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Une femme reçoit une dose du vaccin Pfizer-BioNTech contre la Covid-19 dans un centre de vaccination, à Garlan, dans l'ouest de la France, le 31 mai 2021.
Une femme reçoit une dose du vaccin Pfizer-BioNTech contre la Covid-19 dans un centre de vaccination, à Garlan, dans l'ouest de la France, le 31 mai 2021.
©Fred TANNEAU / AFP

Endiguer la pandémie

La vaccination obligatoire : quelle efficacité ? La réponse par les faits

Depuis le lundi 31 mai, la campagne de vaccination contre la Covid-19 est officiellement ouverte à tous les majeurs. Alors que la question de la vaccination obligatoire est souvent évoquée, le Dr Guy-André Pelouze analyse l'impact que pourrait avoir une telle mesure et décrypte les enjeux de la campagne vaccinale en France.

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze est chirurgien à Perpignan.

Passionné par les avancées extraordinaires de sa spécialité depuis un demi siècle, il est resté très attentif aux conditions d'exercice et à l'évolution du système qui conditionnent la qualité des soins.

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En France les médias, les intellectuels et les politiques sont occupés par les idées mais assez peu par les faits ou les résultats, par les théories mais assez peu par les expériences. C’est regrettable car nous sommes dans des sociétés où la mesure des faits et des résultats, par exemple de l’action publique, est possible et fiable. C’est pourquoi l’obligation vaccinale doit être évaluée à cette aune et non pas dans un monde binaire des pour et des contres, de considérations théoriques sans référence à l’utilité sociale finale.

DE QUOI CETTE OBLIGATION EST-ELLE LE SIGNE ?

Alors que les vaccins sont de plus en plus sûrs, que leurs indications sont de plus en plus précises, que les citoyens ont accès à une information détaillée et ont un niveau éducatif élevé, pourquoi envisager l’obligation?

Tout d’abord c'est le signe d’une faiblesse de la confiance

Dans notre pays où la moindre dépense liée aux soins ou pas d’ailleurs mais étiquetée comme telle est mutualisée par des prélèvements obligatoires très élevés, il peut paraître paradoxal de constater une défiance record vis à vis des vaccins. Il est aussi paradoxal de retrouver et ce depuis longtemps une attirance record pour tout ce qui est invraisemblable, loufoque, complotiste (ce n’est pas parce que c’est nié que c’est inexact au contraire, ceux qui le nient le plus fort en sont le plus souvent les plus pénétrés) lorsque les soins dont bénéficient les Français sont basés sur un rationalisme scientifique que nous avons participé à établir depuis les Lumières et Claude Bernard. Heureusement, l'immense majorité des Français est dans ce domaine beaucoup plus inspiré par le bon sens que ces minorités qui comme d’autres tyrannisent l’opinion et ses vecteurs. Sans oublier certains scientifiques ou politiques. La liberté d’expression ne doit pas être bridée, jamais, mais la responsabilité qui en résulte doit pouvoir être recherchée. Notamment quand il s’agit de diffuser de fausses nouvelles et d’induire des comportements qui altèrent la probabilité de guérir d’une maladie.

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Ce qui est "gratuit" a peu de valeur et il en est ainsi des soins, de la santé publique en France et d’autres redistributions de l'État providence. Les tests gratuits ont été abusés, comme les masques gratuits et tant d’autres consommation de soins… Le vaccin "gratuit" parait une bonne idée mais il y a des conséquences sur l’idée que chacun se fait de sa valeur. Derrière cette obligation que certains appellent de tous leurs vœux il y a la volonté de soumettre au lieu de convaincre, de contraindre tous les Français à passer sous la même toise. Et ce en sachant bien que cela fera redémarrer le sport national de la triche. Cet égalitarisme est un atavisme qui est devenu dans la tête des politiques une valeur. Le tour de passe passe entre équité et égalitarisme est bien connu. Cette vérité d’état, cette gratuité d’état et cette obligation sont du pain béni pour ceux qui sans grande imagination ont réussi à faire accroire que les vaccins de Bill Gates étaient dotés d’une puce nanoparticulaire.Tout cela a un coût direct et indirect car la lenteur de la vaccination tue et augmente les conséquences économiques. Nul doute que le balancier ira prochainement dans l'autre sens car malgré les affirmations des politiques on ne peut pas tout acheter en s’endettant, il y a des limites qui sont fixées par le sentiment de nos créanciers. Ces derniers vont refaire leurs calculs de risque après la Covid.

Ensuite c’est le signe d’une grande faiblesse des élites et du jacobinisme

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Que ce soit en raison de la difficulté d’obtenir un consensus, puis d’organiser une logistique et de décentraliser vers la société civile en faisant confiance, tout est difficile en France. Au lieu d’un consensus massif des différentes sociétés, académiques et organismes de recherche debout comme un seul homme dans la bataille pour sauver des vies et notre économie nous assistons à un concours de pâtés de sable dans chaque cour de récréation. Le Français “périphérique” a beaucoup de mal à se faire une idée car il est fait appel à sa peur, à sa citoyenneté, à sa responsabilité mais jamais  à son bon sens, à son intelligence. Il faut pour se rendre compte de l’indigence des moyens utilisés pour expliquer cette pandémie réaliser que depuis Giscard nous n’avons pas beaucoup progressé dans la présentation des données à la télévision alors que les moyens se sont considérablement améliorés. Pour faire simple la présentation météo, le tuto de votre outil de bricolage sont souvent mieux faits, plus exacts, mieux explicités, hiérarchisés que les flyers et spots videos de Santé Publique France. Ensuite il y a eu les loupés de la logistique qui ont aussi contribué à brouiller l’image et enfin l’énorme retard du recours aux entreprises et administrations qui ont beaucoup de mal à organiser avec la médecine du travail la vaccination des salariés.

Au total l’obligation vaccinale est in fine du même ordre que le recours au confinement. L’état laisse faire, laisse transmettre, fixe des seuils qu’il ne respecte pas, fait voter des lois qui restent lettre morte, laisse les frontières ouvertes au virus et au bout d’un moment la transmission prend un tour exponentiel et l’état confine pour éviter la submersion des lits de soins critiques. Pour la vaccination, on laisse faire, on ne se presse pas, on surjoue les moindres complications, on ne négocie pas bien les livraisons, on tend le micro à ceux qui pensent que le vaccin peut “filer la Covid-19” et in fine on sort la menace de l’obligation.

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QUEL EST LE BUT D'UNE CAMPAGNE DE VACCINATION CONTRE LA COVID-19 ?

Dans le contexte de la Covid-19 il est heureusement simple de répondre à cette question. Compte tenu du risque de mortalité, d’hospitalisations en soins critiques et de séquelles, la Covid-19 doit être prévenue car nous ne disposons pas d’un médicament antiviral. Or le vaccin est efficace à 95 % en vie réelle et s’agissant de l’ARN messager comporte de très rares complications non létales.  Dans ces conditions, il est souhaitable d'obtenir un taux de vaccination maximal et en tout état de cause supérieur à 80 %. Les essais cliniques en cours permettent de s’adapter en temps réel aux variants (comme pour tous les virus) et aux résultats dans les différentes conditions cliniques (âge, sexe, immuno-déficiences). Soit dit en passant c’est du jamais vu, mais combiner sécurité et adaptation à l’évolution du virus comme cela est fait depuis la fin de l’année 2020 a créé un nouveau standard. Enfin, grâce aux données des systèmes de soins et à leur utilisation, la surveillance des effets secondaires est très extensive. Ce qui a permis de détecter en un temps record et de prévenir les thromboses atypiques avec les vaccins à vecteur viral.

L'OBLIGATION VACCINALE ET LE TAUX DE VACCINATION EN EUROPE

Quelles sont les preuves qui permettent de décider?

J’ai été stupéfait par la tournure d’une question posée à un médecin sur un plateau télévisé: “Dr X Emmanuel Macron a-t-il eu raison de ne pas rendre la vaccination anti covid obligatoire?”. Et si nous posions la question comme elle se pose dans la vie réelle? Quelles sont les études scientifiques qui soutiennent ou infirment l’obligation vaccinale? La réponse, compte tenu du but explicité au-dessus, est en réalité basée sur assez peu d’études.

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Utilisant la théorie des jeux et une répartition au hasard en deux groupes l’un soumis à l’obligation vaccinale et l’autre non, C. Betsch (Figure N°1) a montré que chez les personnes ayant une attitude négative sur la vaccination, l'obligation renforce considérablement leur choix. C'est-à-dire l’effet inverse de celui recherché. Chez les personnes ayant une opinion plutôt positive de la vaccination, l'effet obtenu est non significatif. Rendre obligatoires uniquement certaines vaccinations sélectionnées peut aussi avoir des effets néfastes sur le programme de vaccination en diminuant le recours aux vaccinations volontaires. Mais surtout comme cet effet s'est produit en particulier pour les participants hésitants à la vaccination, la prévalence de l'hésitation vaccinale au sein d'une société influencera les conséquences négatives de la vaccination. C’est le cas de la France.

Figure N°1 : Influence de l’obligation sur le niveau de crainte et d’opposition, selon l'attitude initiale à l'égard de la vaccination. Les individus avec une attitude de vaccination relativement négative ont été plus opposants après avoir été contraints de se vacciner [pente simple: B = 1,32, SE = 0,22, 95% BC CI (0,87, 1,76), ligne continue]. Cet effet est beaucoup plus faible et n'est pas significatif pour les individus ayant une attitude positive vis-à-vis de la  vaccination [pente simple: B = 0,30, SE = 0,22, 95% BC CI (-0,13, 0,74); ligne pointillée]. 

Une autre approche non expérimentale et donc plus incertaine est de comparer les pays avec et sans obligation vaccinale pour les vaccins existants avant la Covid-19. Au Royaume-Uni, il n'y a pas d’obligation, mais une vaccination volontaire pour huit maladies infantiles est recommandée et fournie gratuitement par le NHS. En revanche, comme aux États-Unis, la plupart des écoles du Royaume-Uni exigent que les écoliers reçoivent certaines vaccinations. En Slovénie, en Italie, en Grèce, en Pologne et dans plusieurs autres pays de l'UE, certains vaccins sont obligatoires pour tous les enfants. Chaque pays a une combinaison différente de vaccins obligatoires, ce qui rend les comparaisons difficiles. Par exemple, 13 pays de l'UE exigent que les enfants reçoivent le vaccin contre la poliomyélite, huit pays ont rendu obligatoire le vaccin trivalent contre la Rougeole, les Oreillons et la Rubéole et, dans un pays (Lettonie), le vaccin contre le papillomavirus humain est obligatoire. La vaccination n'est pas obligatoire en Australie, mais une allocation non imposable est versée aux parents lorsqu'un enfant est vacciné. C’est donc une analyse complexe à laquelle s’est livrée l’ASSET qui conclut que de 2007 à 2013, l'application des vaccinations obligatoires ne semble pas être pertinente pour déterminer le taux de vaccination chez les enfants dans les pays analysés. Ceux où une vaccination est obligatoire ne parviennent généralement pas à une meilleure couverture que les pays voisins ou similaires où il n'y a pas d'obligation légale.

La question des mineurs

Un des arguments avancés par les vaccino-sceptiques ne concerne pas la campagne actuelle; c’est la difficulté de décider pour un mineur. L’important aujourd’hui est de vacciner les adultes car ils constituent le groupe à risque lorsqu’ils sont âgés de plus de 65 ans et parce qu’ils travaillent et ont des contacts sociaux. Mais cette question va se poser à la rentrée car, si la campagne suit son cours planifié, les mineurs devraient représenter la principale poche de non vaccinés et donc de personnes susceptibles de transmettre. Vu l’opposition irrationnelle ou malveillante aux simples test PCR ou antigéniques (tous gratuits, soulignons le) observée à l’heure actuelle, il est peu probable que l’état puisse faire respecter une obligation vaccinale. En revanche, et c’est bien l’avancée majeure des vaccins à ARN messager, le taux d’efficacité qui est proche des 100% chez les moins de 18 ans représente une nouvelle donne. Chaque parent fera le calcul du bénéfice/risque avec le médecin traitant. L’objectif étant de protéger son enfant s’il est immuno-déficient et/ou de lui permettre par exemple de vivre au contact de personnes à risque sans danger de transmission. 

En dehors de l’obligation d’état généralisée, les professions à risque de transmission relèvent du contrat

Dans les établissements de soins, pour la grippe, il est possible de mettre en place un programme de vaccination basé sur un consensus médical et des partenaires sociaux. C’est très différent d’une injonction verticale avec très peu de moyens de la faire appliquer. S. Pitts (a rapporté les résultats de la vaccination du personnel soignant. Il s’agit de comparaisons observationnelles et non d’essais cliniques prospectifs ou randomisés (Figure N°2). Ces résultats confirment que la vaccination volontaire est très variable. On imagine facilement qu’un établissement qui se trouve déjà à 92% de vaccinés volontaires est dans une bien meilleure situation que celui où le taux de vaccination est de 30%. C’est pourquoi il est essentiel que la médecine du travail soit impliquée dans l’analyse de la situation de chaque entreprise. Pour celles qui reçoivent du public et a fortiori pour les établissements de soins ou d’hébergement (y compris les hôtels), ce diagnostic, c'est-à-dire le % de personnes vaccinées doit être porté à la connaissance du public par la médecine du travail. Il est surprenant que le taux de vaccination soit inconnu quand on rentre dans un hôtel ou un hôpital. En effet le risque de transmission est considérable non seulement à l'intérieur mais aussi en fonction du temps du séjour, des systèmes d’air conditionné et de son propre profil de risque. L’état serait dans son rôle de régulateur en permettant aux clients de ces établissements de faire un choix éclairé.

Figure N°2: Proportion globale (%) du personnel soignant vacciné contre la grippe avant et après une obligation.

L’opposition vaccinale est un sujet important car les poches de population hésitantes ou opposées à se faire vacciner posent des problèmes dans une pandémie comme la Covid-19 mais aussi dans d’autres pathologies. L’obligation par l'État est typiquement une politique de bonne intention qui conduit souvent à un résultat nul ou opposé à celui recherché. L’Académie de médecine a récemment émis un avis en faveur de l’obligation vaccinale dans la Covid-19. Cet avis n’est pas sourcé. Les Académiciens auraient pu, avant de s’engager, montrer le chemin de la médecine basée sur des preuves qui fait tant défaut parfois même dans le monde académique français. De surcroît, rappelons le, les activités où la vaccination serait exigible selon eux ne nécessitent pas une obligation étatique. Il s’agit d’activités où le règlement intérieur, des dispositions contractuelles, l'information par la médecine du travail peuvent très bien obtenir par le consensus un taux de vaccination très élevé. Au lieu de l’obligation, vieux réflexe inefficace ou délétère, choisissons l’incitation. Ne négligeons pas le rôle des médecins traitants qui sont souvent en déficit de formation sur le sujet notamment sur la sécurité des vaccins à ARN messager. Innovons,  avec par exemple, comme pour les infections nosocomiales un déclaratif des établissements sur le taux de vaccination du personnel, que ce soit pour les établissements de personnes âgées, les hôpitaux et cliniques, les entreprises recevant du public ou les administrations. Le client sera ainsi informé sur le risque qu’il prend en entrant dans ces établissements.

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