Covid-19 : les dessous et ratés conceptuels du plan de vaccination français

En Janvier 2020, tous ceux qui connaissent un peu l’histoire des pandémies ou bien qui avaient étudié, traité des patients du Sars-CoV-1 ou du MERS étaient naturellement inquiets. En Février 2020 nous écrivions avec Philippe Lacoude dans Contrepoints les bases de nos prédictions: une pandémie mortelle car le virus est hautement pathogène et contagieux, un impact économique très coûteux parce que les sociétés développées occidentales n’ont ni la culture ni l’organisation sanitaire pour maîtriser la pandémie. Ensuite nous avons subi de plein fouet la phase sporadique exponentielle, en Europe et particulièrement en France. Ce fut un désastre. En mai j’ai évoqué dans l’internaute les prédictions de l’Institute for Health Metrics and Evaluation qui étaient de 50k à 150k décès en France. Il y eu des sceptiques, de violents négateurs et de gentils perdus, tous en réalité, je peux le dire rétrospectivement, se réfugiaient dans le rassurisme finalement assez classique dans l’histoire des pandémies. La suite fut un démenti au “rassurisme” et pour tous ceux qui négligeant l’histoire connue des pandémies assuraient que c’était fini. L’été meurtrier et une résurgence plus mortelle encore que la phase sporadique commencèrent à desciller quelques égarés. Malheureusement une forte minorité de  Français font encore deux erreurs graves:

• Confondre l’action du gouvernement et la réalité de la pandémie et refuser les deux.

Ce n’est pas parce que le président et les exécutifs successifs ont accumulé les insuffisances que le virus est une invention de Big Pharma. La ligne de crête entre un gouvernement insuffisant et des négateurs délirants est difficile à tenir, mais c’est bien la ligne du réel et ce n’est pas une surprise.

• Être incapable de regarder les autres pays et de se comparer.

Un simple exercice cognitif auquel le sport nous a pourtant habitués. Chaque fois que nous cultivons nos talents en silo, l'épreuve du feu est rarement couronnée. Quant au contraire, nous nous comparons point à point et que nous tirons de l'expérience des autres ce qui peut nous élever nous pouvons aller au bout même dans les compétitions les plus difficiles. Nous avons loupé cette chance dans la pandémie et nous nous sommes enfoncé dans ce nombrilisme si cher à nos pseudo-élites. Le spectacle de virologues qui ne voient guère de malades, de professeurs labellisés BFM/CNEWS qui passent plus de temps sur des plateaux pas très loin de leur service au lieu de rester au chevet de leurs patients a été affligeant. Il s’agissait d’un spectacle d’opinions sans base scientifique, hasardeusement contradictoires, attisées par des journalistes gourmands de controverse pour récupérer l’audimat et le pognon que les recettes publicitaires ne leur apportent plus.

Mais cette pandémie a une caractéristique inédite, salvatrice: les données, digitalisées à la source,  sont accessibles à tout individu qui veut bien travailler et réfléchir, en temps réel, sur toute la planète et gratuitement. Cette qualité et cette disponibilité de l’information est une des bases de l’extraordinaire effort des scientifiques qui a permis d’aboutir très vite à des avancées significatives contre la maladie. C’est certainement ce qui va contribuer à réduire le prix à payer dans tous les domaines. C’est ce que je vais analyser dans cet article pour donner une perspective à cette nouvelle année. Les faits, les plus durs, vérifiés et sourcés. Tout commence par là. 

Flashback sur 2020, l’année de la pandémie au coronavirus Sars-CoV-2

Dans une pandémie, les premières prévisions sont toujours moquées

Même s' il y a eu des précédents, le même scénario se reproduit. La réalité perçue des premières semaines est comme un remède contre la réalité annoncée. “Vous voyez bien, il n’y a pas de morts”, “on ne voit rien sur le graphique INSEE et cette grippette tuera moins que les autres”. Le problème ce n’est pas de se tromper (To err is human) mais de persévérer, les peuples qui nous ont précédé l’ont remarqué et souligné (Errare humanum est, perseverare diabolicum). Mais comment expliquer une telle myopie? Rien en biologie n’est linéaire. Les variables suivent le plus souvent des fonctions complexes dont des exponentielles. Et une exponentielle a une croissance tellement rapide que les observations déjà retardées par la collection de l’information sont très vite en retard, conduisant à des décisions inappropriées.  C’est pourquoi les prévisions sont très utiles. Elles sont issues de modèles mathématiques qui siéent particulièrement bien à une maladie transmissible de diffusion planétaire. Pourquoi? Parce que les déterminants majeurs d’une épidémie virale sont relativement peu nombreux, notamment au début. Dès lors que le virus ne fait pas de mutations modifiant sa pathogénicité ou sa contagiosité seules les mesures de protection personnelle ou bien les traitements freinent ou annihilent sa transmission, sa réplication et la maladie. À l’inverse si rien n’est fait et si aucun traitement n’est disponible c’est une succession de phases d’expansion exponentielle pendant lesquelles la maladie est incontrôlable. L' IHME est un centre de recherche indépendant sur la santé mondiale de l'Université de Washington. Il a depuis le début utilisé son modèle mathématique pour prévoir la situation dans les grands pays. Il a adapté ses prévisions en continu grâce au réglage fin des constantes et de certains paramètres des variables de l’équation.

La pandémie n’est ni finie ni maîtrisée

C’est la première indication d’importance. L’Europe n’arrive pas avec les mesures de protection personnelle et l’isolement à arrêter la transmission ni à la contenir.

Figure N°1 Les prévisions de l’IHME pour le premier trimestre 2021 au sujet de la mortalité cumulée en France.

Que se passe-t-il en ce début d’année 2021?

La phase de résurgence épidémique de septembre-octobre a été plus mortelle que la phase sporadique de février-mars. Je rappelle que le nombre de morts est proportionnel à la surface sous la courbe de la mortalité journalière. Le fait essentiel et préoccupant c’est la persistance d’une transmission importante avec un plateau de nouveaux cas et de décès depuis le début décembre (Figures N°2 et 3). C’est pourquoi nous avons un nombre important de cas positifs journaliers, donc une transmission très active et un nombre important de morts chaque jour. Ces deux variables évoluent en plateau parce que la transmission est principalement endémique (elle se fait entre humains de l’hexagone et de manière plus généralisée sur le territoire). Enfin en l’absence d’isolement des 10-20 000 cas positifs par jour, le R effectif moyen pour la France reste aux alentours de 1 conduisant au plateau. Mais ce R effectif est une moyenne qui cache de très grandes disparités. Il y a des territoires à très bas taux de reproduction et des foyers bien au dessus de 1. Il faut donc agir très vite, sélectivement et de manière particulièrement efficace dans ces zones de transmission.

Figure N°2: Nouveaux cas journaliers: le plateau est préoccupant

Figure N°3: Décès journaliers, le plateau confirme la tendance à une transmission entrainant la même pathogénicité.

La mortalité intra-hospitalière en réanimation, en baisse continue, a atteint un plateau

C’est le résultat de l’expérience accumulée (“proning”), mais aussi des essais randomisés comme RECOVERY ou bien l’arrêt de thérapeutiques inefficaces…

Fig N°4: La baisse de la mortalité hospitalière est importante tout mettant une pression importante sur le système de soins aigus car elle est due à des soins plus appropriés mais aussi plus difficiles et plus longs.

Le vaccin n’est pas la vaccination, entre les deux il y a la logistique

« La seule véritable erreur est celle dont on ne retire aucun enseignement. » John Powell.

Le vaccinodrome est une solution logistique efficiente pour faire rencontrer le vaccin et sa supply chain, le vacciné, le vaccineur, l'organisateur des data pour le calendrier, le consentement, le paiement et le suivi, dans un minimum de temps et d'espace, aéré mais couvert, accessible à un nombre important de personnes. Que la concurrence soit libre car c'est le résultat qui compte. Un résultat dont la tendance va apparaître très vite. Je le répète, comme pour l'isolement, les spécialistes de ce type de logistique c'est l'armée pas les ronds de cuir même munis d’un écran et la transmission de la politique sanitaire dépend de brigades sanitaires. En quelques jours c’est la ruée, non pas sur le vaccin mais sur le gouvernement. Parmi ces critiques qui savent tout, je voudrais faire remarquer qu’il y a des vociférateurs qui s’opposaient il y a encore quelques semaines à l’isolement des cas contacts et positifs pour deux semaines, à l’utilisation des données intelligentes pour maitriser la pandémie, à la fermeture des frontières au virus, bref beaucoup de personnes qui veulent une chose et son contraire et qui ajoutent à la confusion.

Le remake de 2020 à propos de la vaccination: masques, test, isolement tour à tour inutiles parce que manquants, puis obligatoires...

Il ne faut pas attribuer à la malveillance ce qui peut parfaitement s'expliquer par l'incompétence. Il n’y a pas de complot, mais une grande impréparation. À ce niveau d'irresponsabilité, quand on encourage littéralement les anti-vaccins de tout poil par un précautionnisme paralysant, quand on fait montre d’un dédain pour l’organisation comme Alain Fischer, que l’on agite l’acheter français à propos d’un vaccin Sanofi qui est loins d’arriver sur le marché ou bien que la campagne manque d’un agenda précis dans le temps et dans l’espace, le doute s’installe et les Français ont le souvenir de la pénurie de Février-mars. On a entendu le gouvernement critiquer la « précipitation britannique » ce qui nous a rappelé les critiques à propos des Italiens inorganisés car régionalisés…

Une constante aggravante: ne rien céder sur le délire bureaucratique, ne rien déléguer, rester dans la république old school, verticale, en silo.

Les preuves sont là: 45 pages de directives pour vacciner dans les EHPA, un consentement en deux étapes qui perturbe, deux témoins présents, un imbroglio pour les personnes sous tutelle, l’obsession précautionneuse protège les politiques mais peut tuer par lenteur et inaction. Cette campagne de vaccination est un triomphe de la bureaucratie à la française. Cette dernière comme la sécu que soit disant le monde nous envie mais se garde bien d’adopter. Il eût été naturel de faire pour ce vaccin comme pour les autres. Ceux et celles qui souhaitent se faire vacciner se manifestent et le vaccin est administré. Toutes les contr-indications sont connues et s’agissant de résidents en EHPA par exemple ont été écartées en amont. Les administratifs de l’avenue de Ségur ou des ARS n’ont rien à faire dans cette affaire. Si après des études parmi les plus longues de l’UE les médecins Français ne savaient pas vacciner cela se saurait.

Une administration dans l’action électronique

Quand vous candidatez pour aider à la vaccination comme médecin vous recevez cela:

“Votre demande a bien été prise en compte.

La Direction Générale de la Santé ou l’ARS de votre région XX ou un établissement sanitaire ou médico-social vous contactera en tant que de besoin pour venir en renfort d’une structure de soins.

Pour rappel, vous avez proposé votre aide en tant que Médecin (autres spécialités).

Le code postal servant à vous localiser est YY.

Si une de ces informations est erronée, merci de resaisir votre participation en précisant en commentaire 'annule et remplace'.

Cordialement

L'administrateur RenfortRH Crise”

Puis le temps s’écoule et aucune réponse. C’est aussi le cas de centres médicaux qui veulent proposer leur locaux et personnels dans la campagne en cours. Des établissements de soins ont d’ores et déjà établi des plans pour vacciner 2-300 personnes en un mois.

Les mauvaises nouvelles

Le réveillon de la casse, du feu de la contamination toujours là car le couvre feu ne s’applique pas à tous les Français

Alors que les Français font des efforts importants pour casser la transmission en limitant leurs interactions sociales, certains réactivent massivement et dans la plus grande impunité la chaine qui, au bout, conduit des Français en réanimation ou à la mort par la Covid-19. Contrairement au titre permissif de l’article qui relate ce fait, ce n’est pas surréaliste c’est criminel. Surtout que les personnes qui ont répondu aux médias envisagent candidement de rentrer chez eux en “faisant attention plus tard”. D’autres toujours minoritaires mais souvent impunis blessent les forces de l’ordre malgré le couvre feu dans des rixes de la sécession au quotidien, la nuit ou bien attaquent au couteau le jour des techniciens installant la fibre optique parce que les réseaux de communication les dérangent. Comment ne pas une fois de plus constater que les ordres hiérarchiques n’ont pas été donnés conformément à la loi et que des défaillances sécuritaires sérieuses existent un an après le début de la pandémie? Le plus grave dans ce rassemblement de Lieuron et les autres qui sont passés inaperçus c’est que le préfet n’ait pas confiné les personnes présentes sans aucune violence et isolé le rassemblement pour deux semaines pour éviter la dissémination du virus. Un an après le début de la pandémie, c'est une faute.

L’isolement des cas contacts et positifs, l’étanchéité des frontières dans l’impasse depuis un an

On pourrait parler de forfaiture. Plusieurs fois annoncé, dans le cadre des trois T tester, tracer, traiter,  la recherche des cas contacts et l’isolement n’ont jamais été effectif en France à plus de 5%. Le constat est accablant pour l’administration pléthorique des ARS: ils ne savent pas le faire, ils ne veulent pas le déléguer, ils renoncent facilement et ils n’apprennent rien des expériences étrangères. Les “brigades sanitaires” d’E. Philippe sont un mythe, des lignes dans le Journal Officiel, elles n’ont jamais existé dans la réalité. Pour autant le pouvoir exécutif est responsable de l’inaction de son administration. Le pouvoir exécutif ce sont ceux qui ont tous les pouvoirs dans cette période d’urgence sanitaire déclarée et prolongée () , du plus haut de l’état aux préfets. C’est probablement le plus incompréhensible, le plus irresponsable.

Le mutant sud-Londonien

Figure N°5: Plus contagieux, aussi mortel et peut être plus prévalent chez les enfants. Pour ceux qui voudraient comprendre une phase sporadique exponentielle, le graphique est éloquent.

Il y a pire que la Suède : le Mexique

Laisser faire le virus du rhume est gagnant-gagnant. Laisser faire un virus mortel est catastrophique. Le Mexique et Mexico le démontrent après la Suède mais dans un pays démuni. Plus de 2000 soignants sont morts de la Covid-19.

Les bonnes nouvelles

La lente et timide avancée vers des mesures différenciées sélectives et de court terme dans la maîtrise de la pandémie

Nous avons été parmi les premiers à mettre en garde contre les effets délétères du confinement indifférencié généralisé prolongé. C’était justifié car le premier confinement est un cas d’école ou à l’est d’une ligne Fécamp/ Grau du roi la transmission était intense et au contraire très faible à l’ouest. De ce fait, le confinement à l’ouest de cette ligne a été une perte économique sans avantage sanitaire. Il semble que, trop lentement, nous allions vers des mesures différenciées ce qui est au final positif. Toutefois, elles sont toujours bornées par des échelons administratifs que le virus ignore. Les meilleures mesures sélectives ne sont pas calées sur des frontières administratives (départements, régions) mais sur celles des foyers actifs et au plus près de ceux-ci. La plupart du temps il s’agit de villes ou d’arrondissements, de villages ou d’entités administratives ou d’entreprises le cas échéant. Ces confinements ne doivent durer que deux semaines, temps maximal de contagiosité à évaluer au cas par cas. Mais sans isolement des cas contacts et positifs les limites de ces contraintes indifférenciées du point de vue des porteurs contagieux sont limitées.

Les vaccins contre la Covid-19 présentent des caractéristiques rassurantes

L’efficacité des vaccins conventionnels est assez mal connue notamment dans les populations à risque de viroses respiratoires, les personnes âgées. La qualité de l’information des deux RCTs de Pfizer/BioNTech et de ModeRNA est simplement inédite dans les études vaccinales. Le design des essais comme leur déroulement et la surveillance ont été scrutés par la FDA et par les reviewers des deux articles publiés dans le New England Journal of Medicine. Les résultats sont impressionnants. Tout d’abord leur profil d’effets secondaires par rapport au placebo est banal. Ensuite leur efficacité est considérable (je rappelle 29% pour la grippe 2018-19, 60% pour le vaccin contre le pneumocoque, ou bien 85% pour le vaccin contre le méningocoque), ces deux vaccins sont efficaces en phase 3 a plus de 94% ce qui modifie les calculs de risque et les stratégies. Enfin aucune raison à part mensongères de douter que le profil d’immunité dans le temps ne soit pas durable, ni que les immunisés soient non contagieux. Il ne faut jamais confondre un cas clinique exceptionnel avec les résultats de 70 000 volontaires suivis 4 mois dans les moindres détails, les plus de 9,89 millions de vaccinés à ce jour dans le monde, 2,79 millions aux USA, 1 million au Royaume Uni, 1 million en Israël.

Figure N° 6: Le mRNA-1273 de ModeRNA présente en phase 3 des résultats qui installent la plateforme mRNA au sommet des découvertes scientifiques disruptives en matière de vaccination humaine.

La Russie remet les compteurs de mortalité plus près de la réalité

Quelque soit la raison pour laquelle les statistiques publiées étaient erronées, le retour au principe de réalité est toujours en progrès pour le pays qui l’effectue, son administration mais aussi pour les autres pays qui sont engagés tous dans la survie face à cette pandémie.

Quelques questions parmi d’autres

«L'enquête scientifique est peut-être la seule activité humaine, dans laquelle les erreurs sont systématiquement critiquées et assez souvent, à temps, corrigées ». Karl Popper, The logic of scientific discovery 

2021 nous réserve assurément de nombreuses surprises. L’inconnu, l’incertain sont immenses, la menace biologique très sérieuse et c’est notre destinée de naviguer entre les risques, grace à la science et à l’action rationnelle qui s’en inspire. Un simple coup d'œil dans le rétroviseur temporel permet de le comprendre. Dans ce contexte, douter est indispensable pour avancer. En revanche le doute n’est pas un but, ce n’est pas le relativisme. Les faits ne sont pas une opinion. Ce n’est pas non plus un repli, ou le faux nez des anti-sciences. Douter de la rotondité de la Terre n’est ni du doute ni du scepticisme, comme douter que le feu brûle les doigts. “Douter” du nombre de morts dans cette pandémie n’est ni du doute ni du scepticisme, comme douter que le vaccin mRNA ait 95% d’efficacité. “Douter” que les essais sur l’hydroxychloroquine n’ont montré aucune efficacité dans la Covid-19, c’est tout simplement de l’ignorance (principe du rasoir d’Hanlon) ou pour les moins stupides des “douteurs” du gros et gras parti pris intentionnel anti science. Aborder les questions qui se posent sous l’angle de l’utilité pour les populations est en revanche une démarche de santé publique. Et ces questions sont nombreuses.

Les soignants et la vaccination

Plusieurstravaux mettent en évidence la protection procurée par la présence d’anticorps anti Sars-CoV-2 chez les soignants qui sont soumis au risque de récidive lors de contaminations plus ou moins massives mais répétées. La Figure N°7 montre que la présence du virus quels que soient les symptômes s’effondre chez les personnes immunisées. Comme l’immunisation par le vaccin mRNA est très similaire à l’immunisation naturelle, il n’y a pas lieu de penser que les personnes vaccinées puissent porter significativement du virus.

Figure N°7: Les personnes immunisées ne portent pas de virus lors de nouveaux contacts.

Le débat sur la dose unique, avatar du renoncement logistique

Cette question se pose en effet au Royaume Uni où le variant sud-Londonien crée une situation très dangereuse du point de vue de la submersion du système de soins. Le débat au royaume Uni est basé sur des modélisations car intuitivement il est très difficile de choisir entre la double dose suivant le protocole et la simple dose pour bloquer le variant.

En France ce variant n’a pas actuellement la prévalence observée au Royaume Uni. Évoquer une vaccination dose unique n’est qu’un palliatif à une logistique défaillante pas à une pression subite de la pandémie (). Réfléchissons à cette option low cost. C’est très dangereux car cela va compliquer la suite et assurer une protection très inefficace aux personnes fragiles. Dans les EHPA les personnes âgées ne seront pas protégées à 95% mais à 50% ce qui va laisser persister une transmission résiduelle importante du personnel et des familles vers les résidents. C’est d’autant plus dangereux que le refus de vaccination du personnel et des familles est le plus haut de l’UE. En effet si par la suite la dose unique conduit à une immunité plus labile il faudra recommencer et cette fois à deux injections. C’est donc la parfaite mauvaise idée pour la France. En revanche, si l'État devait faillir dans cette opération logistique, ce serait une excellente raison pour lui substituer l’armée, un commandement militaire avec des brigades sanitaires en appui. Aucun médecin Français ne refusera de venir assurer des vacations dans une organisation dirigée par des personnes ayant l’expérience et du commandement et des opérations de défense.

“Es ist nicht genug, zu wissen, man muß auch anwenden; es ist nicht genug, zu wollen, man muß auch tun.”

Johann Wolfgang von Goethe

Le gouvernement actuel du pays de Louis Pasteur et de Jacques Monod est mis au défi de réussir après une réponse très médiocre à la pandémie. Cela ne se fera pas avec des paroles, des fiches ENA ou bien des communicants. Cela ne se fera pas non plus avec de l’idéologie ou de la politique. Les Français attendent des résultats mesurables de l’action la plus noble aujourd’hui : l’organisation minutieuse de la campagne de vaccination pour sauver des vies.