vieux, très  vieux sens du terme  ou bien un professionnel d’un autre secteur.

Ceci montre déjà symboliquement la dévalorisation de la spécificité du médecin au sein de l’hôpital  depuis ce décret de 1984  qui a supprimé le titre de  "Médecin des Hôpitaux". Il l’a supprimé en même temps que la valorisation de la pratique clinique qui faisait toute la différence entre un médecin et un technicien de la médecine que sont devenus les jeunes docteurs en médecine actuels - ou au moins ce qu’on souhaite qu’ils deviennent. Oubliée la clinique et avec lui l’humain, la chair, la palpation, le contact, la relation humaine, la relation singulière entre médecin et patient qui faisait le bonheur de ce métier et qui a presque disparu, en tous cas au sein des hôpitaux.

Vous nous direz qu’on ne vit pas de symbole mais vous  verrez rapidement que cela s’est accompagné de la perte de respect envers les médecins quelque soit leur grade (y compris les "patrons") par  l’administration et  la hiérarchie médicale, les chefs de pôle soumis aux directeurs étant de fait du côté des bureaucrates plus que de celui des équipes médicales et soignantes .

Ces pénuries découlent-elles d'un manque d'attractivité de l’hôpital public, les médecins se tournent-ils trop vers la pratique privée ou libérale ?

Jean-Yves Nau : Tout est affaire de spécialité. Le monde hospitalier peut être très attractif pour certaines spécialités. Il y a un prestige à travailler dans le monde hospitalier universitaire, dans la recherche, à produire des publications, à avoir un salaire qui n'est pas ridicule en milieu hospitalier. Le privé ne consiste pas forcément à rouler sur l'or. Certaines spécialités particulières tirent avantage d'exercer dans le privé. Les radiologues par exemple ont de bons revenus très tôt et très vite en libéral plus que dans le secteur public, ce qui explique en partie la pénurie dans les hôpitaux.

Pourtant, le libéral n'est pas toujours la panacée. Les généralistes donneraient beaucoup pour travailler dans le monde hospitalier. La médecine n'est pas d'un bloc, elle est faite de confettis par régions, et par spécialités.

Patrick Pelloux : Tout à été fait dans les 15 dernières années pour que les médecins hospitaliers soient marginalisés dans le tissu de la fonction publique. A cela s’ajoutait la volonté de restructurer les hôpitaux. Or, politiquement, il est toujours plus facile de fermer une structure lorsqu'on peut dire "Il n'y a plus de médecins" ! Ce fut le cas dans les maternités et les services de chirurgie.

Les médecins ont été dégoûtés des hôpitaux publics. D'abord parce qu'ils ne sont plus écoutés. La loi "Hopital, patients, santé et territoire" de Roselyne Bachelot a supprimé tout le pouvoir du Conseil médical d'établissement (CME) qui était historiquement le Parlement des médecins.

Les médecins se sont sentis trahis, ignorés, peu écoutés au cours des 10 dernières années. C'est d'autant plus vrai pour les praticiens hospitaliers, qui ne sont rien par rapport au diktat des hospitalo-universitaires qui font la pluie et le beau temps dans les CHU.

De plus, l’hôpital n'a jamais voulu reconnaître le temps de travail des médecins qui travaillent la nuit et le week-end, aux urgences, en anesthésie réanimation, dans certaines spécialités de chirurgie, en gynécologie obstétrique, et dans des services de support technique comme la radiologie. Nous avons demandé à Marisol Touraine, au mois de janvier, une conférence sociale sur le présent et le futur des médecins hospitaliers. Elle n'en veut pas, ce qui est paradoxal pour une socialiste.

Ces services qui font des gardes et qui travaillent beaucoup voient leur temps de travail compté en demi-journées. C'est un flou artistique. Certains métiers se retrouvent à devoir travailler 48h chaque semaine, avec des gardes de nuit. Donc, ils se détournent de l’hôpital public.

Le système hospitalier public est maintenant l'un des systèmes qui paradoxalement ne souhaite pas garder ses cadres les mieux formés et les plus performants. Il préfère embaucher des jeunes, car les salaires sont moindres et que les jeunes sont malléables et acceptent de faire des gardes de nuit. Les médecins plus expérimentés partent dans le privé ou les sociétés d'intérim, où ils gagnent beaucoup mieux leur vie.

Récemment, le docteur Loïc Pen a eu l'audace de prendre le problème en main à l’hôpital de Creil, lorsqu'il a été nommé chef de service. Il y avait une grave pénurie de médecins, Loïc Pen a donc décidé de compter le temps en heures, en décrétant que les médecins ne dépasseraient pas 40 heures par semaine, et les médecins sont revenus, les effectifs ont été tout de suite pleins. Mais l'administration a été furieuse parce qu'il n'a pas respecté la loi, et on lui a retiré la chefferie de service. Les problèmes reviennent.

Les pénuries touchent principalement certaines spécialités, telles que les anesthésistes et les radiologues. Existe-t-il un problème de formation ou d'orientation professionnelle ? Les étudiants sont-ils mal répartis par spécialité ?

Jean-Yves Nau : Ce n'est pas la puissance publique qui dirige véritablement les effectifs médicaux. Ce sont les sociétés savantes : la spécialité elle-même gère ses propres effectifs. On le voit en ophtalmologie, où tout le monde dénonce des listes d'attente très longues. Les professions ont tendance à limiter leurs propres effectifs, en étant plus sélectives. Bien sur, personne n'a vraiment la maîtrise des choses, personne ne détient le tableau de bord, personne ne décide "on va former 500 anesthésistes par an, et on sera les rois du pétrole". Personne n'a les chiffres. Chacun gère comme il peut, en fonction de ses intérêts.

Un cas symptomatique est celui des anesthésistes réanimateurs. Cette spécialité a assez bien su gérer ses effectifs pour servir ses intérêts, et est aujourd'hui dans une situation particulière de pouvoir vis-a-vis des directions hospitalières, au point que les professionnels anesthésistes gèrent leur carrière. Ils vont faire des travaux à façon dans le privé, et par ailleurs gèrent la pénurie dans l'espace public. Ils font donc monter les prix. Ils deviennent rares, donc ils deviennent chers, et ils gèrent avec les directions hospitalières. D'une certaine façon, ils se sont débrouillés pour que les hôpitaux aient besoin d’intérimaires, car il est plus intéressant de travailler dans l'intérim à certains moments de sa vie, et d’être payé en conséquence.

D'un point de vue psychologique, les anesthésistes réanimateurs se sont toujours sentis un peu à l'ombre des chirurgiens. Ils ont géré leurs effectifs dans cette perspective. Ils sont souvent peu reconnus, ils tournent de poste en poste. Ils sont interchangeables. Mais dans le même temps, ils sont totalement indispensables : pas d'anesthésiste, pas d'intervention. Ils ont donc travaillé à la tâche, "à façon", ils se sont adaptés.

Patrick Pelloux : Les professeurs universitaires de médecine sont souvent totalement aigris, tournés vers l'hospitalo-universitaire, et ne comprennent pas les problème de démographie. Ils ont voulu développer une forme d'élitisme, partant du principe que moins il y aura de médecins, meilleurs ils seront, meilleure sera la concurrence entre eux. Mais c'est faux. C'est un problème de santé publique, voire un drame comme dans la cas de l'ophtalmologie en France, qui souffre d'une grave pénurie. Lorsque les opticiens demandent à s'occuper de l'acuité visuelle et à prescrire des lunettes, car ils en sont capables, les ophtalmologistes montent au créneau pour conserver leur pré carré. Pourtant cette solution permettrait de résoudre en un mois le problème de l’ophtalmologie en France. Il y a un élitisme, une rareté organisée, et les médecins en intérim gagnent bien leur vie, certains étant très compétents et d'autres nuls.

Chez les anesthésistes, on constate aussi une pénurie qui signe l’échec total de la régulation du numerus clausus et des carrières médicales. Pourquoi un jeune qui choisit d’être gastro-entérologue à 25 ans devrait-il rester gastro-entérologue toute sa vie ? Pourquoi ne pas évoluer ?

Afin de réguler les effectifs, nous avons proposé que les médecins puissent valider des unités de valeurs, évoluer dans leur domaine, et changer de spécialité en cours de carrière, pour créer de la souplesse, créer un système intelligent. La proposition a été rejetée par les universitaires, un lobby surpuissant.

Nicole Delépine : Il y a eu depuis de nombreuses années des "magouilles" légales sur les quotas de spécialités autorisées par le ministère. Au numerus clausus imposé pour la totalité des médecins s'ajoute un deuxième quota au moment de choisir sa spécialité après nomination à l’internat. Que les quotas choisis arbitrairement par quelques bureaucrates aient abouti à des aberrations n’est pas étonnant.

Pour les radiologues la désaffection de l’hôpital était due à l’attractivité de l’exercice en ville. Les radiologues de ville étaient beaucoup mieux rémunérés qu’à l’hôpital et beaucoup plus libres dans leur quotidien. Surtout ils échappaient relativement à la bureaucratie qui ne les rattrape que maintenant.

Quant aux anesthésistes, la pénurie (comme celle de gynécologues ou des chirurgiens) résulte de la pénibilité particulière de ces spécialités et de la montée des risques juridiques (et des coûts des assurances). La pénibilité particulière de ces spécialités est liée à la nécessité d’une permanence de soins avec des gardes de nuit et de week end ou au minimum des astreintes, bref une qualité de vie qui ne colle plus avec la culture des 35 Heures..

Ce problème d'organisation est-il typiquement français ou se pose-t-il dans d'autres pays d'Europe et du monde ?

Jean-Yves Nau : Il ne faut pas dramatiser. Une chose est d'avoir des problèmes d'effectifs, une autre est d'avoir des malades qui ne sont pas soignés, ce qui est le cas dans certains pays. La France a plusieurs spécificités : la sécurité sociale, et la densité et l'étendue de son offre hospitalière. L'hospitalisation, mais aussi la consultation et les urgences sont moins développées dans la plupart des autres pays. La couverture du territoire est unique, ainsi que la structuration hospitalo-universitaire. Aux États-Unis, une grande partie des hôpitaux sont alimentés par des fondations privées. Nous avons, en complément de la structuration de la Sécurité sociale, une structuration hospitalière extraordinaire, tant au niveau public que privé. L'offre est d'une densité et d'une qualité rares.

Selon Le Parisien, si les remplaçants étaient payés au tarif classique, le montant des économies, serait compris entre 480 et 510 M€. Une somme supérieure aux 435 M€ de déficit des hôpitaux en 2012... Quelles solutions sont envisageables pour endiguer le problème des dérives de l'intérim ?

Patrick Pelloux : Beaucoup de services ont vu arriver des intérimaires qui gagnent 3 à 5 fois ce que gagnent les médecins titulaires. Ces derniers ne voulant plus être pris pour des imbéciles, sont partis aussi. Le système est devenu extrêmement pervers. Nous avions déjà alerté à ce sujet il y a une dizaine d'années, car le système de santé ne peut se construire sur une activité en pointillés. Nous n'avons pas été écoutés, et ces dérives prennent des proportions inquiétantes aujourd'hui.

On observe une corrélation entre les spécialités concernées par la pénurie de titulaires et celles qui sont les plus touchées par la contrainte au temps et le manque de reconnaissance du temps de travail. Le compte épargne-temps (CET) est une usine à gaz qui ne marche pas : il faut compter le temps de travail en heures. Vous comptez le temps de travail en heures et vous avez résolu tout le problème : les médecins reviendront.

Il faut remettre à plat le système, avec la reconnaissance pleine et entière du temps de travail des médecins, et arrêter le travail intérimaire qui ne peut correspondre à l'investissement nécessaire à un service public.

Il serait également souhaitable de permettre aux médecins de changer de spécialité en cours de carrière grâce à la validation d'unités de valeurs, afin de réguler des effectifs et d'envoyer des médecins là où ils sont utiles.

Nicole Delépine : Il ne faut pas vouloir légiférer une fois de plus pour endiguer la dérive des lois précédentes qui ont entraîné le recours à l’intérim. Il faut redonner des conditions de travail humaines aux médecins du public, les libérer des jougs des chefs de pôle , des directeurs qui les nomment et attendent de ces chefs de pôle une obéissance aux critères financiers .

Supprimer les lois perverses qui détournent les docteurs de leurs vocations  (et les infirmiers de la même façon) et les agences créées pour faire appliquer ces lois castratrices.

Jean-Yves Nau : Il faut pouvoir innover, en laissant une certaine autonomie aux établissements hospitaliers, comme on l'a fait avec les universités. La solution ne viendra pas de l’État.

Il faut conserver les avantages du système, comme la sécurité sociale et les cartes vitales, mais donner une souplesse d'expérimentation, de flexibilité aux directions hospitalières. Elles en ont déjà un peu, mais les directeurs ont une peur panique d’être en faute. Ils ont un esprit de service public, et innover pour faire que la machine fonctionne en permanence n'est pas évident pour eux.

Même lorsque les établissement publics sont dans de grandes difficultés budgétaires, l’État est toujours là pour venir à leur secours. Les établissements n'ont jamais déposé le bilan, même pendant la période noire de dérive budgétaire, il y a une dizaine d'années. Le bateau est trop lourd à piloter pour trouver des solutions simples et rapides. Les études sont trop longues à mener.

Enfin, on peut peut-être penser à réduire la demande, ou plutôt un excès de demande, dû à une angoisse chez les patients, qui encombrent souvent les services.

Propos recueillis par Julie Mangematin