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Une question de résistance

Les Britanniques lancent une alerte aux superbactéries qui pourraient tuer davantage que le cancer d’ici à 2050 : y-a-t-il aussi des raisons de s’en inquiéter en France ?

Publié le 12 décembre 2014
À la demande du Premier ministre britannique David Cameron, une commission scientifique s'est récemment penchée sur le risque que représentent les bactéries résistantes, allant même jusqu'à prévoir que ces dernières causeraient plus de morts que les cancers en 2050. Et la tradition de la France en matière de surconsommation d'antibiotiques - depuis les années 1980 - ne nous a pas épargné de cette menace, portant le problème au niveau de priorité de santé publique.
Stéphane Gayet est médecin des hôpitaux au CHU (Hôpitaux universitaires) de Strasbourg, chargé d'enseignement à l'Université de Strasbourg et conférencier. 
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Stéphane Gayet
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Stéphane Gayet est médecin des hôpitaux au CHU (Hôpitaux universitaires) de Strasbourg, chargé d'enseignement à l'Université de Strasbourg et conférencier. 
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À la demande du Premier ministre britannique David Cameron, une commission scientifique s'est récemment penchée sur le risque que représentent les bactéries résistantes, allant même jusqu'à prévoir que ces dernières causeraient plus de morts que les cancers en 2050. Et la tradition de la France en matière de surconsommation d'antibiotiques - depuis les années 1980 - ne nous a pas épargné de cette menace, portant le problème au niveau de priorité de santé publique.

Atlantico : Cette menace des superbactéries, résistante aux antibiothérapies, plane-t-elle de la même manière en France qu'en Grande-Bretagne ?

Stéphane Gayet : Il faut commencer par rappeler que les bactéries sont des êtres vivants microscopiques, constitués d’une seule et unique cellule, la cellule bactérienne, dont le diamètre est environ 30 fois plus petit que celui de nos propres cellules, ce qui permet de comprendre que ces bactéries peuvent pénétrer à l’intérieur de nos cellules et, soit les y agresser, soit y rester latentes. Les bactéries constituent, avec les virus, les deux principaux types d’agents infectieux. Ces exemples d’infections bactériennes sont parlants : infection urinaire (cystite, colibacillose), prostatite, salpingite, infections génitales à gonocoque ou chlamydia, impétigo, érysipèle, panaris, furoncle, anthrax, gangrène gazeuse, angine streptococcique, phlegmon, scarlatine, otite, sinusite, abcès (cutané, dentaire, cérébral), diphtérie, coqueluche, pneumonie à pneumocoque, tuberculose, méningite à méningocoque, septicémie, maladie de Lyme, listériose, arthrite suppurée, ostéite, salmonellose digestive, colite à clostridium, infections nosocomiales (infections postopératoires, liées à un cathéter, etc.).

Pour nous défendre face à une infection bactérienne, nous avons nos défenses immunitaires et les antibiotiques. Les premières suffisent parfois ; mais, si la souche bactérienne qui nous infecte est virulente (c’est-à-dire agressive) ou si nos défenses immunitaires (locales, régionales ou générales) sont faibles (nouveau-né et nourrisson, femme enceinte, vieillard, cancéreux, sidéen, insuffisant hépatique, rénal ou respiratoire, diabétique, sujet atteint d’une maladie chronique, opéré récent), l’infection bactérienne a tendance à ne pas guérir et s’aggraver, même jusqu’au décès. Avant l’ère des antibiotiques, ces personnes mourraient. Dans la première moitié du XXe siècle, la révolution antibiotique a transformé l’évolution de tels malades. Mais se profile un certain désenchantement. Car la résistance bactérienne progresse régulièrement et occasionne des échecs thérapeutiques.

Les comparaisons internationales au sein de l’Union européenne montrent que le Royaume-Uni et la France se situent à des niveaux de résistance bactérienne voisins, tandis que les pays d’Europe du Nord sont à un niveau plus bas, à l’inverse des pays d’Europe du Sud qui ont plus de résistances. Qu’en sera-t-il en 2050 ? Cela va dépendre en particulier de l’éventuelle mise au point de nouveaux antibiotiques. Actuellement, la résistance des bactéries continue à s’accroître d’année en année, alors que la prévention et le traitement des cancers progressent à l’inverse. D’où une projection qui indique un croisement des courbes de mortalité –par infection bactérienne et par cancer- en 2050. Mais cette extrapolation ne prend pas en compte les progrès des pratiques en matière d’utilisation des antibiotiques ni la découverte éventuelle de nouveaux antibactériens -antibiotiques ou autres.

À l'échelle de la recherche mondiale, où en est-on au sujet de la lutte contre les bactéries résistantes aux antibiotiques ? A quels problèmes les scientifiques, médecins, chercheurs sont-ils confrontés ?         

La résistance croissante des bactéries aux antibiotiques constitue un problème très préoccupant de santé publique. Le rapport 2014 de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sur la surveillance mondiale de la résistance aux antimicrobiens révèle que la résistance aux antibiotiques est une réalité partout dans le monde aujourd’hui, qui risque de compromettre notre capacité à traiter des infections y compris courantes, et aussi bien dans la communauté qu’en milieu de type hospitalier. Or, la résistance bactérienne est essentiellement déterminée par la pression de sélection exercée par les consommations d’antibiotiques. C’est pourquoi de nombreux pays développés ont élaboré une politique de lutte contre la résistance des bactéries aux antibiotiques. Le premier plan national français pour préserver l'efficacité des antibiotiques a défini un programme d’actions pluriannuel 2001-2005 avec pour objectif de maîtriser et de rationaliser la prescription des antibiotiques. Une deuxième phase 2007–2010 a eu pour objectif de poursuivre les actions engagées et mettre en œuvre de nouvelles actions.

Ce plan a été piloté par le Comité national de suivi du plan antibiotique. Mais la France est depuis longtemps un pays gros consommateur de médicaments, en particulier d’antibiotiques, et il est difficile de faire changer les habitudes, tant celles des médecins que celles des patients qui suscitent les prescriptions et prennent leurs antibiotiques comme ils l’entendent. Or, un antibiotique mal choisi, donné à dose insuffisante ou de façon inadaptée, ou encore arrêté trop tôt, contribue à sélectionner des bactéries à lui résistantes. L’antibiothérapie est devenue un domaine médical complexe et à dire vrai difficile à bien appréhender par les non-spécialistes. D’où des prescriptions de nature à favoriser les résistances bactériennes, auxquelles s’ajoute une assez fréquente tendance chez le patient à changer la dose et la durée du traitement antibiotique. Mais ce n’est pas tout : il y a aussi tous les antibiotiques qui se trouvent dans nos aliments provenant de la viande de volaille, de porc, de bœuf et de poisson d’élevage. Si, en médecine humaine, le premier plan antibiotique national date donc de 2001, en médecine vétérinaire, il a vu le jour en 2011 : un retard de dix années a donc été pris par rapport à la médecine humaine ; c’est un gros handicap. À côté de ce plan vétérinaire, où en sommes-nous avec les plans en santé humaine ? Le plan actuel s’appelle, son intitulé est explicite, "Plan d’alerte sur les antibiotiques 2011-2016" ; il poursuit les actions précédentes et propose un objectif de baisse des consommations d’antibiotiques de 25 %.

Maintenant, qu’en est-il de la recherche ? Il faut presque 20 ans pour découvrir et mettre au point un nouvel antibiotique, alors qu’il faut quelques mois, voire moins, à une souche bactérienne pour s’adapter à un antibiotique et lui résister. Il est édifiant de constater comment les bactéries, êtres ultra rudimentaires, parviennent à résister à un antibiotique : elles ne manquent pas de ressources. Si l’on ajoute à cela le coût exorbitant de la recherche pharmaceutique, on mesure le problème.

La France en est-elle au même point que la Grande-Bretagne ? En quoi sommes-nous davantage protégés ?

Nous l’avons vu, la France et le Royaume-Uni se situent à des niveaux de résistance bactérienne assez voisins. Les États-Unis d’Amérique sont également confrontés à d’importants phénomènes de résistance bactérienne, et même plus graves qu’en France pour certaines bactéries. Le Japon, également à haut niveau de vie, n’échappe pas au phénomène, mais avec des profils particuliers.

Pour donner quelques précisions, on constate une augmentation générale d’année en année de la résistance des entérobactéries (bactéries entériques : présentes au sein de la flore du colon, telles le colibacille ou Escherichia coli et la klebsielle ou Klebsiella pneumoniae) aux céphalosporines dites de troisième génération (C3G, antibiotiques apparentés à la pénicilline, parmi les plus utilisés en milieu hospitalier : médicaments injectables et coûteux). Ce type de résistance qui croît est lié au fait que ces souches dites multirésistantes (bactéries multirésistantes ou BMR) sécrètent des enzymes qui inactivent certaines céphalosporines : essentiellement des bêta-lactamases (les bêta-lactamines sont le nom de la grande famille d’antibiotiques) à spectre étendu (BLSE, enzymes qui inactivent donc de nombreuses bêta-lactamines dont bien des céphalosporines). Il faut avouer que ce phénomène s’aggrave plus en France que dans d’autres pays européens. Mais, avec d’autres mécanismes de résistance des entérobactéries, l’évolution française est moins défavorable : il s’agit des entérobactéries produisant une carbapénémase ou EPC (les carbapénèmes étant des antibiotiques très haut de gamme, proches des pénicillines et céphalosporines, réservés à l’usage hospitalier : très coûteux et injectables).

On observe en effet que les EPC sont en France nettement moins fréquentes et en fréquence plus stable qu’à Malte, Chypre, qu’en Roumanie, Italie et Grèce. Enfin, la résistance à la méticilline (pénicilline étalon anti-staphylococcique utilisée uniquement en laboratoire et non en thérapeutique) chez Staphylococcus aureus (staphylocoque doré) et la pseudo résistance (simple baisse de la sensibilité) à la pénicilline de base chez Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) diminuent depuis plusieurs années. Mais, s’agissant de la première, la diminution observée en France est moins importante que celle que l’on enregistre d’autres pays européens.

À quelles maladies ces bactéries donnent lieu ? Pourrait-on voir une augmentation du nombre de personnes souffrant de la tuberculose par exemple ?      

Les infections dues à des bactéries multirésistantes aux antibiotiques sont des infections urinaires, des infections liées à un cathéter veineux (perfusion veineuse), des infections postopératoires et surtout des infections survenant en réanimation ou en unités de soins continus : en plus des types énumérés, il y a les infections pulmonaires et les septicémies qui emportent souvent les malades.

Qu’en est-il de la tuberculose : dans le Monde, en 2012, on estimait le nombre de nouveaux cas de tuberculose multirésistante (TMR) à 450.000 ; 6% des nouveaux cas de tuberculose et 20% des cas de tuberculose déjà traités seraient des cas multirésistants, avec des différences importantes de la fréquence de la TMR selon les pays. La tuberculose ultrarésistante (TUR, définie comme une TMR plus une résistance à toutes les fluoroquinolones -antibiotiques courants et oraux- et à tous les antituberculeux injectables de deuxième intention) a été identifiée dans 92 pays du Monde. Cette résistance aux antituberculeux pourrait contribuer à modifier l’épidémiologie de la maladie.

Les pouvoirs publics se sont-ils suffisamment emparés du problème ? 

La France a un système de santé qui a longtemps laissé une très grande liberté de prescription à tous les médecins et a favorisé le consumérisme médicamenteux du fait d’un remboursement très généreux. Lorsque les fluoroquinolones (péfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine) sont apparues au sein de l’arsenal antibiotique dans les années 1980, il s’agissait d’antibiotiques révolutionnaires : très efficaces, bien tolérés et absorbables par voie orale.

Or, ces nouveaux antibiotiques se sont montrés très efficaces pour sélectionner des bactéries résistantes. Car une résistance aux fluoroquinolones s’est bientôt développée, entraînant par divers mécanismes des résistances à d’autres familles antibiotiques. C’est vraiment à cette époque que le phénomène de résistance bactérienne a pris son essor. Il n’a fait ensuite que s’accentuer, du fait notamment d’une certaine banalisation des prescriptions antibiotiques et d’une très longue absence de régulation, par tradition française. Puis les autorités sanitaires se sont mobilisées à la fin des années 1990, mais beaucoup de mal avait déjà été fait, et sans parler de la tout aussi longue absence de régulation chez les éleveurs. Le "bon usage des antibiotiques" est donc bel et bien une priorité de santé publique en France et depuis des années, mais que nous réservent les bactéries pathogènes dans les décennies à venir ?

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