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L'assurance santé publique n'est pas la seule solution qui allie efficacité des soins et tarifs soumis à la concurrence

Besoin d'inspiration

Ces exemples de pays où les assurances privées assument efficacement des missions moins bien remplies par la Sécu en France

L'assurance santé publique n'est pas la seule solution qui allie efficacité des soins et tarifs soumis à la concurrence. Dans de nombreux pays, ce sont d'ailleurs elles qui "assurent" la pérennité de ces soins. Si la France n'est pas spontanément comparable aux Etats-Unis, elle pourrait néanmoins s'inspirer de l'Allemagne, qui par la privatisation des services a permis d'optimiser les dépenses de santé.

Jacques Bichot

Jacques Bichot

Jacques Bichot est Professeur émérite d’économie de l’Université Jean Moulin (Lyon 3), et membre honoraire du Conseil économique et social.

Ses derniers ouvrages parus sont : Le Labyrinthe aux éditions des Belles Lettres en 2015, Retraites : le dictionnaire de la réforme. L’Harmattan, 2010, Les enjeux 2012 de A à Z. L’Harmattan, 2012, et La retraite en liberté, au Cherche-midi, en janvier 2017.

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Atlantico : Etats-Unis, Allemagne, Luxembourg, Royaume-Uni, Pays-Bas... Plusieurs pays permettent aux salariés de souscrire à une assurance privée. Parmi ces pays, y en a-t-il certains où les assurances privées assument plus efficacement des missions moins bien remplies par la Sécurité sociale en France ? 

Jacques Bichot : Les Etats-Unis sont assez mauvais en assurance maladie : alors que la population adulte est encore assurée de manière lacunaire, malgré la nouvelle législation Obama, le poids des dépenses de santé dans le PIB est exorbitant (18 %, contre environ 12 % dans les pays européens bien outillés dans ce domaine) et la santé publique est médiocre, comme le montrent des espérances de vie inférieures à celles de l'Europe de l'Ouest.

La dérive judiciaire de la médecine américaine (les procès sont nombreux et obligent les médecins à s'assurer à des prix très élevés) est un facteur notable de ce coût excessif du système de soins.

Médicare, l'assurance santé publique des retraités, connaît une inflation de dépenses inquiétante ; la "social security", c'est-à-dire la retraite publique par répartition, est mieux gérée. Bien plus redistributive que l'assurance vieillesse française ou allemande, elle doit être complétée par des fonds de pension dès que l'on gagne convenablement sa vie, mais elle constitue un système simple et efficace.

En Allemagne l'assurance maladie est obligatoire sauf pour les titulaires de hauts revenus, soit environ 10 % de la population. Elle est assez efficace, grâce notamment à une gestion hospitalière plus performante qu'en France. Et les "riches", qui paient assez cher une assurance privée, payent néanmoins moins que dans les pays comme la France où l'on cotise proportionnellement à ses revenus. Cela les satisfait, mais ne correspond pas à la conception de la solidarité nationale qui prédomine en France.

Qualité des prestations, niveau des remboursements de soin, coût de l'assurance, etc. Dans son A-book Je quitte la Sécu paru sur Atlantico éditions, Laurent C dresse un comparatif édifiant entre la Sécurité sociale française et les assurances de santé privées: 

Je quitte la Sécu

Partie 1 : Un parcours du combattant

Partie 2 : Pourquoi c'est possible

Quels sont, d'une manière générale, les avantages que peuvent offrir la souscription à une assurance privée ? En termes de coût, quelles différences peut-on établir avec un système de sécurité sociale administré par l'Etat ?

Globalement, les assurances santé privées coûtent aussi cher, ou un peu plus cher, que les assurances publiques. L'absence de monopole entraîne en effet des frais de démarchage de la clientèle (on le voit très bien en France avec les complémentaires santé) qui excèdent souvent les avantages d'une gestion plus serrée. Par ailleurs, les réseaux de soins coordonnés que certains assureurs offrent (et imposent) à leur clientèle ne permettent pas d'aller se faire soigner où l'on voudrait : il ne faut pas croire que la concurrence joue complètement ! Ce qui attire dans cette formule un bon nombre de Français dotés de revenus confortables et dans la force de l'âge, c'est qu'ils voient la possibilité de payer moins dans l'immédiat. Mais comment va-t-on soigner correctement le cancer d'une personne au SMIC avec une assurance non redistributive ? Il faut, comme aux Etats-Unis avec Medicaid, mettre en place un système pour les faibles revenus, et les riches le payent par leurs impôts au lieu que ce soit par leurs cotisations : leur avantage est mince !

De plus, l'assurance publique joue en partie le rôle des retraites. Les retraités coûtent deux à trois fois plus cher en soins que les personnes d'âge actif. En France, en Allemagne, au Royaume-Uni, les actifs paient les soins des retraités en finançant leur assurance maladie obligatoire ; en revanche, ils ne cotisent presque rien une fois à la retraite, au moment où ils coûtent le plus cher. Aux Etats-Unis il a fallu créer Medicare pour assumer cette fonction. Le bon marché des assurances santé privées est en grande partie une illusion due à l'oubli de ce qui se passe quand on arrive à l'âge de la retraite.

Ce qui est coûteux n'est donc pas tant le caractère public de l'assurance maladie que la fonctionnarisation du système de santé. Que le personnel hospitalier soit constitué de fonctionnaires alourdit nettement la facture par rapport au secteur privé. 

Les missions dévolues à une assurance maladie privée sont-elles les mêmes que celles dévolues à une Sécurité sociale gérée par l'Etat ? 

Non. Comme nous venons de le dire, une assurance maladie publique joue le rôle d'une caisse de retraite par répartition qui fait payer par les actifs la plus grosse partie des soins prodigués aux retraités. Cela requiert un système dont la pérennité soit certaine (du moins, aussi certaine que possible ; un Etat peut disparaître, mais moins facilement qu'une compagnie d'assurance). Il faut comparer ce qui est comparable. Un hôtel n'est pas au même prix en pension complète qu'en prenant seulement la chambre. L'assurance maladie à la Française ou à l'Allemande, c'est la pension complète ; les assurances privées, américaines ou autres, c'est seulement la chambre.

Existe-t-il plusieurs types d'assurance maladie privée ? Si oui, de quels types ? Comment choisir son assurance maladie privée suivant sa profession/catégorie sociale ? 

Oui, il y a des mutuelles, des compagnies d'assurance, et des sociétés de prévoyance ; et il faut distinguer aussi les assurances qui ont leur propre système de soins, celles qui vous laissent aller vous faire soigner où vous voulez et, entre les deux, celles qui ont conclu des accords avec certains réseaux (de cliniques, d'opticiens, de dentistes, etc.) dans lesquels vous serez mieux remboursés. L'assurance maladie à la Française laisse une grande liberté de choix ; elle est dans un sens plus libérale que les compagnies privées qui vous lient à certains établissements et praticiens. Le privé peut être pire que le public pour créer des sortes de monopoles, pour limiter les choix possibles. En tant qu'économiste libéral, je crois qu'il n'est pas plus difficile d'améliorer la gestion d'une sécurité sociale publique (ce qui ne veut pas dire gérée en direct par l'Etat, comme aujourd'hui en France !) que de faire respecter la liberté de choix par les assureurs privés.

Quelle relation entretient l'Etat en question avec ces assurances de santé privées ? Existe-t-il également dans ces pays où les salariés peuvent/doivent souscrire à une assurance de santé privée, un système de Sécurité sociale pris en charge par l'Etat, notamment pour les revenus les plus modestes ? 

L'obligation de souscrire une assurance santé complémentaire qui vient d'être promulguée en France est stupide. Elle montre la puissance du lobby de l'assurance, et la propension de nos pouvoirs publics à lui livrer les Français pieds et poings liés pour la souscription de contrats de groupe. C'est une solution bureaucratique, résultat d'une alliance de fait entre deux bureaucraties, l'une publique et l'autre privée. La solution économique et préservatrice des libertés consisterait à rendre universellement possibles les solutions où l'assuré n'a affaire qu'à un seul organisme, soit une caisse de sécurité sociale qui accorde une couverture complémentaire, comme en Alsace, soit une complémentaire santé qui gère l'assurance maladie publique de ses membres, comme certaines mutuelles de fonctionnaires.

Dans les pays où la règle est l'assurance privée, il existe parfois une voiture-balai, comme Medicaid aux Etats-Unis. Mais souvent les non-assurés en sont réduits à chercher de l'aide auprès de leur famille ou d'une association caritative.

Quelles sont précisément les difficultés rencontrées par la Sécurité sociale française aujourd'hui et qui viennent nuire à l'exécution efficace de ses missions ? 

La difficulté numéro un est l'ignorance de nos dirigeants relativement aux mécanismes économiques qui sont à la base de la sécurité sociale. Permettez-moi une vieille anecdote, qui met en scène le "père" de la sécurité sociale française, le regretté Pierre Laroque. Je mettais la dernière main à mon Économie de la sécurité sociale (parue chez Armand Colin collection U, en 1992) et je me suis dit : pourquoi pas demander une préface à Pierre Laroque ? Il m'a aimablement reçu, mais il a décliné ma demande, arguant qu'il était juriste et non économiste. Et j'ai bien vu au cours de la discussion que, de fait, mon analyse économique de ce monstre sacré le heurtait, alors même que j'étais un des rares économistes libéraux à ne pas recommander la privatisation de la sécu. Alors, si un homme de l'intelligence de Pierre Laroque, connaissant la sécurité sociale mieux que quiconque pour l'avoir mise en place à la Libération, était peu disposé à la voir abordée avec la boite à outil de l'économiste, combien plus les hommes "normaux" qui nous gouvernent aujourd'hui sont-ils dépourvus des compétences nécessaires pour en comprendre le fonctionnement puis la réformer ! 

Qu'a-t-on réellement à gagner à confier le domaine de la santé à la concurrence ?

Il faut soigneusement distinguer la production de soins et l'assurance. Le système de soins doit être concurrentiel : nous avons intérêt à pouvoir choisir notre médecin, notre pédicure, notre opticien, notre dentiste, la maternité où notre enfant va venir au monde, etc., etc. Le système d'assurance doit être à la fois défini par la loi pour une protection de base assez large, et concurrentiel en ce qui concerne le rapport à la clientèle et l'assurance complémentaire.

Chacun devrait pouvoir choisir l'organisme avec lequel il va être en rapport à la fois pour son assurance obligatoire de base, et pour sa complémentaire santé optionnelle. Dans n'importe quelle station-service l'automobiliste trouve du carburant, c'est le service de base. Mais il peut choisir d'aller ici ou là parce que le pompiste est plus accueillant, sait vérifier le niveau du liquide de frein ou rajouter du liquide d'essuie-glace, ou encore parce que la station comporte une boutique bien achalandée où il peut acheter des roses pour sa bien-aimée ou – moins romantique – parce qu'elle est située sur le parking de son hypermarché préféré. Eh bien, il en va de même, mutatis mutandis, pour l'assurance maladie : ce serait bien de pouvoir choisir son fournisseur en fonction de toutes sortes de critères personnels relatifs à la façon dont le service est assuré et aux compléments qui sont proposés, tout en étant sûr que le service de base – l'accès à la couverture santé obligatoire, qui est l'équivalent du plein d'essence ou de gas-oil, sera effectué sans discrimination. C'est une gestion concurrentielle d'une gamme de services dont le cœur est produit par un monopole.

Il est sot de ne jurer que par le monopole, ou que par la concurrence. Quand les avantages respectifs de l'un et de l'autre peuvent être combinés pour le plus grand bien de tous et de chacun, pourquoi s'en priver ?

 

Et n'oubliez pas : le A-book de Laurent C., Je quitte la Sécu, est désormais disponible à la vente sur Atlantico éditions

Partie 1 : Un parcours du combattant 

Partie 2 : Pourquoi c'est possible

 

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