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Une membre du personnel soignant vaccine un homme contre la Covid-19.
Une membre du personnel soignant vaccine un homme contre la Covid-19.
©ALAIN JOCARD / AFP

Lutte contre la pandémie

Covid 19 : les limites de la stratégie Tout-Vaccination française

S’il est démontré que la vaccination est nécessaire et qu’une 3ème dose généralisée sera bénéfique pour contrôler l’épidémie, le manque d’investissements français sur le reste des mesures sanitaires utiles risque de nous affaiblir.

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze est chirurgien à Perpignan.

Passionné par les avancées extraordinaires de sa spécialité depuis un demi siècle, il est resté très attentif aux conditions d'exercice et à l'évolution du système qui conditionnent la qualité des soins.

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Dans cette longue séquence de santé publique depuis le début 2020 la gravité de la Covid-19 a testé nos défenses immunitaires, nos économies, nos institutions. Comment améliorer la protection des populations sans induire des externalités négatives c'est-à-dire en allouant les ressources aux moyens les plus efficaces?

CERTAINS FONT DES CAUCHEMARS A L'IDEE DE FAIRE UN RAPPEL TOUS LES 6 MOIS : MAIS PERSONNE NE SAIT CE QUI VA SE PASSER

Résurgence dans les pays ayant vacciné très tôt: l’affaiblissement de l’immunité vaccinale

Début juillet 2021 les chercheurs israéliens s’aperçoivent que l’immunité faiblit après 6-8 mois lorsqu’ils étudient les caractéristiques des patients de la résurgence survenue en Israël au milieu de l’été. Bien sûr il y a surtout des non vaccinés dans cette résurgence mais aussi des vaccinés à deux doses qui l’ont été au tout début de la campagne de 2021. Fin juillet ils recommandent le booster, troisième dose dont on ne sait si elle fera partie à l'avenir du schéma vaccinal initial ou bien d’une option en fonction des groupes de risque. Comme ils nous ont habitués à le faire, ils enclenchent aussitôt une étude prospective observationnelle d’abord pour déceler d’éventuels effets secondaires spécifiques à la troisième dose et aussi pour évaluer l’efficience en vie réelle. 1158269 Israéliens sont enrolés dans cette étude: “À notre connaissance, la présente étude est la première à estimer l'efficacité d'une troisième dose d'un vaccin à ARNm COVID-19 - BNT162b2 en particulier - contre des formes graves avec ajustement pour divers facteurs de confusion possibles, y compris les comorbidités et les facteurs comportementaux, et au sein des sous-groupes. Nos résultats suggèrent qu'une troisième dose du vaccin BNT162b2 est efficace pour prévenir les conséquences graves liées à la COVID-19. Par rapport à deux doses du vaccin administrées il y a au moins 5 mois, il a été estimé que la réception d'une troisième dose avait une efficacité de 93 % pour prévenir les hospitalisations liées à la COVID-19, 92 % pour prévenir les maladies graves et 81 % pour prévenir les décès liés à la COVID-19” (Figure N°5). C’est un schéma observation-réaction. La troisième dose est adoptée dans plusieurs pays parfois avec retard.

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Figure N°5:  L’efficience du booster en vie réelle. Cette étude est capitale pour décider. Il y a peu de doutes sur la nécessité de la troisième dose pour tous les vaccinés à deux doses qui n’ont pas fait la covid-19.

Le booster une solution pour rétablir une immunité efficiente: quand et pour qui?

Sur ces données solides qui sont observées avec attention on peut recommander de faire le booster chez tous ceux qui ont un schéma vaccinal à deux doses qui date de plus de 6 mois. Nous savons que l'affaiblissement de l’immunité n’est pas âge dépendant mais s’observe dans toutes les classes d’âges: “Ces résultats indiquent un fort effet de la diminution de l'immunité dans tous les groupes d'âge après six mois. Quantifier l'effet de la diminution de l'immunité sur l'efficacité du vaccin est essentiel pour les décideurs du monde entier confrontés au dilemme de l'administration de vaccins de rappel.”. Sur le plan de l’agenda et de l’organisation, il n’y a pas de pénurie de vaccins, les vaccinodromes sont prêts et il n’est donc pas nécessaire d'attendre l’hiver. Faire le booster c’est récupérer une immunité pour passer l’hiver dans un contexte de résurgence dans les pays de l’Est de l’Europe. Cette troisième dose doit être proposée à tous. Sans délai.

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Sans contrôle de la transmission il n’y a pas de contrôle de l’épidémie

Il faut ici parler de la diffusion du Delta. Il est inévitable que sans contrôle très strict du virus aux frontières la résurgence à l’est contamine toute l’Europe. Elle a déjà augmenté la transmission en France sans compter avec l’arrivée des variants possibles issus du Delta qui vont naître de ces milliards de réplications virales comme dans toutes les phases exponentielles. C’est d’ailleurs déjà le cas au Royaume-Uni où le AY.4.2 commence à émerger avec une contagiosité plus forte que le Delta.

L’obligation vaccinale débat récurrent des idéologues

À chaque débat comme un leitmotiv les partisans de l’autoritarisme étatique (une culture droite/gauche en France) relance la question de l’obligation vaccinale. L’ayant écrit avant la pandémie, je considère toujours que nous n’avons pas de preuves que l’obligation vaccinale conduit à une meilleure adhésion de la population et à des taux de vaccination plus élevés, c’est même le contraire. En revanche nous aurions gagné à rendre la déclaration de la Covid-19 obligatoire car les moyens de santé publique auraient été mieux mobilisés. Il n’est donc pas scientifiquement prouvé qu’un certificat vaccinal obligatoire favorise la vaccination. Il en est autrement du certificat sanitaire pour certaines activités. C’est d’ailleurs ce qui a rendu caduque cette idéologie de l’obligation vaccinale. Comment ne pas reconnaître la nécessité de mettre tout en œuvre pour ne pas transmettre quand on soigne ou que l’on prend soin de personnes âgées? C'est adopter en plus des autres protections personnelles le vaccin. Comment ne pas reconnaître que ce certificat dit sanitaire est en fait une sécurité pour tous quand on fréquente certains lieux où la transmission est maximale (les restaurants, bars, lieux de culte et salles de sport)? Les Français ont dans leur majorité compris que cette fois le président de la République et son gouvernement agissaient avec justesse pour éviter un confinement indifférencié généralisé (CIG) de triste mémoire. Ceux qui en font un combat pour la liberté ont déjà perdu. Ils ont substitué un objectif politique à la réalité de la pandémie.

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Que s’est il passé depuis le 12 juillet?

En l’état actuel c’est le contrôle qui fait défaut. Comme ferait encore plus défaut les contrôles d’un certificat de vaccination obligatoire. Plus rien n’est respecté. Ni ce qui relève du comportement individuel ni le certificat sanitaire. Mais la police ne peut pas être au four et au moulin. Il est très surprenant qu’il faille rappeler la très longue liste des crimes, délits quotidiens qui occupent les policiers! Il faut inventer un système qui n’implique pas la police. C’est possible. D’un certain point de vue, la défiance de certains, face au certificat sanitaire pour aller au restaurant, se comprend quand on réfléchit à la libre circulation des terroristes ou fichés S, de la drogue, du cannabis au crack et des armes dans les zones de non droit et ailleurs. Cela ne justifie pas cette défiance mais on peut comprendre les racines de la rébellion. Il faut aussi rappeler aux contempteurs de tout et son contraire que si certains pays ont décidé de confiner les non vaccinés c’est en général parce qu’il n’existe pas chez eux de certificat sanitaire comme en France par exemple. Donc modulo des améliorations, ou bien il y a un certificat sanitaire qui ouvre la voie à la fréquentation à certains lieux pour les vaccinés (et ceux qui ont un test PCR négatif) ou bien il faut réduire la liberté de circulation des non vaccinés. C’est l’un ou l’autre en sachant que le résultat n’a pas été comparé entre ces deux mesures. Nous apprenons en avançant. Ce qui est important c’est qu’il faut maintenir les activités économiques c’est à dire écarter un CIG. C’est possible car des millions de Français sont doublement vaccinés et encore immunisés ce qui rend la transmission entre eux peu génératrices de formes graves. Ensuite il faut améliorer de manière infalsifiable le certificat sanitaire pour en faire un certificat d’immunisation. Tout le monde a compris que ce qui compte c’est d’être immunisé. Vous êtes réputé l’être à une probabilité de 95% pendant 6-8 mois après la deuxième dose du vaccin. De même après avoir guéri de la maladie et avoir fait une injection mais on ne sait pas pour combien de temps. Ce qui revient à faire un schéma à trois rencontres (maladie et deux doses ) pour les guéris de la Covid-19 qui veulent par exemple voyager. Heureusement il y a des données scientifiques nouvelles chaque semaine et elles sont disponibles à qui veut bien les analyser.

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Le booster est-il "un jour sans fin”?

La référence cinématographique est drôle. En revanche, le raisonnement linéaire en biologie est une dissonance cognitive. L'affaiblissement immunitaire est surtout pourvoyeur d’infections mais beaucoup moins de formes graves ou de décès. C’est essentiel. Mais il existe et il faut agir. On ne tergiverse pas dans une pandémie. Envisageons la mémoire immunitaire à la lumière des autres vaccinations. Certains vaccins exigent trois et même quatre doses dans le schéma vaccinal initial. La mesure de l'immunité nous apprendra bientôt si le booster allonge la mémoire immunitaire y compris pour le risque d'infection au delà de 6 mois. C'est-à-dire que finalement ce booster s’intègrerait au schéma initial et n’exigerait qu’un rappel par exemple à 5 ans. Ou bien, si l’immunité faiblit à nouveau, il faudra envisager un schéma proche du vaccin contre le virus influenza. Tout ceci s’entend toutes choses étant égales par ailleurs. C'est-à-dire que l’innovation vaccinale ne s’est pas arrêtée avec l’autorisation de la FDA pour le premier vaccin. La concurrence et les investissements continuent, de nouvelles solutions changeront la donne.

IL Y AUSSI LA RESURGENCE DES NEGATEURS DE LA PANDEMIE

Nous allons envisager trois sujets, l’un spécifique à la France, l'autre international qui a finalement rapidement avorté et l’éternel débat sur le confinement.

L’affaire des 2% ou la manipulation par les pourcentages

Il est assez surréaliste qu’il faille aujourd’hui en France expliquer ce qu’est un %, un nombre absolu, une moyenne sur un an des patients hospitalisés, la différence entre le nombre de clients et le nombre de nuitées d’un hôtel ou bien encore le taux d’admission journalier en réa au cours de l’année. Ainsi un journaliste arbore un rapport de l’ATIH à la télévision et tout d’un coup la Covid-19 ne serait plus qu’un événement marginal. Réanimateurs, infirmières de réa vous avez simplement fait un cauchemar réveillez vous! Dans le même temps, le monde journalistique a fait d’énormes progrès sur la théorie du genre, le wokisme l’écriture inclusive et la novlangue. Nous allons voir dans les mois et années à venir ce qui est le plus utile au bien commun. Revenons sur cette publication d’une agence étatique l’ATIH. Les % sont une façon très classique de manipuler la réalité. Ce 2% est un rapport entre le nombre de malades hospitalisés pour la Covid-19 et le nombre total de malades hospitalisés en France. Il est possible que ce soit des venues c'est-à-dire que les patients hospitalisés plusieurs fois sont comptabilisés chaque fois dans les deux nombres du rapport. On voit bien que cela ne reflète pas le poids réel des patients Covid-19 puisque beaucoup d’établissements de petite taille ne les acceptaient pas à raison. Ensuite on se rend compte que ces 2% génèrent 20% des journées d’hospitalisation en réanimation ce qui est considérable. Enfin il s’agit de moyennes annuelles et si vous observez l’évolution phasique de la pandémie (Figure N°6) vous comprenez aisément que dans les phases de croissance exponentielle l’occupation atteint ou dépasse les 100%. D’autres détails sont exposés dans cet article.

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Figure N°6:  Dans le fil de cet article voici une figure qui  pourrait aussi faire l’objet d’une explication télévisuelle mais les médias en France ne veulent pas montrer les données. “Cela fait chuter l’audience” me répondait un animateur pendant la pandémie en 2020. Avec une telle approche de l'épidémiologie, il ne faut pas s’étonner de l’irrationalité qui règne dans notre pays. Or c’est simple le taux d’admission pour Covid-19 varie depuis le début de la pandémie d’un facteur 6. Avec, notons le, une tendance à la baisse qui n’est due qu’à la vaccination puisque nous ne faisons aucun effort sur la transmission (masques, éloignement, TTIQ, quarantaine aux frontières). C’est pourquoi 20% de moyenne des journées de réanimation utilisées par des patients Covid-19 est un nombre considérable de journées. C’est pourquoi lors des pics, 100% ou plus étaient alors des patients Covid-19. C’est pourquoi il a été procédé à des transferts car en plus de cette activité phasique de la pandémie il y a eu des disparités régionales qui ont aggravé l’occupation des lits de soins critiques lors des pics.

Non le vaccin n’est pas abortif, il est très utile aux femmes enceintes

Dans une revue de second rang, des auteurs mettent en cause le travail du CDC ("Preliminary Findings of mRNA Covid-19 Vaccine Safety in Pregnant Persons") sur le vaccin chez les femmes enceintes. Selon ces auteurs qui publient dans un journal consacré à la médecine et au droit, le CDC n’aurait pas pris en compte les avortements survenus avant la 20ème semaine. Heureusement c’est faux, sur plus 105 000 femmes enceintes le taux d’avortement avant la 20 ème semaine n’est pas plus important avec le vaccin. Ces données sont figurées sur le Tableau N°1. Finalement les auteurs ont volontairemnt rétracté leur article quelques jours après. Les femmes enceintes en raison de l’immuno-tolérance du fœtus sont à risque d’une Covid-19 grave indépendamment d’autres facteurs de risques comme l'obésité, le diabète ou l’hypertension. Le vaccin évite la réanimation.


Avortements et résultats néonataux dans les études publiées et les participants au registre des grossesses V-safe (patientes vaccinées contre la Covid-19).


Tableau N°1: Comparaison des taux d’avortement spontanés chez les femmes vaccinées contre la Covid-19 et les séries antérieures de la litérature.

Le fantasme du confinement et la nécessaire maîtrise de la transmission

D’une manière générale ceux qui sont contre les mesures non pharmacologiques (masques, éloignement interpersonnel, TTIQ et quarantaine aux frontières) sont aussi ceux qui refusent toute restriction de circulation ou confinement. C’est irrationnel. Ce n’est que si nous utilisons massivement les mesures non pharmacologiques que nous éviterons le CIG. Or actuellement nous n’en prenons pas le chemin. Vu ce qui se passe depuis plusieurs semaines à l’Est de l'Europe, il faut freiner la transmission transfrontalière et nous avons les capacités de le faire. Ralentir la transmission au niveau européen c’est aussi préserver les systèmes de soins de certains pays pour pallier une suroccupation ailleurs comme quand l’Allemagne a accueilli de patients d’Italie ou de France en 2020. Ensuite il faut rétablir strictement le port du masque dans les espaces clos. Tous les espaces clos. Les galeries commerciales et les hypermarchés ne font actuellement pas le minimum. Il s’agit de veiller au respect du port du masque qui doit couvrir la bouche et le nez et ne doit pas être un textile, à l’organisation des files d'attente, au nettoyage des caddies, à la désinfection des mains. L’état doit rapidement remettre de l’ordre dans ces lieux clos où les gens passent en moyenne 48 minutes ce qui est suffisant pour se contaminer par le biais des aérosols. L’incitation, la concurrence ne suffisent pas ce d’autant que cette fréquentation n’est pas de convenance. Enfin, comme ces mesures ne coûtent pas cher, leur non application a un coût exorbitant. Être contraint dans une queue à respirer les aérosols d’une personne positive sans masque ou avec un masque sous le menton peut vous infecter en une dizaine de minutes. Le laxisme dans ce domaine est inexcusable. Au regard des évidences scientifiques il faut aussi encourager les maires à ne pas prendre d'arrêté pour prescrire le port du masque en extérieur car chacun sait que c’est très peu efficace et ce même “pour qu’ils le portent à l’intérieur”. Ajouter des contraintes pour se dispenser d’avoir à les faire appliquer est dangereux.

LES ENFANTS

C’est un sujet capital qui doit être abordé dans l’optique d’informer les parents. Comme je l’ai évoqué plus haut, le concept de population éligible est un artifice de communication. Le sujet des enfants est sensible et l’évacuer par une manipulation statistique n’est pas satisfaisant. Les mineurs représentent à la fois une population importante et des personnes à forte mobilité, donc à forte transmission. C’est une question où une fois de plus il ne faut céder ni à l’émotion ni à la précipitation. Comment faire? D’abord connaître la situation médicale. L’Association Américaine de Pédiatrie ne dit pas autre chose. Le risque de la Covid-19 est caricaturé quand on parle uniquement de mortalité, c’est aussi le cas pour le groupe des moins de 45 ans. On passe sous silence la morbidité. Les PIMS et les Covid longs affectent les enfants. Cette dernière a été étudiée aux USA et en Israël beaucoup moins en Europe. Ensuite il s’agit d’identifier les risques des vaccins. Les deux vaccins à ARNm ont été étudiés et les résultats du vaccin Pfizer avec 1⁄3 de la dose adulte sont satisfaisants. Le Center for Disease Control le recommande après 5 ans. Enfin il convient d’identifier un rapport bénéfice/risque qui est plus difficile à fixer que par le risque de mortalité qui est très faible. En effet entrent en jeu l’état de santé des parents et des grands-parents si par exemple tous vivent dans un même ensemble résidentiel. Ensuite le risque de transmission à l’école où parmi des centaines d’écoliers se trouvent des enfants fragiles pour de nombreuses raisons médicales qui peuvent être contaminés, infectés et gravement malades. Ces questions sont médicales et compte tenu de la diversité des situations l’objectif d’atteindre un haut pourcentage de la population vaccinée ne doit pas être la base de la décision. Il faut un colloque singulier, une réflexion entre les parents, l’enfant lorsqu’il est en âge de comprendre les enjeux élémentaires et le médecin de famille. L’amélioration des vaccins en particulier quant à la durée de l’immunité conférée, la protection contre des effets encore inconnus de la Covid-19 comme nous le constatons aujourd’hui avec le vaccin contre le papilloma virus peuvent changer la donne à l’avenir mais à l’heure actuelle non seulement la liberté vaccinale doit être la règle mais il y a semble-t-il seulement 10% d’enfants immunitairement fragiles. Nous allons bientôt ajouter des données sur la transmission par les enfants si comme certains l’ont modélisé depuis le début et notamment Christian Drosten à Berlin les mineurs sont les passagers clandestins qui transmettent en ayant des charges virales comparables à celles des adultes. La fin des vacances scolaires va augmenter les rencontres et donc la transmission. Les écoles étant mieux surveillées épidémiologiquement des évaluations plus précises pourront être faites. Mais surtout la vaccination des enfants aux USA et en Israël va nous apporter des données sur la part de transmission due aux enfants. Enfin une des actions qui peut aider la décision est la mesure des anticorps contre le Sars-CoV-2. Si l’enfant a fait une Covid-19 asymptomatique ou pauci symptomatique et présente des anticorps circulants il est protégé par cette immunité même si le degré de protection n’est pas corrélé de manière fiable au taux circulant des anticorps. Mais un taux élevé d’anticorps est un élément à prendre en compte.

LA VIE QUOTIDIENNE ET LA MAITRISE DE LA TRANSMISSION

Comment figurer les facteurs de l’impact de la pandémie sur nos vies

Il est maintenant bien établi (mais on le savait avant) que différents facteurs gouvernent les conséquences d’une pandémie sur nos vies quotidiennes. Pour se rendre compte que n'envisager qu'un seul facteur est un gros biais d'analyse, envisageons ces facteurs et leurs relations. Je précise que ce qui suit n'est pas un modèle mathématique, c’est un modèle conceptuel pour approcher la complexité de ce qui se passe sur le front de la pandémie. Il y a bien sûr des interactions entre ces différentes fonctions, les mesures non pharmacologiques diminuent la réplication virale en cassant la transmission et donc la probabilité de nouveaux variants. De même, la disponibilité des vaccins améliore la situation économique en diminuant le nombre de malades et de séquelles de la Covid-19. Tout se tient.


ImpactPandémief (t) = Susceptiblesf (nonI, t, ) + Mutationsf (rep, R0, t) + 1/ Economief (offre, demande) + 1/ MesuresnonPharmacologiquesf (TTIQ, F, M,EI) + 1/ MesuresPharmacologiquesf (R&D,t, g(V,AV,AC))

Le nombre de susceptibles c’est le nombre de non immunisés (nonI). Ils peuvent être infectés et diminuent avec la vaccination, la guérison de l’infection ou le décès mais il augmente après 6 mois par affaiblissement immunitaire. Plus il y a de susceptibles, plus l’impact à venir est grand.

Les mutations sont inhérentes à la réplication (rep) de l’ARN viral et alimentent la sélection de mutants performants à haut R0. Plus il y a de mutants performants plus l’impact est grand voire cataclysmique.

L’économie est ralentie par la baisse de l’offre par exemple s' il y a beaucoup de malades ou si des mesures de confinement excessives entravent le travail et les entreprises mais elle peut aussi être ralentie par la restriction de la demande voire sa disparition comme dans le tourisme ou le secteur aérien. Quand l’économie est ralentie par des périodes de chômage l’impact est plus grand.

Les mesures non pharmacologiques (Filtration, Masques, Éloignement Interpersonnel) diminuent l’impact de la pandémie et ne coûtent pas cher. En revanche, ce sont des mesures dont l’efficacité n’est pas linéaire et souvent assortie d’un seuil.
Les mesures pharmacologiques sont en plein bouleversement grâce à un processus de recherche et de développement mondialisé et en concurrence (R&D). Il s’agit  du vaccin (V) mais aussi des antiviraux (AV) et des anticorps monoclonaux (AC).


Nous avons tous individuellement beaucoup appris dans cette pandémie, mais elle n’est pas terminée.

Comprendre ce qui se passe est essentiel pour conserver la capacité à prendre les bonnes décisions et à survivre. Il faut surtout éviter de considérer cet événement tragique comme une nouvelle médiatique qui fait grand bruit et sombre le lendemain dans les oubliettes. Il faut inverser notre perception dominée par l’instantanéité et la caducité des dépêches d’un monde virtuel pour se concentrer sur le réel brut. Le virus a pu conquérir une population susceptible, les humains, et il est équipé pour le long terme grâce à sa protéine Spike, son adaptation et sa contagiosité. Il sera prochainement soit privé de cibles susceptibles soit “cornérisé” dans des zones où les populations ne sont ni vaccinées ni immunisées par la maladie. Personne ne sait s’il disparaîtra ou restera quiescent notamment grâce à son réservoir zoonotique. Le maître mot, que les politiques abhorrent, est l'incertitude. À ce sujet ni le président de la République ni aucun expert autoproclamé ne devrait s’autoriser des paris sans parler des risques, des pronostics sans parler de leur marge d’erreur, des prévisions au delà du raisonnable sans préciser que plus on s’éloigne dans le futur plus la prévision se dilue dans l’aléatoire, l’incertain. Dans ce contexte le stop and go est un marché de dupes et le confinement une contrainte extrême après que nous ayons refusé collectivement de ralentir la transmission par nos comportements. Il faut le dire pour pouvoir y réfléchir (Figure N°7) les résultats de mortalité de la Covid-19 sont très différents suivant les pays et ce n’est pas dû à la latitude, l’insularité ou au “tempérament” de leur leader. Cela se nomme une politique et une organisation de santé publique face à une urgence sanitaire. Convenons qu’elles restent à construire.

Figure N°7: Il y a manifestement beaucoup à apprendre de ces pays qui ont mieux préservé la santé de leurs habitants. Des écarts aussi importants de décès par million d’habitants ont des explications causales parmi lesquelles la rigueur dans la maîtrise de la transmission. Cet aspect capital dans une maladie respiratoire se transmettant par des gouttelettes ou des aérosols de l’air expiré a été sous estimé.

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