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Morts subites imputées au Motilium : pourquoi il est encore trop tôt pour interdire le médicament anti-nausée

En Grande-Bretagne, 57 personnes sont décédées des suites du Motilium, médicament contre les nausées et vomissements et dont la principale molécule est le dompéridone, remettant en cause la commercialisation d'un tel produit. En France, la revue "Prescrire" a publié en février dernier une étude controversée reliant cette molécule à la mort subite de 25 à 120 personnes en 2012. Suite à cette étude, le comité d'évaluation des risques en pharmacovigilance (PRAC) de l'Agence européenne des médicaments (AEM) a publié une recommandation afin d'en restreindre son utilisation.

Danger de mort

Publié le

Atlantico : La revue Prescrire a publié en février dernier une étude mettant en lumière le lien entre la dompéridone, élément principal du Motilium, et la mort subite de 25 à 120 personnes par an. De plus, 57 personnes sont décédées en Grande-Bretagne, remettant en cause la prescription et la vente de ce médicament. Que sait-on concrètement des effets secondaires de ce médicament et de sa substance active ?

Marc Girard : La revue Prescrire n’a ni les moyens (opérationnels, financiers…), ni la compétence technico-scientifique pour mener à bien des "études" de pharmacovigilance. L’aurait-elle fait que, selon les Bonnes pratiques de pharmacovigilance édictées par les autorités françaises (et dûment intégrées au titre des obligations stipulées par le Code de la santé publique) tout autant que selon la déontologie médico-scientifique internationale en pareille matière, elle aurait dû s’empresser de soumettre ses résultats à un journal médical crédible (doté d’un comité de lecture indépendant), et ce avant d’organiser sa communication avec la presse : la déontologie, voyez-vous, ce n’est pas seulement ce qui engage les autres… Bref et pour faire vite, les chiffres fournis par Prescrire n’ont aucune crédibilité pharmaco-épidémiologique.

Cela dit, que la dompéridone puisse exercer des effets cardiaques dommageables, c’est connu comme le loup blanc depuis au moins 30 ans[1] : pour autant que je le sache, les quelques cas de décès cardiaques publiés dans la littérature médicale internationale concernent essentiellement des patients très malades (cancer), recevant de nombreux médicaments associés, et chez lesquels la dompéridone avait été administrée par voie intraveineuse à posologie élevée (sachant que les taux sanguins obtenus sont nettement plus faibles après administration orale qu’après administration intraveineuse). Il s’agit-là bien d’un effet du principe actif (dompéridone). On dispose également de quelques études cas/témoins montrant globalement une élévation du risque de mort subite d’origine cardiaque chez les sujets recevant de la dompéridone toutes voies confondues, mais l’extrapolation de ces résultats au risque individuel est assez problématique, compte tenu de la variété des situations cliniques qui peuvent conduire à administrer ce type de médicament.

Pour le reste et comme la plupart des médicaments actifs sur les vomissements (le centre régulateur des vomissements est situé dans le cerveau…), la dompéridone a une structure de neuroleptique : à ce titre et comme les autres produits utilisés dans les mêmes indications (Vogalène, Primpéran), elle a notamment pas mal d’effets indésirables neuro-psychiatriques (agitation, effets extrapyramidaux…). On relève également, dans le profil de tolérance de ce médicament, des effets endocriniens. Tout cela est correctement listé dans le Vidal.

Je ne suis pas informé qu’hormis la voie intraveineuse (également interdite en France), la dompéridone ait été interdite au Royaume Uni.

Ce médicament présente-t-il une dangerosité avérée qui nécessite qu'il soit retiré de la vente ? Si oui, comment expliquer qu'il soit aujourd'hui encore en circulation ?

N’en déplaise à Prescrire, je ne vois pas que ce médicament puisse être "aisément remplacé par de meilleures solutions pour les patients" : comme je l’ai indiqué, les antiémétiques (médicaments contre les vomissements) sont des substances avec des effets pharmacologiques complexes, notamment au niveau du système nerveux central, et leur potentiel d’effets indésirables n’est pas négligeable. Primpéran, par exemple, n’est pas aussi suspect de complications cardiaques que la dompéridone, mais son potentiel de complications neuropsychiatriques ou endocriniennes semble plus important. Inversement, il existe pas mal d’autres médicaments qui ont le même type de toxicité cardiaque (des antipsychotiques, certes, mais également des antibiotiques ou des antiallergiques) et il est difficile de comprendre quelle mouche conduit Prescrire à s’exciter soudain sur la dompéridone et sur elle seule : il y a d’autres scandales pharmaceutiques nettement plus brûlants, par exemple la vaccination contre le HPV à l’endroit de laquelle Prescrire fait cette fois preuve d’une bien étrange longanimité… Les professionnels de santé et, plus encore, les journaux qui ont un pouvoir de nuisance proportionnel à leur diffusion, devraient mettre leur point d’honneur à hiérarchiser les risques iatrogènes en fonction de leur fréquence, de leur intensité et de leur coût pour les finances publiques…

Là comme ailleurs, on est renvoyé à un problème de rapport bénéfice/risque. Toute personne ayant eu un cancer ou ayant connu une personne souffrant d’une telle maladie sait comme les vomissements peuvent être débilitants, au point parfois de mettre la vie en danger : le risque des antiémétiques est à mettre en balance avec le bénéfice recherché dans ces situations parfois dramatiques. À l’inverse, et dans les "petites" indications (nausées passagères chez un sujet en bonne santé par ailleurs), le bénéfice attendu est celui d’un simple confort : mais le risque des faibles doses utilisées sur des durées très brèves est faible également. Reste qu’il n’y a pas de médicament dépourvu d’effet indésirable, qu’il y a parfois des accidents iatrogènes idiots, disproportionnés à la bénignité de l’indication : à chacun de réfléchir, pour lui-même, ses enfants ou ses vieux ascendants, à l’étrange réflexe qui conduit à avaler ou faire avaler des médicaments ("pharmakon" en grec, c’est le médicament, mais également le poison…) contre tout et n’importe quoi. Je n’ai pas la notion qu’apprendre à serrer les dents de temps en temps expose à des risques cardiaques significatifs…

Quelle procédure conduit à l'interdiction d'un médicament ? Interdit-on d'ailleurs un médicament ou sa substance active ? Quel rôle jouent les laboratoires dans la prise de décision face à l'interdiction d'un médicament ?

Cela nous emmènerait bien loin de détailler les procédures réglementaires, qui dépendent par exemple du statut national ou européen de l’autorisation de mise sur le marché. En général, ce sont des médicaments et non des substances actives qui ont reçu une autorisation de mise sur le marché, de telle sorte que les interdictions visent bien les médicaments : cependant, on peut évidemment décider d’interdire tous les médicaments contenant la même substance active.

Sauf quand ils sont petits et qu’on veut les rayer de la carte (selon la politique lamentable menée par les autorités sanitaires françaises depuis des décennies), les fabricants ont évidemment leur mot à dire, sachant qu’ils n’auront pas la même écoute des autorités selon qu’ils sont puissants ou misérables… Songez par exemple à Avastin, qui continue (du moins en Europe) d’être prescrit – et remboursé à grand prix – dans le traitement du cancer mammaire métastatique, quand il semble bien démontré que les heureuses bénéficiaires de ce médicament meurent davantage que celles qui n’en ont pas reçu… Et faut-il reparler de Tamiflu ?... En tout état de cause, les fabricants ont également des recours juridiques contre les décisions administratives qu’ils jugent excessives ou infondées.

C’est aussi l’occasion de souligner qu’en raison du coût éthique et financier d’un développement pharmaceutique (animaux sacrifiés par centaines voire par milliers, sujets inclus dans des essais cliniques…), c’est toujours un immense gâchis que d’interdire purement et simplement un médicament. Lorsqu’un risque apparaît, on peut toujours réfléchir à d’autres options, telles que des restrictions d’indications, des réductions de posologies, des contre-indications. Songez au précédent du thalidomide, qui a provoqué des malformations effroyables chez les enfants dont la mère avait absorbé ce médicament au cours de leur grossesse : il suffit d’interdire ce médicament chez la femme enceinte pour faire disparaître le risque (pour autant que l’interdiction soit respectée, évidemment…).

Vaut-il mieux cesser de recourir au Motilium ou de simples précautions peuvent-elles suffire ? Vers quels autres traitements peut-on se tourner ?

Je crois avoir déjà plus ou moins répondu. Hormis les vomissements qui mettent gravement en péril la qualité de vie, voire la vie, on peut supporter d’avoir des nausées, voire de vomir durant 24 heures – et si ça devient intolérable, assumer un risque d’effet indésirable qui me paraît négligeable. Les indications plus chroniques ("sensation de distension épigastrique, gêne"…) me semblent bien plus problématiques et renvoient surtout à l’immense population des gens souffrant de ce qu’on appelle des symptômes digestifs "fonctionnels" (c’est-à-dire sans base organique décelable) : il faut savoir qu’environ deux tiers des gens qui consultent en gastro-entérologie n’ont "rien" ou à peu près "rien" (c’est une estimation à la louche tirée de l’expérience des spécialistes). Mais de toute façon, qu’il s’agisse de troubles organiques ou fonctionnels, les autres médicaments disponibles dans le même type d’indication ne me paraissent pas offrir quelque avantage de tolérance que ce soit (hormis les placebos, évidemment).

[1] Joss RA, et al. Sudden death in cancer patient on high-dose "domperidone". Lancet 1982; i: 1019

 

 
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  • Par Ravidelacreche - 30/04/2014 - 09:37 - Signaler un abus Motilium

    Y'a un marché en Oklahoma.

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Marc Girard

Marc Girard est médecin et a mené des recherches sur la modélisation mathématique en biologie. Il est désormais spécialiste du médicament et a travaillé avec plusieurs usines pharmaceutiques. Il occupe désormais les fonctions d'expert judiciaire et a couvert quelques scandales de santé publique telle que les hormones de croissance. 

Il est l'auteur de Médicaments dangereux : à qui la faute ? publié aux éditions Danglès en 2011.

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