Cancérologie : nouveaux traitements prometteurs à l’horizon

Atlantico : À la veille de l'ouverture du grand congrès américain de cancérologie, l'espoir dans les nouveaux traitements est de mise. La recherche sur le cancer, dit-on, est en train d'entrer dans une nouvelle ère. À quoi ressemble-t-elle?

Stéphane Gayet : La recherche sur le cancer a aujourd'hui toutes les raisons de se développer de façon phénoménale.

La place des cancers dans le Monde et en France en termes de morbidité et de mortalité

Le cancer constitue la deuxième cause de décès dans le monde ; il a provoqué de l'ordre de 9 millions de morts en 2015. On estime que 70 % des décès par cancer surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Et l’impact économique des cancers est énorme, tout en étant croissant : on a estimé en 2010 à environ 1200 milliards de dollars US le coût annuel mondial des cancers.

En France métropolitaine, on estime le nombre de nouveaux cas de cancers en 2017 à près de 400 000 (214 000 hommes et 185 500 femmes) et le nombre de décès par cancer à 150 000 (84 000 hommes et 66 000 femmes). Le nombre de nouveaux cas de cancer a progressé de presque 110 % entre 1980 et 2012.

Toujours en France métropolitaine, le cancer prostatique reste de loin le cancer le plus fréquent chez les hommes, devant les cancers du poumon et colorectal. Le cancer du poumon est le plus meurtrier, devant les cancers colorectaux et celui de la prostate. Chez les femmes, le cancer du sein est le plus fréquent, devant les cancers colorectaux et celui du poumon. Les cancers les plus meurtriers sont les cancers du sein, du poumon et colorectaux.

La place particulière des cancers en médecine aujourd'hui

Les maladies infectieuses contagieuses, virales et bactériennes, ne font plus vraiment peur, excepté la fièvre à virus Ebola et les autres fièvres hémorragiques africaines (Marburg, Lassa…). Les vaccins et autres mesures préventives permettent de lutter de mieux en mieux contre les maladies virales. La trithérapie stabilisatrice et l'arsenal de mesures préventives dont la prévention médicamenteuse (PrEP) ont permis d'énormes progrès dans le contrôle de la pandémie sidéenne. Bien que la résistance aux antibiotiques des bactéries hospitalières augmente progressivement et de façon préoccupante, la mortalité spécifique liée à ce type d'infection reste à un niveau faible et s'inscrit habituellement dans un contexte polypathologique.

Au contraire, les cancers semblent nous échapper : leur incidence (nombre de nouveaux cas chaque année) augmente dans de nombreux pays et la prévention a du mal à progresser, hormis les consommations de tabac et d'alcool qui ont baissé. À la différence des maladies infectieuses qui ont une cause et plusieurs facteurs favorisants, les cancers associent plusieurs causes et de nombreux facteurs favorisants ; or, leurs causes et leurs facteurs favorisants chimiques liés au mode de vie occidental augmentent. En d'autres termes, les cancers sont beaucoup plus complexes que les maladies infectieuses : à la fois plus difficiles à comprendre, à prévenir, à détecter et à traiter. De surcroît, tout cancer est, à part quelques exceptions, capable de conduire au décès. Et pour noircir encore le tableau, les cancers sont des maladies particulièrement sournoises.

Les méthodes et possibilités thérapeutiques des cancers aujourd'hui

La première méthode fut la chirurgie ; c'est ultérieurement que sont développées la chimiothérapie et la radiothérapie ; la chimiothérapie cytotoxique attaque les cellules qui ont une forte activité mitotique (cellules qui se divisent beaucoup), ce qui est le cas des cellules cancéreuses ; ces trois méthodes historiques sont imprécises, agressives et fréquemment lourdes de conséquences ; de plus, elles n'éradiquent le cancer que dans un très petit nombre de cas ; il arrive encore non rarement que ces traitements soient plus nocifs que le cancer. Ces méthodes imprécises peuvent être comparées au bombardement du quartier d'une ville dans lequel on sait que vivent des terroristes. Il faut encore citer l'hormonothérapie s'adressant aux cancers hormonodépendants (ils sont sensibles aux hormones) : c'est le cas de 85 % des cancers de la prostate et 65 % des cancers du sein.

Heureusement, des méthodes précises et moins agressives ont vu le jour : l'immunothérapie et les thérapies ciblées.

L'immunothérapie et les thérapies ciblées

L'immunothérapie consiste à mobiliser le système immunitaire contre les cellules cancéreuses. Ces cellules malignes sont des cellules immunologiquement étrangères pour les cellules immunitaires (lymphocytes) ; c'est pourquoi notre système immunitaire parvient à éliminer des cancers qui démarrent tout juste ; mais par la suite, au fur et à mesure qu'un cancer se développe, ses cellules s'adaptent et en particulier se mettent à produire des molécules inhibitrices des lymphocytes, ce qui a pour effet d'échapper à leur attaque : c'est le phénomène de tolérance immunitaire. Or, on sait aujourd'hui bloquer ces molécules inhibitrices, grâce à des anticorps spécifiques : cela réactive les lymphocytes contre les cellules cancéreuses et donc permet de lutter contre ces elles. Cette méthode a toutefois des effets secondaires de type immunologique et par voie de conséquence des troubles inflammatoires qui peuvent être vraiment gênants.

Les thérapies ciblées procèdent d'un mécanisme encore plus sophistiqué. Les techniques de biologie cellulaire actuelles qui conjuguent une connaissance de plus en plus fine du fonctionnement cellulaire et des outils numériques d'une efficacité admirable nous permettent d'étudier avec une grande précision les cellules cancéreuses : celles-ci ont mis au point divers mécanismes leur permettant d'optimiser leurs divisions cellulaires et leur envahissement tissulaire (ces mécanismes sont des anomalies cellulaires qui n'existent pas chez les cellules saines) ; or, on est parvenu à identifier les différentes étapes de ces mécanismes malins, dont on sait aujourd'hui bloquer certains points critiques. En pratique, pour la mise en œuvre de ces thérapies ciblées, on a recours à deux types de substances : des anticorps monoclonaux dirigés contre une molécule clef de l'un de ces mécanismes et des inhibiteurs d'une enzyme qui a un rôle clef dans l'un de ces mécanismes.

Pour reprendre l'analogie du quartier d'une ville dans lequel on sait que vivent des terroristes, l'équivalent d'une thérapie ciblée serait, au lieu d'un bombardement, l'emploi d'un drone mitrailleur équipé d'un système de reconnaissance faciale.

C'est à cela que ressemble cette nouvelle ère de la recherche sur le cancer : la mise au point de nouvelles thérapies ciblées qui devraient conjuguer une efficacité sans comparaison avec celle des chimiothérapies actuelles et peu d'effets nocifs. Il est tout à fait concevable d'imaginer l'abandon de la chirurgie et de la radiothérapie à moyen terme. Et pour le dire d'une autre façon, on devrait pouvoir traiter d'ici 10 à 20 ans les cancers comme on traite l'infection par le virus VIH : avec une plurithérapie par voie orale et en ambulatoire (mais à quel prix ?).

Il n'y a jamais eu autant de médicaments disponibles, autant d'essais cliniques en cours, autant de stratégies thérapeutiques différentes. "Et on est seulement à la base d'une courbe exponentielle", a expliqué le Dr Marabelle, cancérologue à l'Institut Gustave-Roussy. On nous dit qu'il existe des médicaments disponibles sur le marché : cela veut aussi dire que les groupes pharmaceutiques participent à ce dynamisme?

Les raisons de l'emballement de la recherche sur les traitements des cancers

Considérant la gravité et la fréquence des cancers, l'augmentation actuelle de leur incidence (c'est le nombre de nouveaux cas par an), y compris dans des pays à haut niveau de vie – qui ont les moyens financiers de soigner leur population -, les énormes avancées accomplies en biologie et oncologie cellulaires, la mise au point d'outils numériques performants dans ces domaines, les énormes marges commerciales actuelles et à venir avec les médicaments anticancéreux et l'acceptation de ces marges par les systèmes de santé des pays riches dont la France, il semble évident que les laboratoires de recherche surtout privés ont intérêt à investir dans la mise au point de nouvelles thérapeutiques anticancéreuses.

Ce domaine de recherche fondamentale et appliquée a beaucoup plus d'intérêt et donc d'avenir que ceux qui ont trait aux antibiotiques, eu égard à la vitesse avec laquelle les bactéries parviennent à leur résister ; c'est pourquoi ce domaine de la recherche est peu actif aujourd'hui. Au contraire, tout pousse à travailler sur les cancers et les groupes pharmaceutiques ne s'y sont pas trompés. Le succès est au rendez-vous, mais les candidats sont en effet légion ; c'est une course où il y aura beaucoup de gagnants.

Quelles sont les avancées que l'on peut imaginer sur la décennie qui vient, et plus tard, en termes de traitements, médicaments, essais cliniques?

Quand on considère que la chimiothérapie anticancéreuse cytotoxique constitue encore 50 % des médicaments utilisés en thérapeutique anticancéreuse, on se rend compte de l'énorme potentiel d'amélioration pour les années à venir.

Au cours des vingt dernières années, la recherche fondamentale en cancérologie a fait des progrès phénoménaux ; elle a mis en évidence de nombreux mécanismes propres aux cellules malignes ; ce sont ces découvertes qui ont permis la mise au point de l'immunothérapie et des thérapies ciblées. L'avenir de la lutte contre le cancer est très certainement de ce côté.

Certes, bien des progrès restent à faire en matière de compréhension de tous les mécanismes cellulaires permettant à une cellule maligne d'être aussi agressive et peu contrôlable. Nous devrons connaître de façon encore plus détaillée les raisons et les circonstances de sa transformation cancéreuse et les processus lui permettant d'utiliser les molécules, les ions et les sources d'énergie pour se diviser aussi rapidement et envahir les tissus avec autant de force et d'efficacité : ce domaine est celui de la recherche cognitive sur le cancer ; cette recherche cognitive concerne aussi la façon dont la cellule cancéreuse se comporte face aux thérapeutiques curatives et s'y adapte le cas échéant.

Les essais cliniques ne devraient pas beaucoup changer dans leurs modalités en comparaison de ce qu'ils sont aujourd'hui, c'est-à-dire fortement encadrés par un dispositif législatif et réglementaire contraignant, surtout pour une raison éthique.

On peut imaginer que l'avenir de la lutte contre les cancers repose, outre les méthodes de prévention primaire qui ne sont pas spécifiques (suppression des toxiques, modification du mode de vie dont l'alimentation…), sur l'immunodétection et l'immunothérapie ainsi que sur les thérapies ciblées. L'immunodétection est une reconnaissance des cancers débutants à l'aide de techniques immunologiques (par un simple prélèvement sanguin) ; l'immunothérapie consiste en la restauration de la capacité des lymphocytes et autres globules blancs d'éliminer les cellules malignes d'un cancer à un stade débutant et donc encore très petit, voire minuscule.

Les thérapies ciblées consistent en un blocage spécifique - à l'aide de molécules thérapeutiques - de plusieurs mécanismes de division cellulaire propres aux cellules cancéreuses et ne concernant donc pas les cellules saines (comme un antiviral et un antibiotique qui ciblent précisément et respectivement, une cellule répliquant un virus pour l'un et une bactérie pour l'autre, et cela sans s'attaquer aux cellules saines du corps humain).

Il n'est donc pas utopique d'imaginer que l'on guérira ou stabilisera les cancers uniquement en prenant des médicaments par voie orale, sans chirurgie, ni radiothérapie, ni chimiothérapie cytotoxique, comme on traite aujourd'hui l'infection par le virus VIH du sida.

Mais, à la différence des infections virales et bactériennes qui sont dues à une, parfois deux voire trois souches connues et identifiées, chaque cancer est nouveau, unique et souvent polyclonal, car il ne provient pas de l'extérieur du corps humain, mais il est néoformé à l'intérieur de celui-ci : il faudra ainsi étudier précisément chaque cancer sur les plans de la biologie cellulaire et de l'immunologie, ce qui se fait d'ores et déjà et qui pourra certainement se faire de plus en plus rapidement, mais qui a et qui aura un coût non négligeable.

On peut ainsi prévoir que la lutte contre le cancer soit bientôt beaucoup plus performante et faiblement nocive, mais fort coûteuse. C'est donc sans doute un bel avenir promis aux laboratoires pharmaceutiques, lesquels d'une façon générale se portent déjà assez bien.