Comment la chasse aux "25% d'actes médicaux redondants ou inutiles " pourrait s'inspirer des assurances santé privées plutôt que d'investir à nouveau dans le Dossier médical personnalisé

Atlantico : Lundi 10 novembre, le Sénat se penchera sur le Projet de loi de la Sécurité sociale, et a déjà annoncé vouloir trouver des solutions pour rationnaliser ses dépenses. Dans le viseur, les "25 et 30% des actes médicaux (qui) sont redondants ou inutiles" via le dossier médical personnalisé. Mis en place il y a 10 ans, ce dernier a déjà couté près de 500 millions d'euros, mais a-t-il concrètement fait ses preuves ?

Claude Le Pen : Non, mais on ne peut pas dire qu’il ait été réellement mis en œuvre. C’est le paradoxe : il a coûté beaucoup d’argent mais il n’existe pas, du moins sous sa forme initiale ! Depuis le début le DMP souffre d’un défaut rédhibitoire. On n’a pas tranché entre les deux options possibles d’en faire soit un outil professionnel couvert par le secret médical et exclusivement destiné à la transmission d’informations techniques entre praticiens, soit un instrument de démocratie sanitaire ouvert aux patients qui en auraient la propriété et donc le droit d’y inscrire ou, plus vraisemblablement, d’en retirer les informations qu’ils souhaitent. Il est légitime que les patients aient accès à l’information qui les concernent. Mais il est légitime également que les professionnels s’échangent des informations confidentielles. Le même instrument peut-il répondre à cette double exigence ? J’en doute.

Par ailleurs, il n’est pas toujours facile de définir ce que sont des actes "inutiles" et encore moins de les comptabiliser. Je me méfie de ces chiffres qu’on se jette à la figure, 35-30% d’actes inutiles, sans avoir bien défini de ce dont on parle. A posteriori on peut toujours dire qu’un examen biologique ou radiologique, par exemple, n’était pas nécessaire, mais dans la situation d’incertitude où se trouve le praticien au moment de sa prescription c’est beaucoup plus délicat. Il n’est pas toujours nécessaire de prescrire une IRM là où une radiographie traditionnelle suffirait. Mais le praticien peut hésiter à ne pas utiliser une technique à sa disposition, ce qui pourrait lui être reproché par la suite. De même les praticiens pourraient éviter de re-prescire des actes diagnostics dont les résultats figurent dans un dossier informatisé, mais il leur faudrait pour cela une confiance dans la fiabilité de l’outil qui n’est pas acquise, du moins pour l’instant.

‪Ce dernier propose de regrouper en un seul document numérique toutes les informations concernant la santé d’un malade, les rendant du coup accessibles à toutes les professions médicales. Si l'idée est bonne sur le fond mais fait office de tonneau des danaïdes dans sa concrétisation, peut-elle encore être améliorée ou faut-il se tourner vers d'autres solutions pour partir à la chasse de 30 milliards d'économies que représentes les actes médicaux redondants ?

Si on veut que les informations du dossier médical soient effectivement utilisées par les praticiens, il faut en effet le "professionnaliser", le "dépassionner" et, en un mot, le "dépolitiser". Et s’inspirer de ce qui marche. Personne n’a jamais protesté contre le carnet médical des enfants et tout le monde l’utilise. C’est pourtant une forme de dossier médical partagé mais, c’est vrai, sa forme papier évite le fantasme du Big Brother numérique. Mais le "Dossier pharmaceutique" informatisé, que les pharmaciens ont organisé tous seuls – à l’initiative de l’Ordre – connait un réel succès. Il permet à chaque pharmacie adhérente –  il y en a de plus en plus – de connaître l’état des délivrances de médicaments faites à un  patient dans les autres officines. Cela évite bien des erreurs et même parfois des fraudes ! Et c’est utile pour le patient à une époque où se pose la question de la dématérialisation des ordonnances.

 A t’on réellement besoin d’un dossier général comportant tous les actes, tous les antécédents, toutes les analyses et toutes les radios de tous les français ? Je n’en suis pas sur et d’ailleurs cela n’existe nulle part. Pourquoi ne pas commencer par des banques de données partielles, à l’image du dossier pharmaceutique, concernant certains actes, par exemple les examens biologiques, ou certaines populations, par exemple les patients souffrant de pathologies chroniques pour lesquelles l’identification du parcours de soins est importante. On obtiendrait plus facilement l’adhésion des patients et la confiance des professionnels qu’avec des dispositifs mégalomaniaques qui, à tort ou à raison, font peur.

‪En ce sens, qu'ont à nous apprendre les assurances privées ou mutuelles complémentaires ? La sécurité sociale peut-elle s'en inspirer ?

En France, c’est presque l’inverse : les assureurs complémentaires privés  – qui comme leur nom l’indique ne jouent qu’un rôle secondaire dans la couverture maladie des Français – ont plutôt fonctionné jusqu’à présent sur le modèle du "payeur aveugle" qui a longtemps été celui de la Sécu !

C’est cette dernière qui a importé des Etats-Unis certaines des techniques de "managed care", développées par les assureurs privés américains dans les années 70, au cours de l’ère Nixon. Il s’agissait d’appliquer à la santé les techniques assurantielles de "gestion de risque" pour diminuer le coût des "sinistres". On a, pour cela, développé des réseaux de professionnels agréés, on a multiplié les analyses approfondies des pratiques médicales individuelles – précisément pour faire la chasse aux actes "inutiles" –, on a intéressé financièrement les médecins à la baisse des dépenses, etc. Certes, à ses débuts, ce mouvement est allé trop loin et a conduit à des abus et à des scandales quand l’intérêt financier des assureurs est entré en collision avec celui des patients. Mais il s’est amendé sous la pression des consommateurs et des pouvoirs publics et certaines de ces techniques ont été acclimatées en Europe et en France, en dehors de tout climat affairiste.

Une question essentielle est celle de la liberté qu’on laisse aux médecins et aux patients. Si on veut gagner en "efficience" et éliminer ces fameux actes "inutiles et redondants" – à supposer qu’on sache bien les définir – il faut réduire les marges de manœuvre des uns et des autres et instituer des contrôles et des incitations. Nous n’aimons pas beaucoup cela en France. Depuis une dizaine d’années, notre système de santé est à la recherche d’un équilibre entre la très grande liberté dont ont bénéficié médecins et patients durant des années mais qui est génératrice de gaspillages et la soumission des uns et des autres au contrôle des organismes payeurs, privés ou publics, qui, au nom des économies, risque de faire passer la finalité économique avant celle du soin. Ce n’est pas facile, mais je crois que nous avons quand même progressé dans ce domaine. 

‪Enfin, la solution la plus redoutée qu'est un déremboursement plus étendu des médicaments est-il à redouter ? Serait-il malgré tout efficace ou porte-t-il en lui l'effet pervers de la hausse des prix des médicaments, et donc d'un plus grand renoncement aux soins de la part des patients ?

Le cas des déremboursements illustre à merveille nos ambiguïtés sur ces questions. Durant des années on a réclamé à corps et à cri le déremboursement des médicaments "inutiles" au motif que les Français étaient les "champions du monde de la consommation pharmaceutique", au bénéfice exclusif des laboratoires pharmaceutiques. Et c’est Martine Aubry, alors ministre des affaires sociales, qui a initié en 1999 une révision générale de la pharmacopée qui abouti à sortir du remboursement, en plusieurs vagues dont la principale s’est située en 2006, plusieurs centaines de médicaments dits à "service médical rendu insuffisant". Mais aujourd’hui, ces déremboursements sont critiqués, notamment à gauche, au motif qu’ils créent une "médecine à deux vitesses" et augmentent le "renoncement aux soins" des plus modestes. Et Marisol Touraine présente l’arrêt des déremboursements comme une victoire sociale. Mais en toute logique, ces "renoncements aux soins" ne devraient n’avoir aucune importance s’agissant de médicaments "inutiles" ! Inversement si l’accès égalitaire à ces médicaments est important, c’est qu’ils ne sont peut-être pas si "inutiles" que ça ! Comme quoi il n’est pas si facile de distinguer ce qui est utile et ce qui ne l’est pas. Comme quoi en matière de politique de santé on n’est jamais à l’abri des contradictions.