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Ségur de la santé : voilà pourquoi l’argent seul ne réglera pas les problèmes des hôpitaux français
©MICHEL EULER / POOL / AFP

Réforme

Ségur de la santé : voilà pourquoi l’argent seul ne réglera pas les problèmes des hôpitaux français

Edouard Philippe a lancé, ce lundi 25 mai, le Ségur de la santé. Cette concertation sur l'avenir du système de soins va se poursuivre jusqu'en juillet et doit permettre de repenser le système de santé. La question du financement de l'hôpital public est-elle dissociable de celle de l'organisation du système de santé ?

Nicole  Delépine

Nicole Delépine

Nicole Delépine ancienne responsable de l'unité de cancérologie pédiatrique de l'hôpital universitaire Raymond Poincaré à Garches( APHP ). Fille de l'un des fondateurs de la Sécurité Sociale, elle a récemment publié La face cachée des médicaments, Le cancer, un fléau qui rapporte et Neuf petits lits sur le trottoir, qui relate la fermeture musclée du dernier service indépendant de cancérologie pédiatrique. Retraitée, elle poursuit son combat pour la liberté de soigner et d’être soigné, le respect du serment d’Hippocrate et du code de Nuremberg en défendant le caractère absolu du consentement éclairé du patient.

Elle publiera le 4 mai 2016  un ouvrage coécrit avec le DR Gérard Delépine chirurgien oncologue et statisticien « Cancer, les bonnes questions à poser à mon médecin » chez Michalon Ed. Egalement publié en 2016, "Soigner ou guérir" paru chez Fauves Editions.

 

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Pierre  Bentata

Pierre Bentata

Pierre Bentata, Fondateur de Rinzen, cabinet de conseil en économie, il enseigne également à l'ESC Troyes et intervient régulièrement dans la presse économique.

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Atlantico.fr : Quel point de vue portez-vous sur les ambitions du gouvernement pour ce Ségur de la santé visant à améliorer les conditions de travail des soignants et les soins ?

Nicole Delépine : Ces annonces n’engagent en rien le gouvernement. Cette prise de parole donne le sentiment aux soignants d’une concertation qui ne mènera qu’à ce le gouvernement avaient déjà décidé de faire initialement. Derrière les promesses, il n’y a pas de chiffres… ce qui ne laisse rien présager de bon pour l’avenir.

Quant à « la reconnaissance du travail des soignants » … C’est le point d’orgue d’une communication qui n’a cessé d’infantiliser les Français depuis le début de cette crise. Les soignants sont des adultes, qui ont des besoins concrets. Ils n’ont besoin ni de bons points, ni de médailles… 

Pierre Bentata : Je crois qu'il faut arrêter avec ces Grenelles et ces Segur. Ce sont souvent de grandes annonces qui n'accouchent de rien. Au lieu de communiquer à grand renfort d'éléments de langage et de grands noms, il vaudrait mieux prendre le temps d'évaluer notre système, de s'interroger sur l'efficacité de chaque strate administrative et de pister les gaspillages, en temps et en argent, qui en découlent. Cela peut prendre du temps, et cela devrait d'ailleurs en prendre, car maintenant que l'épidémie est passée, il s'agit de se préparer à prochaine, plutôt que de réagir dans l'urgence pour simplement ajouter de nouvelles règles à celles qui existent déjà.

En d'autres termes, il vaudrait mieux que nos dirigeants fassent preuve d'humilité et acceptent que le meilleur système de soin nous est inconnu, que chaque hôpital a ses spécificités et que nous savons très peu des attentes des patients. Quel rapport qualité-prix sont-ils prêts à accepter, quel accompagnement? Et même, qu'est-ce qu'un soin pour un patient. Or, pour répondre à ces questions, il est nécessaire de remettre le patient au cœur de la réflexion et de se concentrer sur sa relation avec les professionnels de la santé. Bref, nous gagnerions à écouter davantage ceux qui vivent dans les hôpitaux plutôt que vivre dans l'illusion que certains dirigeants savent mieux qu'eux ce qu'ils désirent. 

Avec le lancement du Ségur de la santé, le gouvernement va tenter mettre sur pied un plan viable de financement de l'hôpital public français. Pour autant, la question du financement est-elle dissociable de celle de l'organisation du système de santé français ?

Nicole Delépine : La problématique du fonctionnement du système de santé est absolument centrale dans ce dossier. Or, elle n’a jamais été abordée par le gouvernement. Le personnel soignant n’a pas besoin d’être coaché, il a besoin de confiance et de liberté d’action, de liberté de soigner. 35% du budget total de l’hôpital public est administratif. Dans les hôpitaux européens comparables, la part administrative dépasse à peine les 20%. Le problème est là. La question du financement n’en est qu’une partie. 

Pierre Bentata : Malheureusement, dans la logique française, financement et organisation ne vont pas ensemble, alors qu'ils devraient être pensés conjointement. L'efficacité du système de santé, et particulièrement de l'hôpital dépend évidemment du budget mais aussi et surtout de la façon dont il est dépensé. Or, en France, nous avons pris l'habitude de considérer que le budget détermine l'efficacité de l'organisation, ce qui n'est évidemment pas le cas, comme nous le rappelle l'épidémie que nous avons traversé. 

Alors que les dépenses de santé sont parmi les plus élevées, avec 11% du PIB, les hôpitaux ont été soumis à rude épreuve et l'on a réalisé que le personnel soignant était en détresse. Le constat est d'autant plus triste que nous allouons la même part du PIB à la santé qu'en Allemagne, et beaucoup plus qu'en Corée du Sud par exemple. 

Ce qui pèche, comme souvent en France, tient au manque de flexibilité de nos organisations; manque qui s'explique lui-même par une centralisation des décisions et une administration beaucoup trop lourde. A titre d'exemple, le personnel administratif représente 35% du personnel hospitalier, contre 24% en Allemagne. Certains pourront certes objecter que la méthode d'estimation du poids de l'administration diffère d'un pays à l'autre, mais il est indéniable que cela représente nécessairement un frein à l'agilité et à la capacité d'adaptation des hôpitaux en temps de crise.

D'ailleurs, cela joue fondamentalement contre le personnel hospitalier. En effet, parce que l'organisation est lourde et coûteuse, les moyens disponibles pour rémunérer le personnel soignant diminue, ce qui explique que nous infirmiers et aides soignants soient parmi les moins bien payés des pays développés.

A cette lourdeur interne s'ajoute le poids de l'administration externe qui s'exprime par la centralisation des objectifs de santé et l'organisation des hôpitaux à l'échelon national et régional. Ainsi, les hôpitaux ne peuvent agir aisément pour s'adapter aux spécificités de leurs patients et répondre au mieux à leurs besoins. 

Hier, François Hollande a reconnu sa part de responsabilité dans la profonde détérioration du système de santé français. Quelles mesures prises par les gouvernements successifs ont conduit à un tel délabrement de notre système de santé ?

Nicole Delépine : L’argent est devenu une obsession pour l’hôpital au moment de la prise de décision des ordonnances d’Alain Juppé en 1996. Ces sont les débuts de la main mise de l’administration française sur l’hôpital public, avec la création des Agences Régionales d’Hospitalisation, qui ont pris sous leur coupe l’ensemble des structures hospitalières publiques du pays. Elles s’appuyaient sur les SROS ( Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire ) qui ont commencé à démanteler méthodiquement le maillage hospitalier du territoire. Parallèlement, les mesures qui ont finalement enlevé aux médecins toute leur liberté de soigner ont été mises en place. 

Dans le début des années 2000 arrive le plan Cancer. Progressivement, on a imposé au personnel soignant des réunions pluridisciplinaires au cours desquelles nous devions choisir les traitements imposés l’Institut National du Cancer créé en même temps que ce fameux plan. Au début ce sont essentiellement des recommandations qui s’imposent petit à petit.

Puis la loi Bachelot en 2008 va venir aggraver les choses. Les Agences Régionales d’Hospitalisation, qui concernaient les structures publiques, sont devenues des Agences Régionales de Santé, qui couvrent désormais l’ensemble de la santé en France. Les hôpitaux privés, les médecins libéraux, passent sous la même tutelle que le personnel des hôpitaux publics. À partir de là, il n’y a plus eu de liberté de soigner en France. 

Ce qui arrive aujourd’hui avec la chloroquine est extrêmement révélateur du rapport de force qui s'exerce entre personnel soignant ( privé comme public ) et un gouvernement au sein duquel un ministre se permet de dire « vous n’avez pas le droit de prescrire tel médicament ». Les médecins sont obligés d’obéir, sous peine de voir leur service fermer faute d’accréditation délivrée uniquement par l’ARS …

Le but de la manoeuvre est simple: imposer aux médecins les « nouveaux médicaments ». Avec des conséquences parfois très graves: désormais certains patients laissent volontairement leur état se dégrader afin d’avoir accès à des médicaments nouveaux, et dont l’efficacité reste encore à prouver. Mais en achetant un médicament extraordinairement cher, le patient croit être traité avec un produit fiable. C’est absolument tragique. 

Pierre Bentata : Il y a en a plusieurs, mais les plus importantes sont, selon moi, l'introduction du PLFSS en 1996, qui administre au niveau national les objectifs et les stratégies des hôpitaux, la création des ARS, rendue possible par la loi du 13 août 2004 et l'introduction de la T2A en 2007. A travers ces trois réformes, les hôpitaux sont devenues des institutions gérées d'en haut, sans capacité d'innovation et sans réelle indépendance. 

Prenons deux exemples: avec le plan blanc, les ARS ont eu le pouvoir de réquisitionner les masques disponibles pour les donner aux hôpitaux publics de leur choix, tout comme elles ont pris en charge les stratégies d'allocation des patients malades dans les différents hôpitaux. Or, n'ayant qu'une connaissance imparfaite des besoins de chaque population locale et des évolutions des différentes pathologies qui les touchent, elles ont créés des déficiences profondes. Certaines cliniques se sont retrouvées en surcapacité, ayant des lits de réanimation non utilisés! De même, des cliniques et hôpitaux se sont vus refuser les masques qu'ils avaient commandés au motif qu'il fallait les redistribuer ailleurs. Voilà le danger de la planification.

Autre exemple, structurel, celui de la T2A. Aujourd'hui 77% du budget des hôpitaux est fixé par l'Assurance Maladie en fonction du nombre d'actes qu'ils ont tarifé. Mécaniquement, les personnels de santé ont intérêt à multiplier les actes plutôt qu'à soigner véritablement, en prenant leur temps et en choisissant le meilleur traitement, sans quoi, ils pourraient perdre leur budget l'année suivante. Voilà le meilleur moyen de favoriser le statu quo, de détruire toute incitation à innover et à se montrer créatif, et surtout à sous-investir dans les procédés innovants. Il n'est donc pas surprenant que les hôpitaux soient devenus des mastodontes, peu agiles et suradministrés plutôt que des institutions dynamiques. A cet égard, alors que nous ne cessons d'augmenter les dépenses de santé, le niveau d'investissement des hôpitaux n'a cessé de diminuer au cours depuis 2005 et aujourd'hui, la France est classée au 21ème rang mondial en termes d'investissements dans des produits de santé innovants. 

Ce qu'il aurait fallu faire est rigoureusement le contraire: redonner de l'indépendance aux hôpitaux, accepter une spécialisation par pathologie au lieu de vouloir que tous les hôpitaux soient à même de tout guérir, et même réduire le nombre d'hôpitaux pour en avoir moins mais de meilleures qualité. Rappelons que nous avons 2650 établissements de santé en France, alors qu'ils ne sont que 2000 en Allemagne. A ce sujet, le dernier plan efficace fut sans doute le Plan Cancer, mené par Jacques Chirac et David Khayat qui s'est traduit par une fermeture d'un grand nombre de centre d'oncologie mais aussi une amélioration des soins et une baisse de la mortalité liée au cancer. Ce résultat s'explique simplement par le fait que des oncologues qui voient davantage de cas gagnent en expérience et en efficacité, ce qui leur donnent ensuite la légitimité de dépenser davantage pour mener des protocoles coûteux mais potentiellement meilleurs. 

Aujourd'hui, le ministre de la Santé reçoit les partenaires sociaux au cours d'une réunion de concertation pour déterminer les besoins du personnel soignant pour l'hôpital ? Que faut-il attendre de cette réunion ? 

Nicole Delépine : À partir du moment où la logique politique est de multiplier le personnel administratif tout en ne souhaitant pas dépasser les 11% de PIB, la variable d’ajustement devient nécessairement le personnel soignant. Les plans d’économie visant à fermer qui étaient en place avant la pandémie sont toujours là. Le cas du directeur de l’ARS du Grand Est est extrêmement symbolique. Le gouvernement ne lui a pas tapé sur les doigts pour ce qu’il avait dit, mais pour le moment où il avait choisi de le dire. À la place des soignants, je n’attendrai pas grand chose de cette réunion. C’est un exercice de communication. À partir du moment où aucune décision n’est prise pour supprimer des couches de ce mille feuilles administratif, de rendre au personnel la liberté de soigner, rien ne changera fondamentalement.  

Pierre Bentata : Il faut d'abord écouter attentivement les personnels de santé, et notamment ce qui sont au cœur du système, c'est-à-dire les aides soignants et les infirmiers. Car ce sont eux qui comprennent le mieux les déficiences du système actuel. Ensuite, il faut espérer que le réflexe centralisateur ne prendra pas le pas sur la réalité de notre situation. Mais pour ce faire, il va falloir que d'un côté, les demandes ne soient pas que financières, car augmenter le budget ne servirait à rien en l'état, et que de l'autre, la volonté de véritablement réformer se fasse sentir.

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