1 Français sur 3 ne comprend pas son contrat de complémentaire santé : les éléments à connaître

Des contrats peu lisibles et trompeurs

Les garanties sont le plus souvent énoncées à partir de pourcentage de tarifs de base de la sécurité sociale que la plupart des gens ne connaissent pas. Cela conduit à une véritable tromperie dans la marchandise. Par exemple, un contrat qui annonce un taux de remboursement de 100% sur des soins d’orthodontie ne vous versera en réalité rien du tout. Sur une base de remboursement de 193,50 euros pour un semestre de soins, le taux de remboursement par la sécurité sociale est de 100%, donc un contrat à 100% ne verse aucun complément. Sur un tarif moyen de 900 euros par semestre en orthodontie, le reste à charge sera de plus de 700 euros pour l’assuré !

La promotion préférée des complémentaires est la garantie sur les lunettes avec des annonces de 150%, 200% ou plus. L'achat d'une paire de lunettes simples revient à environ 200 euros dont l'Assurance maladie rembourse seulement 4,82 euros (65% d'une base de remboursement de 7,42 euros).  Les 150% de la mutuelle vont correspondre à une prise en charge de 6,30 euros sur une dépense de 200 euros, soit 3% de cette dernière. Les 200% vont eux représenter dix euros, soit 5% de la dépense. L'utilisation de pourcentages des bases de remboursement méconnues des Français donne une impression erronée aux assurés sur leur couverture réelle.

Cette situation est d’autant plus scandaleuse que les organismes complémentaires s’approprient le remboursement de la sécurité sociale, comme étant leur propre couverture. On a vu que le 100% de l’orthodontie était 100% supporté par la sécurité sociale. Ce n’est pas le renvoi en bas de page dans un vocabulaire technique qui clarifie la situation.

La solution est simple puisqu’il suffit de rendre obligatoire le libellé des garanties uniquement en euros et non en pourcentage.

Internet n’a pas réduit sensiblement l’opacité des contrats

Le canal internet devrait être une source de transparence du marché en permettant aux assurés de mieux comprendre les garanties et mieux comparer les offres. Dans ce cas aussi, les organismes complémentaires privilégient souvent l'opacité et la confusion. Les comparateurs de contrats foisonnent sur la toile, mais ils sont souvent des hameçons pour attraper des données clients qui sont transmises directement aux opérateurs partenaires ou à d’autres intermédiaires du site pour démarcher les clients. On y trouve aussi des courtiers qui vendent quelques produits pré-sélectionnés de leurs partenaires, mais qui ne donnent pas une vision réaliste du marché. La solution est là aussi simple puisqu’il suffirait d’obliger tous les opérateurs à mettre à disposition sur internet l’ensemble de leurs offres de contrats.

L'union nationale des organismes complémentaires d'Assurance Maladie (UNOCAM) a élaboré en 2010 une "déclaration commune portant engagement de bonnes pratiques sur la lisibilité des garanties de complémentaires santé". L’état des lieux trois ans après cette déclaration d’intention démontre qu'il est nécessaire en la matière de légiférer pour changer les pratiques.

Les 10 règles d'or à connaître sur les complémentaires santé :

REGLE  N°1

Ne pas souscrire une complémentaire santé en pensant vous protéger « au cas où il vous arrive une maladie grave».

Dans ce cas là, vous êtes remboursés à 100% par l’assurance maladie (pour toutes les dépenses liées à votre maladie grave). Nous sommes déjà TOUS couverts par l’assurance maladie qui vous protège des risques potentiellement les plus coûteux et rembourse plus de la moitié de vos soins courants.

REGLE N°2

Evaluez votre profil de risque santé sur les trois dernières années et l’année à venir. Qui (de l’assurance maladie et/ou de votre complémentaire)  vous a remboursé quoi et combien?

Prenez vos relevés (demandez les à votre assureur si besoin) envoyés par votre complémentaire ou l’assurance maladie et calculer votre reste à charge après remboursement par l’assurance maladie. Si ce reste à charge est inférieure à 500 euros par an, vous n’avez probablement pas besoin de souscrire une complémentaire.

REGLE N°3

Comparer sur les 3 dernières années le montant remboursé par votre complémentaire et la prime (le coût) de votre contrat. L’assurance maladie complémentaire a été créée comme une assurance FACULTATIVE car tout le monde n’a pas besoin d’une assurance santé complémentaire.

Si chaque année la perte financière (différence entre le coût et le montant remboursé) sur votre contrat est significative, soit vous avez un mauvais contrat (trop cher et pas adapté en termes de garanties) soit vous n’avez pas besoin  de contrat.

REGLE N°4

En fonction de votre situation à la règleN°3, soit vous conservez votre contrat,soit vous le résiliez, soit vous le renégociez, soit vous changez d’assureur.

Avant de prendre une décision, prenez en compte des soins nouveaux que vous aurez  éventuellement à subir dans les 12 prochains mois (orthodontie pour les enfants, prothèse dentaire, soins orthopédiques…). Faites vous aider de votre professionnel de santé pour cela si besoin.

REGLE N°5

Souscrire une complémentaire santé pour se protéger d’éventuels soins courants coûteux n’est pas utile. Vous pouvez souscrire à tout moment un contrat si votre consommation de soins  change.

Si vous  devez  vous faire opérer avec des compléments d’honoraires ou avoir  des soins dentaires coûteux et vous n’avez pas de contrat en cours, vous pouvez souscrire une assurance l’année des soins. Les soins courants coûteux sont pour la plupart planifiables.

REGLE N°6

Risque d’hospitalisation : si ,en raison de votre âge ou de votre état de santé, vous voulez vous protéger d’un risque d’hospitalisation (complément d’honoraires, chambre particulière, forfait journalier), vous pouvez souscrire un contrat couvrant uniquement le risque hospitalier (voir p75 du livre).

REGLE N°7

Exiger de votre assureur des tableaux de garanties en EUROS et non en pourcentages (de tarifs de remboursements de l’assurance maladie) et d’exclure la part remboursée par l’assurance maladie.

REGLE N°8

Choisir les contrats les plus flexibles : sans délai de carence (ou avec des délais courts), sans réseau de soins, avec une résiliation possible à la date anniversaire et non au 31 décembre de l’année d’après, sans plafonnement des remboursements.

REGLE N°9

Ne pas faire confiance aux comparateurs internet de complémentaires santé. Ces sites internet sont pour la plupart des sites de courtiers (d’agents commerciaux des assureurs) qui représentent quelques assureurs et qui mettent en avant les contrats les plus intéressants pour eux mais pas pour vous.

REGLE N°10

Mettre en concurrence au moins TROIS assureurs différents sur la base d’une simulation de votre dépense de soins annuelle.

Exigez que les trois assureurs vous donnent par écrit le montant en euros remboursé par la complémentaire sur une liste de soins que vous leur donnez. Choisir les trois assureurs en vous renseignant autour de vous et en interrogeant votre assureur habituel (habitation, voiture) si vous en êtes satisfaits.

En savoir plus sur :

Les complémentaires santé sous l'oeil de Frédéric Bizard

Complémentaire sante : le scandale !