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Pourquoi l'ObamaCare a terriblement besoin d'une réforme (mais pas de celle des Républicains en l'état)

Lorsqu’Obama avait lancé son Obamacare en 2010, beaucoup avaient cru à une révolution sociale américaine, d’autres criaient au communisme. 7 ans plus tard, le nouveau gouvernement veut réformer cet système de santé.

Démontage de mythe

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Pourquoi l'ObamaCare a terriblement besoin d'une réforme (mais pas de celle des Républicains en l'état)

Atlantico : Donald Trump présente jeudi 23 mars sa réforme de l'Obamacare, mis en place par son prédécesseur. A l'origine, qu'est-ce que ce dispositif était censé résoudre en termes d'accès au soin ? 7 ans après sa promulgation par Barack Obama, en quoi ce dernier a-t-il vraiment pallié les problèmes pré-existants ?

Frédéric Bizard : Il faut rappeler le contexte du système de santé américain : c’est un pays où le citoyen est considéré comme auto-responsable et auto-suffisant, et où l’intrusion de l’État doit être au minimum. Cela a entraîné la mise en place d’un système de santé spécifique : un système public à minima (medicare et medicaid) et un système privé géré par des assureurs privés pour une grande majorité des citoyens. Ce système est structurellement plus inégalitaire, plus coûteux et moins performant en matière de santé.

Obama a tenté de mettre un peu plus d’équité dans ce système, sans pouvoir y apporter plus d’efficience. 20 % des Américains n’étaient pas couverts par une assurance santé en 2010. Au-delà des 20 %, il y en avait qui étaient couverts par des contrats de mauvaise qualité, qui entraînaient des renoncements aux soins élevés pour des soins majeurs. Des milliers de gens meurent aux États-Unis parce qu’ils ne sont pas soignés, dans le pays le plus riche du monde.

Tout système de santé comprenant des assureurs privés dans son financement doit comprendre trois piliers : la régulation des assureurs (pour éviter la sélection du risque), l’obligation individuelle de souscrire à un contrat (effet mutualisation) et le subventionnement à l’acquisition d’un contrat pour les plus modestes. L’obamacare a eu le mérite de mettre en place ces trois piliers. 

L’Obamacare a rendu l’assurance santé obligatoire (« individual mandate ») ; il a renforcé la régulation des assureurs pour éviter que les conditions pré-existantes de santé à la souscription d’un contrat d’assurance soient pénalisantes. Enfin la troisième mesure a été de mettre des subventions pour les foyers à faibles revenus pour leur permettre de payer leurs contrats d’assurance. Obama a mis en place aussi des bourses d’échange qui permettent aux individus non-couverts d’obtenir une assurance par leur employeur selon l’assureur de leur choix, en utilisant ces subventions.

Cette loi a permis à 20 millions d’Américains non couverts de disposer d’une assurance santé depuis 2014. Cela a fait passer les non-couverts de 20 à 13 % de la population pour un coût estimé à 0,6 % du PIB (moins de 100 milliards de Dollars), soit 4 500 Dollars par personne couverte.  

La grande difficulté, c’est la péréquation des risques : dès que vous interdisez la sélection de risque, il faut que tout assureur accepte la souscription d’une personne sans prendre en compte son état de santé, c’est-à-dire sans valoriser la prime en fonction du risque. Ces 20 millions de personnes n’ont pas eu de contrat  valorisé en fonction de leurs risques.

 
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Frédéric Bizard

Frédéric Bizard est économiste de la santé et enseignant à Sciences Po Paris. Il est un expert reconnu du secteur de la santé en France et à l'international. Il dirige la société Salamati Consulting, société de conseil en stratégie de santé.

Il est notamment l’auteur de Protection sociale: Pour un nouveau modèle, Dunod, Mars 2017 et de Politique de santé: réussir le changement, Dunod, 2015

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