La gonorrhée est-elle en train de redevenir incurable ?

Atlantico : La gonorrhée est une infection sexuellement transmissible qui alerte les autorités britanniques puisqu'elle aurait muté, ce qui la rendrait insensible à certains antibiotiques. Cette infection est-elle devenue incurable ? Une épidémie en France est-elle possible ?

Stéphane Gayet : La gonorrhée (gonos : semence ; rrhée : écoulement ; car les Anciens croyaient qu’il s’agissait d’un écoulement de sperme) ou blennorragie (blenna : mucosité ou pus ; rragie : écoulement) est une infection aiguë des voies génitales, due à une bactérie appelée de façon commune le gonocoque, ce qui signifie « bactérie de forme ronde (coque) et responsable de la gonorrhée ». Ce microorganisme est strictement humain. Son réservoir principal est constitué des voies génitales basses de la femme, laquelle est fréquemment porteuse asymptomatique (aucun signe n’est perceptible). Tandis que l’homme - plus sensible au pouvoir pathogène de ce germe - développe facilement une infection aiguë symptomatique (avec des signes, essentiellement une urétrite gonococcique, appelée aussi gonorrhée ou blennorragie, car elle se caractérise par un écoulement de pus ou de mucosités épaisses à l’extrémité de la verge, c’est-à-dire au niveau du méat urétral). L’urètre est ainsi inflammatoire et les mictions (actions d’uriner) sont souvent fort douloureuses et donc redoutées (d’où l’expression triviale « chaude pisse »). Le gonocoque est transmis lors d’un rapport sexuel (infection sexuellement transmissible ou IST).

Comment soigne-t-on cette maladie et quelle a été son évolution dans le temps ? Durant des décennies depuis le début des antibiotiques, l’infection génitale à gonocoque se soignait facilement, car cette bactérie est longtemps restée très sensible aux antibiotiques. On avait même beaucoup de choix, tous les antibiotiques ou presque étant efficaces sur ce germe. Mais cela n’a pas empêché la maladie de progresser - depuis 1960 - dans presque tous les pays du Monde. Puis le développement considérable de l’antibiothérapie, la facilité avec laquelle on a ensuite prescrit les antibiotiques pendant des années en France, les progrès de l’hygiène sexuelle ainsi que la persistance d’une grande sensibilité du gonocoque aux antibiotiques, ont contribué à une régression sensible de cette infection en France, depuis 1985. On a fini par supprimer le caractère obligatoire de sa déclaration.

Pourquoi la maladie n’a-t-elle pas continué à régresser ? Mais, depuis la fin des années 1990, cette infection a connu une recrudescence à travers le Monde et notamment en France où le nombre de cas a été multiplié par 10 entre 2001 et 2012. Elle est à présent étroitement surveillée, grâce à des réseaux nationaux – dont le réseau Rénago de laboratoires volontaires - et à l’action conjointe de l’Institut national de veille sanitaire (InVS) et du Centre national de référence (CNR) du gonocoque. Le CNR étudie tout particulièrement l’évolution de la sensibilité du gonocoque aux antibiotiques. Or, ces deux phénomènes étant certes liés, cette recrudescence s’est accompagnée d’une résistance croissante du gonocoque aux antibiotiques. Aujourd’hui, la résistance antibiotique de cette bactérie a atteint un niveau préoccupant, parfois fort élevé : il s’agit d’une multi résistance qui concerne entre autres la pénicilline, la tétracycline, la ciprofloxacine (quinolone), le céfixime et la ceftriaxone (céphalosporines), antibiotiques qui ont largement été utilisés traiter la gonococcie. Certaines souches modifiées (clones bactériens) de gonocoque sont devenues presque impossibles à traiter par antibiotique, ce qui a fait utiliser l’expression de forme incurable de gonococcie. De telles souches hautement résistantes sont apparues dans divers pays, dont le Royaume Uni où il y a également du reste des souches hautement résistantes d’entérobactéries (bactéries à Gram négative de type bacille et responsables d’infections urinaires, pulmonaires, post-opératoires, liées un cathéter…).

Qu’en est-il en France ? Dans l’hexagone, la situation n’a pas fort heureusement atteint le niveau du Royaume-Uni, mais nous ne sommes pas à l’abri d’une diffusion de telles souches. Notre système de santé et notre politique d’antibiothérapie nous protègent, en comparaison de ce qu’il en est chez les Britanniques. D’une part, nous avons quelques antibiotiques qui nous permettent encore de soigner les malades atteints par un gonocoque très résistant, d’autre part, les méthodes et les pratiques d’hygiène sexuelle ont tout de même fait bien des progrès, en grande partie du fait de la pandémie sidéenne. Une épidémie à gonocoque très résistant et ayant une certaine ampleur ne paraît donc pas très vraisemblable dans la situation actuelle de la France.

Quelles sont les conséquences d'une telle infection ? Un dépistage précoce est-il préférable ?

Chez l'homme, le risque de contamination suivie d’infection après un rapport sexuel avec une partenaire infectée est de 35 % en moyenne. La maladie apparaît brutalement 2 à 5 jours plus tard et se traduit le plus souvent par une urétrite aiguë avec écoulement purulent et brûlures vives à la miction. Dans moins de 5 % des cas, l'infection urétrale est pauci symptomatique (peu de signes) ou même asymptomatique (aucun signe). Si elle se prolonge, l'infection urétrale entraîne localement une réaction fibreuse qui peut conduire au rétrécissement de l’urètre, source de complications sérieuses.

L'infection peut s'étendre aux glandes qui se trouvent le long de l’urètre, à la prostate, aux vésicules séminales et à l'épididyme. Des bactériémies (passages de gonocoques dans le sang) peuvent même se produire, entraîner la dissémination du germe dans l'organisme et ainsi être responsables de lésions cutanées (papules hémorragiques, pustules), d'arthrites ou de périarthrites (genou, cheville, poignet). Les infections disséminées surviennent le plus souvent après une infection génitale asymptomatique et donc non traitée. Chez la femme, le risque de contamination suivie d’infection après un rapport sexuel avec un partenaire infecté est de 75 à 90 %. Mais l'infection est le plus souvent peu ou pas symptomatique. Elle se traduit par une urétrite, une cervicite, une bartholinite, et peut donner lieu à un écoulement purulent. L'infection peut s'étendre et provoquer une salpingite (avec risque de rétrécissement secondaire et de stérilité) et même une pelvipéritonite (processus inflammatoire subaigu ou chronique du bas ventre). Il n'est pas rare que ces complications locorégionales soient les premières manifestations de l'infection à gonocoque chez la femme. Les bactériémies et les localisations à distance sont similaires à celles qui s'observent chez l'homme.

Dans les deux sexes, peuvent également survenir une inflammation douloureuse de l’anus (anite) et du rectum (rectite) après un rapport sexuel anal, ainsi qu’une pharyngite après un rapport sexuel buccal. Ces modes de sexualité contribuent bien sûr à la transmission de la bactérie.
Chez le nouveau-né, l'ophtalmie purulente est acquise au moment de la traversée de la filière génitale lorsque la mère est infectée et non traitée. Elle peut conduire à la cécité. L’instillation dans les yeux des nouveau-nés d’un collyre antiseptique ou antibiotique est une mesure de prévention de cette ophtalmie purulente.

Le diagnostic de gonococcie (infection à gonocoque) doit être le plus précoce possible :

Il est nécessaire d’effectuer un prélèvement local, qui doit être réalisé impérativement au laboratoire – car le gonocoque est une bactérie très fragile, qui risque fortement de mourir pendant le transport -, et cela le matin avant une émission d'urine ou la toilette génito-urinaire. Ce sont du pus et des sécrétions qui sont prélevés, à partir de l'urètre, du col de l’utérus, de la prostate (sperme), de la muqueuse rectale, du pharynx et le cas échéant du liquide synovial (articulation) et du sang. La mise en évidence de gonocoques dans le prélèvement permet d’affirmer le diagnostic et de faire une culture de la souche, cela afin de réaliser un antibiogramme pour en connaître la sensibilité aux antibiotiques.

Les antibiotiques sont-ils de moins en moins efficaces face aux infections ? Pouvons-nous craindre une plus grande résistance des bactéries à l'avenir ?

Le gonocoque se comporte à l’instar des autres espèces bactériennes vis-à-vis des antibiotiques. C’est l’utilisation des antibiotiques, massive et non conforme aux recommandations, qui fait émerger des clones ou souches de bactéries résistantes, puis multi résistantes, puis hautement résistantes, puis ultra résistantes et enfin pan ou toto résistantes (plus aucun antibiotique n’étant alors efficace). Que les résistances des bactéries aux antibiotiques soient liées à des gènes chromosomiques (segments d’ADN faisant partie du patrimoine génétique et se trouvant dans les chromosomes) ou à des gènes extra chromosomiques (comme les plasmides, qui sont constitués d’ADN libre, indépendant du chromosome et se trouvant dans le plasma), ces résistances bactériennes se transmettent rapidement. Dans le premier cas, c’est une transmission dite verticale, lors de la reproduction des bactéries. Dans le second cas, elle est dite horizontale et s’effectue entre deux bactéries proches et selon différents mécanismes aujourd’hui bien connus.

Comment évolue dans le temps la résistance des bactéries aux antibiotiques ? Tant que persiste la pression de sélection due à une utilisation massive et inadéquate des antibiotiques, la résistance ne fait qu’augmenter, jusqu’à ce que des mesures coercitives soient prises pour réduire cette pression de sélection (politique nationale d’utilisation des antibiotiques, réglementation, recommandations de bonnes pratiques, formation des prescripteurs…). Cela est vrai, tant dans le domaine médical que dans le domaine agro-alimentaire et vétérinaire. Ce dernier est un facteur important et longtemps sous-estimé de résistance bactérienne, il est nécessaire d’insister sur ce point.

Quelles sont les mesures à prendre pour éviter la propagation d'infections de plus en plus résistantes, comme c'est le cas avec la gonorrhée en Angleterre ? Comment anticiper ce genre de phénomène ?

Stéphane Gayet : Il faut distinguer les mesures qui réduisent la contamination interhumaine, de celles qui tendent à réduire la résistance antibiotique des bactéries.

Quelles mesures permettent de réduire la diffusion du gonocoque ? Ce sont les mesures générales d’hygiène sexuelle. Il y a bien sûr la limitation du nombre de partenaires. Il n’est pas nécessaire d’insister sur le fait que le préservatif bien utilisé permet d’éviter la contamination par l’ensemble des microorganismes responsables d’infection sexuellement transmissible (IST), dont le gonocoque est l’un des plus fréquents. Après un rapport sexuel non protégé, un nettoyage efficace des muqueuses génitales à l’eau et au savon est une autre mesure d’hygiène sexuelle qui paraît logique. Chez l’homme surtout, mais aussi chez la femme, une miction (émission d’urine) pratiquée peu de temps après un rapport sexuel permet de laver l’urètre et ainsi d’éliminer une partie des microorganismes se trouvant dans la zone du méat urétral. En cas de crainte fondée après un rapport sexuel présumé contaminant, il est également possible de réaliser une antisepsie douce au niveau de la muqueuse du gland de la verge ou du col cervical, avec un produit antiseptique adapté aux muqueuses génitales et non agressif (comme un antiseptique non alcoolique iodé ou chloré et indiqué pour les muqueuses génitales). Quant à la prise d’antibiotique en flash après un rapport sexuel présumé contaminant, si elle paraît logique, elle ne fait l’objet d’aucune recommandation actuellement.

C’est surtout une vigilance de chacune et de chacun après un rapport sexuel non habituel et un diagnostic très précoce de gonococcie dès l’apparition des premiers signes (brûlures, écoulement…) qui peuvent permettre de traiter efficacement et de façon radicale une infection débutante à gonocoque. Attention : l’automédication est une attitude dangereuse, ses chances de succès sont minces : il est essentiel de consulter au plus vite un médecin.

Quelles mesures permettent de réduire la résistance des bactéries aux antibiotiques ?

Cet aspect comporte un volet médical, et un volet vétérinaire et agroalimentaire. Sur le plan médical, l’automédication avec des antibiotiques est dangereuse, nous l’avons dit. La formation renouvelée et suivie des prescripteurs à l’antibiothérapie, la bonne observance du traitement prescrit par les patients et finalement une collaboration efficace entre les deux acteurs du traitement sont les grands leviers de l’efficacité thérapeutique des antibiotiques et de la réduction des résistances bactériennes.

Sur le plan vétérinaire et agroalimentaire, on a déjà réussi à supprimer en majeure partie les antibiotiques donnés en tant que facteurs de croissance, c’est une première étape. La seconde étape consiste à réglementer et réduire au maximum l’utilisation d’antibiotiques donnés pour prévenir les infections épidémiques chez les animaux élevés en grande promiscuité. Car il faut préciser que beaucoup de ces antibiotiques se retrouvent dans nos aliments et sont ainsi ingérés par nous et à notre insu, pouvant ensuite contribuer à la pression de sélection de bactéries résistantes. Mais que de travail reste-t-il à faire…