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©PHILIPPE LOPEZ / AFP

Barrière contre le virus

Port du masque : les preuves scientifiques de sa nécessité face au Coronavirus

Le port du masque diminue-t-il la transmission du SARS-CoV-2, le virus de la Covid-19 ? La réponse est un faisceau d’expériences, de modèles et de données qui tendent à prouver un effet significatif. En même temps, le coût est faible et les effets secondaires ou les externalités négatives très faibles.

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze est chirurgien à Perpignan.

Passionné par les avancées extraordinaires de sa spécialité depuis un demi siècle, il est resté très attentif aux conditions d'exercice et à l'évolution du système qui conditionnent la qualité des soins.

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La Covid-19 est une maladie infectieuse virale nouvelle provoquée par le SARS-CoV-2, revenons sur son histoire

Cette virose est devenue une pandémie à partir de la ville de Wuhan dans la province du Hubei en Chine.

Après la phase sporadique et son pic de malades et de décès, la phase endémique se prolonge avec des résurgences en fonction de la non observance des comportements diminuant la transmission (rassemblements, transports sans masque et/ou filtration de l’air dans le véhicule, fréquentation des espaces clos sans masque et/ou éloignement interpersonnel). La mortalité persiste à un niveau faible mais insoutenable (116 décès du premier au 16 Juillet 2020) car la transmission est suffisante pour atteindre des immuno-fragiles qui ne sont toujours pas protégés par des dispositifs systématiques et contrôlés. Nous n’avons pas de traitement pour tous les malades même si les résultats de la réanimation s’améliorent notamment pour certaines formes cliniques, remdesivir pour les malades nécessitant de l’oxygène, dexaméthasone pour les malades en orage cytokinique ce qui conduit à une légère baisse de la mortalité. Le virus n’est pas moins mortel, mais simplement nous nous améliorons. Autre considération qui nous ramène au sujet, les gens reçoivent des charges virales plus faibles justement grâce aux mesures de protection personnelle et de quarantaine des porteurs dont le masque. Et cela compte pour éviter d'avoir besoin de la réanimation.  On imagine rétrospectivement les morts évitables sans les pénuries, le laxisme et l’irresponsabilité. On comprend encore mieux ce qui s’est passé en Allemagne ou dans les pays d’Asie.

Dans l’économie c’est la débandade.

Les commerces, centres commerciaux,  ne sont pas aux normes prescrites. Souvent ce sont les petits commerces qui ont mieux organisé la circulation et la prévention dans leur locaux. Les files d’attente sont l’autre cible dans les commerces. Le dispositif de scotch collé au sol est une mascarade, essentiellement parce que le gouvernement français comme d’autres n’a pas compris ou ne veut pas comprendre que pour être distant d’1,6 mètre, il faut viser deux mètres compte tenu des mouvements des individus. Après moultes tergiversations voilà que le masque est obligatoire dans les espaces clos. C’est un pas dans la bonne direction. Reste à le faire appliquer alors que nous n’arrivons pas à protéger nos pompiers. L’autre espace clos de transmission est l’entreprise publique ou privée. On sait que le chef d’entreprise sera le chef d’orchestre dans les entreprises ne recevant pas du public et c’est une deuxième nouvelle qui va dans le bon sens. En revanche la médecine du travail n’est à ma connaissance pas impliquée formellement pour assurer son rôle sans que l’état complètement débordé soit obligé de s’en charger. Or les moyens de la médecine du travail sont considérables. Toujours cette subsidiarité qui nous fait défaut car l’ADN de l’état français est centralisateur, volontiers tatillon, arrogant, peu enclin à déléguer et au final défaillant sur l’essentiel: le régalien. Bref nos économies plus de six mois après le début de la pandémie ne sont pas encore Covid-19 compatibles. Le coût de ce retard est énorme et nous regretterons ce trop long confinement indifférencié prolongé de 55 jours et l’impréparation des acteurs économiques à la sortie du confinement. Cette impréparation qui a succédé à celle de l’état, de ses administrations et du système de soins. Sans parler du système de santé qui est depuis le début un grand absent,  même si la société civile pallie partiellement son absence.

C’est pourquoi aujourd’hui ce qui était probable arrive et même plus, puisque nos frontières sont toujours poreuses pour les porteurs du virus

Il n'y a aucune surprise majeure: des résurgences endémiques complétées apparemment de cas importés alors que théoriquement les contrôles aux frontières sont prescrits… Les personnes qui arrivent en France doivent être testés et mis en isolement. Cela ne peut être du domaine de la recommandation alors que les Français seront verbalisés s’ils ne respectent pas les mesures de protection personnelle, cette situation n’est pas conforme aux efforts que l’état leur demande. Et ce alors qu’on apprend que 600 israéliens de retour dans leur pays sont en quarantaine dans des hôtels. A-t-on déjà oublié l’épisode des flyers de recommandations “light” qui étaient distribués à Roissy aux passagers des avions venant de Chine en Janvier et Février 2020? Il ne peut s’agir d’un hasard c’est tout simplement des loupés, du laxisme pour le moins. Autre exemple, pour se rendre à la Réunion depuis Madagascar, il faut maintenant - quelle que soit la nationalité de l'arrivant - faire un test rt-PCR moins de 3 jours avant puis se placer à l'isolement strict pendant 7 jours et refaire un test. Modalités publiées par la Préfecture le 17 juillet 2020. Au contraire si le vol est Madagascar-Paris, rien n'est exigé. Des témoignages convergents indiquent que les passagers d’autres vols en provenance de l'étranger ne subissent aucun contrôle à l'atterrissage à Paris. Comment expliquer aux Français que des individus entrent dans notre pays sans test, sans quarantaine? Alors que dans le même temps les Français sont privés de voyages à l’étranger? Et bien personne ne l’explique ni ne le justifie, si bien que la confiance s'effondre. Pas un député pour tancer le gouvernement, ils sont occupés à autre chose. L’état manque de sérieux, d’application et se préoccupe de beaucoup trop de choses même si des avancées sont certaines. “Foutez la paix aux Français” mais assurez scrupuleusement leur sécurité. Il y faudra un quinquennat entier.

Ces résurgences nécessitent comme au premier jour de l’épidémie des tests extensifs, un tracing complet et des isolements (quarantaine).

Comme ces actions sont parfois difficiles à mettre en oeuvre, que la loi ne prévoit aucune contrainte, que l’application StopCovid est boycottée, que les brigades sont encore dans les projets, la transmission virale n’est que très partiellement impactée. De surcroît depuis le déconfinement il s’est écoulé trop de temps sans que les mesures de protection personnelle soient effectives. Le laxisme s’est installé, c’est bien un échec. Qui celui là n’est pas à mettre sur le compte de la pénurie mais de l’indécision, du laxisme, du mauvais exemple venant aussi d’en haut (municipales de la deuxième transmission démocratique, “fête” de la musique et du partage viral, rassemblements sauvages tolérés qui multiplient les vecteurs asymptomatiques puisqu’ils sont majoritairement jeunes, etc). Alors que bien sûr avec les masques, les lunettes, l'éloignement interpersonnel de 2 m, ces résurgences seraient soit avortées soit moins graves. Pour les esprits chagrins, assez peu nombreux vu la tragique réalité mais hyperactifs et même au delà sur les réseaux sociaux, la revue Nature vient de publier un article d’une équipe française qui tend à démontrer l'efficacité des mesures de protection personnelle et principalement des masques et de l’éloignement interpersonnel. Une bonne lecture préliminaire avant de reposter comme le chien de Pavlov des informations fausses sur la taille des trous dans la raquette des masques.

Figure N°1: Incidence cumulative prédite par le modèle sur le nombre de cas (a), la mortalité cumulative (b) et le nombre de lits en USI ou réanimation nécessaires (c) associés à l’éloignement interpersonnel et au port de masque pour la population générale après le confinement. Les lignes pointillées représentent la plage d'incertitude (du premier au dernier quartile) résultant de l'incertitude des valeurs des paramètres.

Après le virus, la maladie, les tests, le traçage par une application, les décès voilà que les masques déclenchent une vaguelette de déni

Le consommateur de médias est déboussolé

Il peut en effet l’être non pas devant le virus qui tue des Français, des soignants et des immuno-fragiles et laisse des séquelles, mais devant la cacophonie audiovisuelle d’acteurs en mal d’écoute, d’argent ou ayant des desseins politiques. Le gouvernement y est allé aussi de sa voix dissonante en loupant son oral devant les Français à propos des masques. Les assertions se sont succédées: masques inutiles, Français incapables de les porter, aucune explication simple sur le fonctionnement et encore moins sur la circulation des particules virales dans des gouttelettes de taille variable les unes tombant par gravité jusqu’à 1,6 mètre et les autres flottant assez longtemps dans les espaces clos sans filtration d’air. Cette porte ouverte sur le relativisme scientifique a servi directement les tenants du complot, du nouvel ordre mondial leitmotiv des souverainistes derrière un écran, les oracles à deux sous qui avaient prévu (sans dire à combien de %) la disparition du virus avec la chaleur, et tous ceux qui sont contre tout depuis le début au point de “croire” encore aujourd’hui à la “petit grip” chère à certains prédicateurs de You Tube.

Mais la majorité des Français a compris la gravité

Ils ont intégré la mortalité, l’absence de traitement et donc la persistance du risque. Ils pensent à leurs proches. Ils portent un masque dans les espaces clos, se lavent les mains et respectent un éloignement interpersonnel. Le décret du gouvernement Castex ne va pas les déranger au contraire. Par contre cette minorité qui se croit rebelle alors qu’elle est simplement manipulée ou aveugle va redoubler d’efforts pour saper l’observance collective. Elle va encore et encore manipuler les nombres de décès alors que la Corée du Sud a enregistré 2 morts du premier au 16 Juillet et la France 116, alors qu’en dehors de l’Allemagne, les pays européens, les USA, le Brésil peinent à maîtriser l’épidémie, alors que nous ne savons pas ce qui se passe dans les pays qui ne mesurent pas ou qui cachent leurs morts, alors que nous sommes loin d’un vaccin même si les choses se précisent. Elle va instrumentaliser les dimensions en nanomètres des gouttelettes et des particules virales pour faire croire que la balle de tennis passe à travers la raquette. Elle va répéter que le virus a disparu que tout est fini et que les gnomes du gouvernement mondial agissent en sous main, elle va présenter des vidéos alors que les scientifiques font un effort énorme depuis le début pour effectuer des expériences, découvrir les caractéristiques du virus et baser leurs recommandations sur des faits et publier des articles dans un temps record. Bref après avoir opportunément critiqué le gouvernement à cause de la pénurie de masques qui a coûté des vies humaines, cette minorité très hétéroclite ne veut pas des mesures de protection personnelle. Un comble.

Le masque, un des moyens éprouvés de réduire la transmission

“Nos résultats indiquent que la transmission des aérosols et des fomites du SRAS-CoV-2 est plausible, car le virus peut rester viable et infectieux dans les aérosols pendant des heures et sur des surfaces jusqu'à plusieurs jours (selon l'inoculum répandu). Ces résultats font écho à ceux du SRAS-CoV-1, dans lesquels ces formes de transmission étaient associées à la propagation nosocomiale et aux événements de super-propagation, et elles fournissent des informations pour les efforts d'atténuation de la pandémie.

Ainsi se laver les mains ne suffit pas.

Afin d'identifier si le port de masque par la population est une politique appropriée, il est utile de considérer les questions suivantes:

-Les patients asymptomatiques ou présymptomatiques présentent-ils un risque d'infecter les autres?

-Un masque facial diminuerait-il le nombre de personnes infectées par une personne infectée porteuse d’un masque ?

-Existe-t-il d'autres couvertures faciales qui ne perturberont pas la chaîne d'approvisionnement médicale, par exemple les masques en tissu fait maison?

-Le port d'un masque a-t-il un impact sur la probabilité du porteur de s’infecter lui-même?

-L'utilisation du masque réduit-elle l’observance aux autres protections personnelles recommandées, telles que l'éloignement interpersonnel et la quarantaine?

Une proportion substantielle de personnes infectées présentent peu ou pas de symptômes. En conséquence, impossible de ne cibler les mesures que sur les cas cliniques, ou sur la seule distance physique dans les situations où celle-ci est très difficile à respecter. Même si la protection est imparfaite, le port général de masques réduit la transmission. Quand des masques chirurgicaux ne sont pas disponibles, des preuves expérimentales montrent que même les masques en tissu ont une capacité de filtration en cas d'infections respiratoires. L'introduction de mesures préventives n'entraîne pas d'augmentation de comportements à risque au niveau d'une population. Ainsi, il n'y a pas de preuves que le port de masques diminuerait le respect de la distance physique. Les données scientifiques suggèrent que ce serait plutôt le contraire, même si des comportements à risque pourraient être induits chez certains individus. Rendre le port du masque obligatoire dans les espaces clos est rationnel dans la mesure où l’observance est faible. Ce qui est le cas (Figure N°2).

Figure N°2 : Le port du masque en Europe, données du 28 juin 2020

En effet il s’agit d’une mesure de précaution ne portant pas atteinte à la liberté de circuler, de travailler, de pratiquer un sport (contrairement au confinement) et dont l’efficacité est renforcée par la généralisation (si l’obligation est respectée) car la transmission ne se fait pas comme on l’imagine. Ce fut le cas dans les EHPA et dans les hopitaux où les personnes fragiles ont été infectées par les visiteurs ou le personnel et non l’inverse.

Les arguments avancés par les anti masques sont faux.

Les masques ne sont pas des filtres magiques. Comme les médicaments ne sont pas des potions magiques. Comme les tests ne sont pas fiables à 100%... Mais vaut il mieux avancer dans le noir sans lumière les yeux bandés ou bien avoir une lumière qui éclaire le chemin quelle que soit son intensité? Une lumière à 75 ou 99 % de celle du soleil est suffisante pour prendre de bonnes décisions, protéger des personnes et sauver des vies. C’est pourquoi tous les masques sont utiles. C’est pourquoi l’innovation est en marche pour les améliorer. Pourtant les fausses informations pullulent et sèment le doute. Voyons les principales.

Figure N°3 : Le port du masque protège des porteurs du virus qu’ils soient symptomatiques ou asymptomatiques. Sans surprise la protection maximale quel que soit le type de masque est celle où tous les humains proches et/ou dans un espace clos le portent. Ne pas oublier que les particules virales sont transportées par des gouttelettes au moins dix fois plus grosses.

Le masque ne diminue pas l'apport en oxygène et n'empêche pas le gaz carbonique de quitter les poumons

Le meilleur moyen de créer le chaos c'est de faire peur. Ne plus pouvoir respirer est une angoisse bien connue. Les anti-masques en bon professionnels des fausses nouvelles propagent l'idée que finalement le masque étoufferait. Il n'y a aucune preuve scientifique de cela et cliniquement il n'y a aucune observation clinique qui démontre que le masque même chez l'insuffisant respiratoire augmente le risque d'une décompensation respiratoire. Au contraire les insuffisants respiratoires doivent porter un masque car le risque d’une infection Covid-19 ou d’une autre virose est beaucoup plus grave compte tenu de leurs antécédents.

Le masque n'augmente pas l'inhalation de toxine

Une seule réponse, les chirurgiens et les infirmières de salle d'opération non pas de pathologie connue après des décennies de port du masque plusieurs heures par jour. C'est un très gros mensonge dans lequel le mot toxine joue le rôle d'épouvantail.

Le masque n’affaiblit pas le système immunitaire

C'est exactement le contraire ce qui affaiblit le système immunitaire c'est la charge virale soit le nombre de particules virales inhalées par unité de temps. Si lors de la rencontre du porteur viral vous respirez un nombre N de virus ou bien un nombre 100 fois plus grand (100 N) votre système immunitaire a dans le deuxième cas une probabilité plus élevée de s'effondrer et de laisser se répliquer le virus dans les cellules après qu'il y soit entré. Or le masque diminue drastiquement le nombre de particules virales inhalées pendant le temps de proximité avec le porteur viral.

Le masque ne favorise pas les rétrovirus

Il n'y a aucune preuve que le masque favorise la réplication d'un rétrovirus. Cette affirmation mensongère n’a qu’un seul but faire peur aux personnes qui sont infectées par le HIV.

Le masque filtre efficacement les gouttelettes de toutes tailles qui contiennent des particules virales

Le virus est une particule de taille grossièrement sphérique mais déformable d’environ 100-150 nanomètres de diamètre. Il est véhiculé dans des gouttelettes. Nous n’expirons pas dans l'air expiré des particules virales nues. Nous expirons de l’air avec des gouttelettes dont les plus petites sont environ 10 fois de la taille du virus. C'est pourquoi les masques sont efficaces pour retenir ces gouttelettes selon un pourcentage qui varie en fonction de l'efficacité du filtre textile et de l’étanchéité autour du visage. La manipulation est de comparer non pas le diamètre de ces gouttelettes faites d’eau, de mucus et de particules virales mais le diamètre des virus à celui des pores du masque et d’affirmer que les virus traversent. Les virus dans ces microgouttelettes ne traversent pas les masques. De surcroît ces gouttelettes sont agitées par un mouvement microscopique. La conséquence c’est qu’elles viennent au contact des fibres du textile et se collent à ces dernières par électrostatisme.

Les masques ne servent à rien ils ne sont pas étanches

Cette affirmation est fausse car elle est binaire, c’est tout ou rien pour ces diffuseurs de fausses nouvelles. Bien sur un masque le plus étanche possible est plus efficace dans la filtration de l’air qu’un masque porté très lâchement autour du visage. Mais tous les masques diminuent la transmission et la quantité de gouttelettes contenant potentiellement des virus.

Je suis jeune, je ne le porte pas, le virus ne tue que des gens âgés il vaut mieux que je me contamine

Trois éléments de réflexion à ce genre d’affirmation. En réalité il y a des formes graves avant 65 ans et même avant 45 ans. Pourquoi? Parce que beaucoup ignorent les facteurs de risque qu’ils peuvent présenter comme l’obésité centrale, une glycémie élevée, la dysnutrition immunodépressive, l’absence d'exposition au soleil et/ou l’hypovitaminose D, la sédentarité. Ensuite quittons encore une fois les visions binaires il n’y a pas d’une part des covid-19 asymptomatiques et d’autre part des patients graves qui décèdent. Entre les deux il y a un spectre de formes cliniques et de séquelles, certaines fort gênantes ou même handicapantes. Je ne recommande pas de les risquer pour contribuer à l’immunité grégaire le prix est trop élevé. Ceux qui ont conseillé ce type de comportement ne sont bien sûr pas les payeurs. En troisième lieu un élément assez récent. La charge virale. Un système immunitaire en assez bon état peut s’effondrer devant une charge virale élevée et ensuite déclencher une réaction disproportionnée. Autrement dit, il suffit que vous passiez plusieurs heures à côté d’un porteur viral en pleine période de réplication dans le nasopharynx et donc très excréteur de virus, dans un espace clos par exemple et sans protection par masque pour que la quantité de virus par unité de temps soit telle que votre système immunitaire (ce sont les cellules qui jouent ce rôle à ce moment là et moins les anticorps) soit débordé. Vous pouvez alors, malgré votre âge, être précipité vers une forme clinique sévère dont l’issue ensuite est incertaine car un emballement inflammatoire peut se produire et mettre en péril plusieurs organes. Ces données sont tirées de la plus grande morbi-mortalité des soignants exposés mais aussi d’études expérimentales.

Les masques ont été étudiés scientifiquement dans 845 articles de 1950 à ce jour

Figure N°4: Occurrence des mots masks in infectious diseases dans la littérature mondiale. Déjà 121 études ont été publiées en 2020.

Il est grossièrement mensonger d’affirmer que le port du masque serait dénué de preuves d’efficacité. C’est l’occasion de signaler, non pour les propagandistes anti masques mais pour ceux qui veulent comprendre une étude récente dont le protocole est élégant et convaincant. Elle démontre hors de tout doute, chez l’animal, la capacité du masque à protéger de la transmission.

Les masques vont progresser grâce à l’innovation

Le masque a un bon rapport bénéfice/risque, bien meilleur par exemple que n’importe quel médicament. Il n’est pas parfait en l’état et il existe des niveaux de qualité variable. Comment l’innovation peut améliorer la protection des personnes? Différentes innovations sont actuellement testées et des brevets sont déposés. Les masques pour les personnes très exposées ou fragiles vont faire de sérieux progrès dans les mois à venir en particulier en ce qui concerne l’étanchéité autour du visage et le dispositif de filtration et/ou de stérilisation de l’air.

Il faut donc se protéger et les exemples ne manquent pas de l’utilité des masques en particulier par défaut quand le masque ne peut être porté, dans les restaurants par exemple, et qu’une infection en chaine est documentée, favorisée par les aérosols d’un patient contaminé, transportés par la climatisation.

La sortie est encore loin, nous devons nous protéger et protéger nos proches

Tout n’est pas sombre car les efforts de recherche éclairent l'avenir

Tout d’abord il y aura des externalités positives à cette pandémie virale notamment dans l’extension des diagnostics rt-PCR et des mesures de protection. Ces externalités positives liées au port du masque sont attendues pour d'autres maladies respiratoires infectieuses comme la grippe ainsi que des maladies aiguës liées à la pollution par les PM10. Nous pourrons le mesurer dans les zones urbaines denses au cours du prochain hiver pour les premières et dans un court délai pour les complications aiguës des maladies cardiovasculaires pour les secondes. Les autres viroses comme la grippe qui sont beaucoup moins dangereuses s’accompagnent cependant d’une mortalité chez les immuno-sénescents, les immuno-fragiles et les nouveaux nés. Le port du masque va contribuer à diminuer la mortalité car le vaccin n’est qu’une des solutions aux épisodes hivernaux de grippe mais pas la solution unique comme on nous l’a trop souvent dit. Ce masque devra être porté dans les espaces clos et singulièrement dans les salles d’attente à l’instar des pays asiatiques. Comme cet hiver le masque sera toujours prescrit une expérience de prévention de la grippe en temps réel est à suivre à partir d’octobre.

Le masque est l’intervention non pharmacologique de choix dans une pandémie respiratoire: l’infection sans contact

Il y a le virus nous le connaissons c’est ce SARS-CoV-2 qui succède au SARS-CoV-1 à l’origine de  cette épidémie annonciatrice de 2003. Mais il y a un poison actuellement dans nos sociétés occidentales qui est celui de l’ignorance, de la défiance, du complotisme et des libertés mal comprises celles qui semblent ne pas s’accompagner de responsabilité. Nos sociétés séculières laissent ce poison se répandre dans le vide généré par l’éviction de la culture. La culture au sens de la mémoire du risque. La mémoire du risque désigne le souvenir collectif qu'une population garde des aléas et des catastrophes survenus dans le passé, cette dimension mémorielle est particulièrement symbolisée par le judéo-christianisme. Aaron dans sa grande sagesse recommande dans le Pentateuque, Exode 30, 21:

  .וְרָחֲצוּ יְדֵיהֶם וְרַגְלֵיהֶם, וְלֹא יָמֻתוּ; וְהָיְתָה לָהֶם חָק-עוֹלָם לוֹ וּלְזַרְעוֹ, לְדֹרֹתָם

"Ils se laveront les mains et les pieds, pour ne pas mourir. Ce sera une règle constante pour lui et pour sa postérité, pour toutes leurs générations".

Rajoutons donc une page, celle de se protéger efficacement de la “transmission sans contact” par le masque en cas d’épidémie respiratoire. Un petit pas pour chacun qui peut sauver beaucoup d’humains y compris nous mêmes.

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