Trois morts "seulement" dans les hôpitaux : l’incroyable performance de la médecine française après le 13-Novembre

Atlantico : Quelques jours après les attentats du 13 novembre, pensez-vous qu'il soit possible de faire un bilan sur la manière dont a été gérée la situation au niveau médical ?

Guy André Pelouze :Il est trop tôt aujourd'hui pour connaître en détail tout ce qui s'est passé, notamment en termes de types de blessures. Il faut qu'un véritable bilan analytique ait lieu sur ce point. Il ne devra pas être fait par les autorités, mais par les médecins. On dispose pour ce faire d'une base de données très importante qui peut permettre d'améliorer les soins. Cette base de données est tout d'abord constituée par l'inventaire très précis des décès. Elle va permettre de déterminer pourquoi 99 personnes ne sont pas arrivées à l'hôpital. Les terroristes on le sait ont disposé d'une période de temps très importante avant l'arrivée du Raid. Ce n'est donc pas un problème médical sur ce point. Pour autant il faudra déterminer de quoi sont mortes ces 99 personnes.

L'analyse de tous les cas de blessure va être d'une très grande importance pour tirer des leçons en prenant les choses de manière très pragmatique: type de blessure nombre de balles comment l'imagerie par scanner oriente les soins,  comment les priorités ont été gérées. Ce véritable travail d'analyse rétrospectif est nécessaire. Ensuite il faut insister sur les difficultés de réanimation notamment dans les plaies par balle de l'abdomen. L'idéal serait qu'un point soit fait au premier mois. J'espère que cela sera fait et communiqué.

La France était-elle en mesure d'encaisser sur le plan sanitaire un choc comme celui des attentats du 13 novembre ? Quelles sont les mesures prévues concrètement ? Y a-t-il des élements à améliorer pour être plus efficace ?

Stéphane Gayet : Le terrorisme est un phénomène connu en France depuis des décennies, mais les attentats perpétrés ces dernières années (11 septembre 2001 aux Etats-Unis, 2004 à Madrid, 2005 à Londres) expriment un phénomène d’une nouvelle ampleur et montrent que ce fléau peut toucher tous les pays démocratiques. On se prépare à des actions terroristes sur le sol français, surtout depuis mars 2003, date à laquelle l'Irak a été envahi par une coalition menée par les Etats-Unis.

Mais on s'est davantage focalisé sur les risques NRBC-E, c'est-à-dire liés à l'utilisation d'armes nucléaires, radioactives, biologiques, chimiques et explosives, et nettement moins sur les risques liés à des attaques directes par des guerriers au sol équipés d'armes à feu. Cette hypothèse avait certes été envisagée, mais elle paraissait moins à craindre que les autres. C'est une question d'ampleur et de cinétique : les risques NRBC-E concernent des attaques qui peuvent toucher en peu de temps de grandes zones, un grand nombre d'individus et – pour certains agents, notamment biologiques – peuvent diffuser rapidement.

Toutefois, avec des terroristes, on peut s'attendre à tout. Heureusement, des plans sanitaires ont été élaborés depuis plus de dix ans, afin de pouvoir répondre en principe à toutes les situations de catastrophe. La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique dispose que tout établissement de santé, public comme privé, est dans l’obligation d’élaborer un plan blanc lui "permettant de mobiliser immédiatement les moyens de toute nature pour faire face à une situation d’urgence sanitaire", et que tout département élabore un plan blanc élargi. C'est ainsi que le plan blanc élargi a été activé vendredi 13 novembre à 22 heures 30 dans la région Ile-de-France et il était déjà opérationnel à 23 heures. Ce plan blanc (élargi) a permis d’assurer le fonctionnement des services de soins d'urgence, de chirurgie et de réanimation selon un mode d'exception, par la coordination, la répartition et le renforcement des moyens disponibles, afin de faire face à un considérable et subit afflux de victimes.

Simultanément a été activé un plan rouge : ce plan départemental est destiné à organiser l’intervention d’un dispositif de secours préhospitalier en cas d’événement provoquant un nombre élevé de victimes (en particulier, les services mobiles d'urgence et de réanimation ou SMUR). Ce plan rouge – il s'est agi ici d'un plan rouge alpha - prévoit les procédures de secours d’urgence à engager et détermine les moyens, notamment médicaux, à affecter à cette mission. Depuis la loi de modernisation de la sécurité civile du 9 août 2004, le plan rouge fait partie des dispositions spécifiques, propres à certains risques, prévues par le plan ORSEC (plan d'organisation de la réponse de sécurité civile face à des catastrophes naturelles, industrielles ou sanitaires). Les conditions d’élaboration de ce plan sont définies par les dispositions du décret n°88-622 du 6 mai 1988 relatif aux plans d'urgence.

L'activation simultanée de ces deux plans sanitaires d'urgence a été bien efficace. La mobilisation des professionnels de santé a été prompte et massive. En outre, de nombreux professionnels de soins sont venus spontanément pour apporter leur concours, y compris des retraités. C'est ainsi que les établissements de l'Assistance publique Hôpitaux de Paris (AP-HP) ont pris en charge dans la soirée du 13 novembre 80 personnes en situation d'urgence absolue, dont 42 en état grave qui s'est prolongé et trois qui sont décédées. En tout, sur le week-end, 415 personnes ont été soignées dont 218 sont rapidement sorties.

On peut affirmer rétrospectivement que les dispositifs d'urgence ont bien fonctionné et que le professionnalisme et l'implication des professionnels de santé ont été exemplaires. De toute évidence, ces plans sont opérationnels et les capacités sanitaires sont suffisantes. Mais il y a eu quelques erreurs d'orientation préhospitalière, des blessés polytraumatisés ayant par erreur été amenés dans des établissements de soins sans capacité de soigner de tels blessés. C'est en effet du côté des secours préhospitaliers et de l'aiguillage des blessés qu'il y aurait peut-être des points à améliorer. Un médecin sur l'un des sites du drame rapporte qu'il a vu mourir des personnes faute de disposer du matériel nécessaire pour les sauver. Alors que dans les services d'accueil et d'urgences, malgré une dramatique situation de surcharge en blessés de guerre, le fonctionnement des activités de soins a été édifiant d'efficacité.

Guy André Pelouze :: Au moment où des dizaines de blessés luttent pour leur vie aidés par les équipes soignantes dans plusieurs hôpitaux de l'ile de France, il faut rappeler que le moyen le plus efficace de diminuer le nombre de morts est d'abattre le ou les terroristes le plus vite possible. Toutes nos pensées doivent les accompagner et nos actes concrets les soutenir dans la durée. Le mass shooting est une situation d'urgence complexe à gérer.  C'est pourquoi des dispositifs gradués et très sophistiqués sont déclenchés dans ces situations. Quand nous parlons du système de soins il faut être mesuré et précis. Ce qui est bien établi c'est que la gestion des situations d'urgence est une activité dans laquelle notre pays a une expérience très ancienne et que grâce l'innovation organisationnelle des SAMU/SMUR nous avons un excellent système de prise en charge coordonnée des patients. Dans le cas des attentats du 13 novembre le système de soins était en mesure de prendre en charge optimalement ces patients. C'est ce qui s'est produit et il sera possible de le documenter plus précisément comme nous l'avons évoqué.

Concrètement nous avons en région parisienne des aéroports, des installations industrielles et malheureusement depuis longtemps des attentats terroristes. C'est dire que les organisations impliquées depuis le premier secours, la relève des blessés et au besoin leur traitement sur place sont prévus en fonction des informations qui arrivent à la structure qui régule l'ensemble des moyens disponibles. Pour que ces dispositifs soient pleinement opérationnels des exercices réguliers sont effectués avec un reporting et des simulations de situation telles que celle que nous avons connue. Les améliorations potentielles dans ce type d'organisation peuvent venir principalement de deux sources. D'une part l'analyse des résultats médicaux depuis le transport des blessés jusqu'à leur prise en charge et ce que nous appelons les réunions complications et décès. C'est un travail rétrospectif indispensable pour se rendre compte de ce qui marche et de ce qui ne marche pas ou pas bien. Des améliorations peuvent naître de ces analyses rétrospectives. D'autre part l'innovation thérapeutique continue combinée aux transferts de technologie permet de prendre en charge plus rapidement plus efficacement les blessés graves. Qu'il s'agisse du diagnostic ou des mesures thérapeutiques d'urgence des moyens de plus en plus sophistiqués sont disponibles si nécessaire sur place.

Si nous devions revenir à une situation similaire à celle de la Seconde Guerre mondiale, serions-nous en mesure de le gérer au niveau de la logistique de santé ?

Stéphane Gayet : Dans l'hypothèse d'une guerre de grande ampleur sur le sol français, cela impliquerait le déclenchement d'un plan blanc élargi, étendu à tous les départements attaqués. Alors que le plan blanc élargi activé le 13 novembre a été arrêté au bout de trois jours, celui qui serait activé pour une période de guerre durerait tout le temps nécessaire. On peut affirmer que l'offre de soins française serait bien à même de répondre aux besoins, même s'il devait y avoir un très grand nombre de victimes. Les capacités de mobilisation de professionnels de santé en France sont énormes. Si nécessaire, il existe un dispositif de réserve sanitaire, c'est l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires ou EPRUS. De nombreux professionnels de santé, en activité ou retraités, se sont portés volontaires et sont dûment enregistrés pour être mobilisables dans le cadre de l'EPRUS. Non, on ne manque pas de professionnels de santé ni d'établissements de soins en France.

L'aspect qui est peut-être le plus fragile dans nos capacités à répondre à un afflux massif de blessés de guerre est constitué par les réserves de sang de l'Etablissement français du sang (EFS). Pour soigner les blessés des attentats du 13 novembre, nos réserves en produits sanguins ont été suffisantes. Mais elles doivent être reconstituées et heureusement de très nombreux donneurs sont très rapidement venus offrir leur sang pour reconstituer les stocks. Il faut savoir qu'une fois le sang prélevé chez un donneur, toute une série de tests et de traitements est nécessaire avant qu'il puisse être transfusé à un receveur. Cela prend quand même du temps.

Guy André Pelouze :: La question de la guerre dans le cadre d'un affrontement à nos frontières est bien différente d'un acte terroriste, fut-il de grande ampleur. En effet, d'autres dispositions y compris sur le plan constitutionnel, politique et militaire sont activées. Le mot "guerre" employé par le président de la république ne signifie pas que nous soyons dans une situation comparable à celle de la Seconde Guerre mondiale. Pour autant, compte tenu de la menace intérieure, on peut se poser la question de savoir si dans le cadre de troubles intérieurs majeurs nos structures de soins pourraient faire face. La réponse est difficile. Ce qui est probable, c'est  qu'en phase aiguë lors des premiers   événements nos ressources seraient largement suffisantes, mais dans la durée comme pour tous ces dispositifs il est probable que nous attendrions nos limites. Limites en terme de capacité de soins mais aussi limite et parfois rupture au niveau des équipes soignantes en raison du stress émotionnel intense généré par la gravité des blessures et l'atrocité des situations décrites par les blessés.

Les attentats ont frappé la capitale mais qu'en aurait-il été si des terroristes s'en étaient pris à une grande ville ou une ville moyenne de province ? Y a-t-il des inégalités territoriales dans les mesures d'urgence ? 

Stéphane Gayet : Les terroristes cherchent à mener des actions de grande ampleur. C'est donc naturellement vers les grandes villes qu'ils se tournent. Paris est une capitale emblématique et c'est à Paris que se trouve le plus grand hôpital multisite, à savoir l'Assistance publique Hôpitaux de Paris (AP-HP). Les capacités de prise en charge de blessés des 39 sites hospitaliers de l'AP-HP étaient heureusement très loin d'être dépassées avec ces attentats. Ce gigantesque hôpital accueille tout de même chaque année sept millions de personnes malades. Si un tel attentat devait survenir dans une grande métropole comme Marseille, Lyon, Lille ou encore Bordeaux, Toulouse…, les capacités sanitaires tant préhospitalières qu'hospitalières seraient suffisantes pour faire face à la catastrophe. C'est également vrai pour d'autres grandes villes, capitales de région et dotées d'un Centre hospitalier et universitaire (CHU) ainsi que d'une offre hospitalière privée conséquente.

Si cela devait se produire dans une ville de taille moyenne, le déclenchement d'un plan blanc élargi permettrait là encore de subvenir aux besoins sanitaires par une coopération régionale, voire interrégionale. C'est sur le plan de la réactivité et des délais de prise en charge, ainsi que de l'aiguillage des blessés qu'il pourrait y avoir des faiblesses. Mais cela reste un scénario peu probable. Les terroristes frappent les capitales : New York, Londres, Madrid, Paris… L'attaque d'une grande ville reste possible, celle d'une ville moyenne peu vraisemblable. Ou alors il s'agirait d'un site ou d'un monument très célèbre et en vue. Al-Qaïda avait semble-t-il songé à s'attaquer à la cathédrale Notre-Dame de Strasbourg, puis y avait renoncé. Elle est probablement trop solide.

Guy André Pelouze :  La première différence est celle de l'offre de lits. L'Île-de-France est on le sait surdimensionnée par rapport au reste du territoire. Dans ces situations extrêmes c'est utile. Mais n'oublions pas le secteur privé qui en province pourrait été mis à contribution si nécessaire. Toutefois ceci doit être tempéré par les capacités de communication et de transport très importantes aujourd'hui ce qui permettraient d'accueillir les blessés à distance autour d'une ville qui ne pourrait pas les accueillir tous. Pour ma part je préfère parler de différences entre les régions car le mot inégalités suppose a priori que ces différences sont délétères. Par exemple en zone montagneuse il est certain que les conditions sont plus difficiles mais évidemment le risque d'attentat est beaucoup plus faible! Enfin ntons que les services d'urgence en province s'entraînent aussi à ces situations exceptionnelles et sont aguerris. Si bien qu'il est infondé d'affirmer qu'il y aurait des inégalités sources de perte de chance.

Existe-t-il un "seuil" de blessés et de morts au-delà duquel la France n'est plus en mesure de gérer la situation ?

Stéphane Gayet :  C'est à peine envisageable, tant les capacités sanitaires de la France sont importantes et du reste si souvent enviées. Quand bien même se serait le cas, un protocole de coopération sanitaire transfrontalier se mettrait très vite en place. La solidarité internationale est vraiment forte en cas de catastrophe ; de plus il existe des accords et plans de coopération. Les difficultés ne seraient pas tellement liées à une insuffisance d'offre de soins, mais plutôt d'ordre financier. On pourrait se trouver par ailleurs à court de certains médicaments, de produits sanguins comme on l'a vu, ou encore de certains dispositifs médicaux (matériel médical). Il est impossible de garantir une réponse entièrement satisfaisante face à toutes les catastrophes pouvant arriver. Mais honnêtement, nous avons en France une bonne marge de sécurité.

Guy André Pelouze : Bien évidemment il y a une limite. Mais ce seuil est très difficile à définir tant les situations sont diverses et différentes en terme de nombre et de type de blessés. Ainsi au delà de 1000 blessés graves ou bien au delà du nombre de lits de réanimation disponibles il est certain que nous ne pourrions pas assurer une prise en charge optimale à tous les blessés.