Repenser l'hôpital : des pistes pour réconcilier financement, management et qualité

« Rien ne peut arrêter une idée dont l’heure est venue. » disait Victor Hugo. La citation est reprise à l’envi dans les discours de dirigeants qui rêvent d’une mutation sans heurts de leurs organisations, mais savent combien il est difficile de conduire le changement. Le plus souvent, ce sont les crises qui amènent les communautés à revoir leurs modes d’organisation.

L’hôpital n’échappe pas à la règle, mais il est immobile dans un monde en mouvement. En France, la crise oblige la société à repenser son organisation politique, économique et. La filière santé ne fait pas exception. Elle doit s’adapter à son environnement et changer son mode d’organisation287. L’hôpital, qui en est un des acteurs, doit sortir de la réflexion autocentrée et trouver le chemin de l’intégration des dimensions financement, management et qualité, pour répondre aux défis actuels de la santé. L’idée simpliste de la T2A responsable de tous les maux sert de bouc émissaire et livre les administratifs à la vindicte publique en faisant d’eux le coupable idéal. Mais plusieurs points accessibles à des changements simples et rapides, qui ne nécessitent pas le recours à la loi, peuvent apporter des solutions utiles pour renoncer aux fausses évidences et éclairer les décisions.

À l’hôpital, les masses en souffrance sont des réservoirs de ressources et d’innovation qui ne demandent qu’à se remettre en mouvement. Donnons-leur un discours de vérité, réformons enfin cette branche de la machine d’État qui pèse sur les comptes et le moral depuis si longtemps. L’heure est venue de privilégier le long terme. Le climat et l’état d’esprit sont propices. Depuis 10 ans, la T2A, méthode de calcul basée sur le volume d’activité, le temps et le coût, a durablement ancré les acteurs de santé dans le court terme. Mais le temps qui passe contribue à modifier significativement notre réflexion. À cet égard, l’opposition entre le court et le long terme prend tout son sens dans l’analyse des politiques de santé publique. Lorsqu’il s’agit de faire des propositions, le court terme représente une notion dégradée de la performance, un objectif à atteindre de la façon la plus efficace possible avec le coût le plus faible possible. Le délai et le coût permettent de fixer des objectifs immédiatement identifiables et donc considérés comme faisables. Cette faisabilité permet d’écarter tout élément d’incertitude qui amènerait à rediscuter, tant des objectifs que du chemin à emprunter pour y parvenir. Mais la performance, c’est aussi l’efficience enrichie de la capacité à innover et anticiper les changements. Par opposition à la réflexion de court terme, les objectifs de moyen et long terme intègrent une part d’incertitude qui vient s’ajouter et fragiliser les notions de performance et d’efficience. Sur le plan personnel, cette incertitude est probablement l’élément qui nous fait avancer au quotidien, en nous amenant à faire des choix qui reposent sur un pari sur l’avenir. Si le pari sur l’avenir fait partie des outils personnels et individuels pour se dépasser et pour se faire avancer, il s’agit d’une notion qui est souvent écartée du discours sociétal et politique. Peu d’organisations politiques prennent le risque de l’incertitude pour faire reposer la partie opérationnelle de leur programme sur un pari. Bien entendu, la terminologie des campagnes électorales a gardé l’idée du dépassement de soi inscrit dans l’idée même du pari, mais dans les faits, les gains potentiels d’enthousiasme et d’adhésion liés à l’incertitude sont systématiquement écartés. On peut même observer l’effet inverse très régulièrement. Un effet « Cassandre » qui alerte sur le risque dans telle ou telle décision politique.

Dans le discours, le risque est écarté de façon systématique, et les actes finissent donc toujours par s’appuyer sur des étapes de court terme. Dans cette démarche de court terme, liberté et précarité sont les deux faces d’une même pièce. En effet, le concept même de liberté individuelle, qui nous donne le droit de changer d’avis, bride toute initiative porteuse de risques. C’est donc au nom de cette liberté individuelle que l’on se prive de toute projection sur le moyen et le long terme, générant ainsi les conditions de la précarité. Cette dictature du court terme ne peut exister que par l’absence de vision et d’enthousiasme susceptibles de soutenir la prise de risque. Cet élément est difficile à accepter alors que jamais la société n’a été aussi développée et évoluée et que les systèmes complexes ont été largement analysés, notamment dans leur dimension organisationnelle.

Il est nécessaire de mettre fin à l’empilement réglementaire qui organise la résistance au changement. La restructuration des hôpitaux a débuté depuis une dizaine d’années. Comme toutes les réformes, elle s’appuie sur des économies, des investissements, et surtout des modifications d’organisations. Dans certains établissements, elle correspond à un vrai plan de redressement. Il est important qu’elle intègre une dimension médicale, plus humaine et moins comptable. Tous les avis convergent, la seule façon de préserver l’outil, c’est de se donner les moyens de passer au mode projet, pour que le retour sur investissement soit positif, pour tous. Les solutions passent par un recadrage, un changement de modèle pour sortir de la double contrainte, de l’injonction paradoxale. Une épreuve.

La pression des gestionnaires déstabilise. Les hospitaliers vivent un conflit de valeurs. Un conflit qui aboutit à une perte de repères. Les raisons de satisfaction font appel aux valeurs intérêt et utilité. La qualité et la sécurité des soins ont un coût pour les hôpitaux, mais la réduction de la « non-qualité » profite plus au système de santé qu’à l’établissement lui-même.

L’avenir de notre système de santé passe par le redressement de l’hôpital. La force de l’hôpital, c’est les personnels. Lorsque les personnels identifient la qualité des soins comme une valeur plutôt que comme une contrainte, ils réinvestissent leur mission. Il est important de stabiliser le dispositif réglementaire et de ne plus modifier les règles du jeu. Stabiliser le dispositif pour redonner l’envie. Faire la différence entre les indicateurs et les objectifs. La filière santé est dans une spirale infernale ?

Le constat est disponible et largement diffusé depuis quelques années, mais les solutions peinent à être mises en œuvre. Les propositions ne manquent pas, mais la difficulté repose sur le décalage entre l’idée et l’action. La transformation schumpétérienne288 qu’on nous promet met en avant le rôle des innovations dans l’impulsion, la mise en mouvement de l’économie sous l’action de l’entrepreneur. C’est une aubaine.

Extrait du livre de Michel Tsimaratos "Repenser l'hôpital. Rendez-vous manqués et raisons d'espérer", publié aux éditions Michalon.

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