Covid : petit rappel des meilleures armes contre l’épidémie. Mais les utiliserons-nous ?

Les coronavirus sont une grande famille de virus qui causent des maladies allant du rhume à des maladies plus graves, telles que le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) et le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS). Les coronavirus ont de longs génomes d'ARN simple brin, avec une apparence en forme de couronne au microscope électronique. La nouvelle maladie COronaVIrus Disease 2019 (COVID-19) est une maladie émergente préoccupante pour la santé publique parce qu’elle est causée par un virus pathogène nouvellement identifié, le Sars-CoV-2 (Figure N°1) contre lequel les humains n'ont pas d'immunité préexistante. La population française terriblement affectée par la pandémie aborde, après un an de phase sporadique suivie de résurgences, cette période transitionnelle où la vaccination va permettre de prendre de vitesse le virus dans la population non protégée. Le vaccin est un triomphe scientifique mais c’est la vaccination qui est le but. Or pour que la vaccination ait un effet maximum il faut que les plus menacés soient vaccinés rapidement ce qui constitue un défi pour une organisation sanitaire aussi faible que la nôtre.

Figure N°1: schéma du Sars-CoV-2, protéine de la nucléocapside (N), protéine d’enveloppe (E), protéine spiculée (S), glycoprotéine membranaire (M), ARN simple brin (RNA)

Les solutions pour réussir cette transition sont toutes connues

Les principales solutions sont en effet éprouvées et depuis peu nous avons une nouvelle solution à mettre en œuvre le vaccin. Il s’agit de:

• Freiner la transmission interhumaine,

• Isoler les cas contacts et les cas positifs,

• Vacciner les personnes à risque (combien de fois faudra-t-il répéter qu’il n’y a pas que les personnes âgées en hébergement?)

• Vacciner les soignants, les aidants et la famille qui sont au contact de ces personnes fragiles.

Plusieurs questions se posent dans ce contexte. Notamment celle de la vaccination des soignants et aidants. Il serait très contre productif de décréter une obligation mais par contre il est indispensable que le % de personnel soignant vacciné soit affiché et accessible aux résidents et aux familles de façon à ce qu’elles fassent leur choix de résidence de manière éclairée. Bien évidemment ceux qui ont eu la Covid-19 et qui ont des anticorps sont protégés et ne sont pas des vecteurs significatifs en portant un masque. Tout ceci demande un dialogue social élaboré et une recherche d’empathie qui est aussi un défi pour les équipes managériales car nous ne pouvons prendre des décisions dans de longs mois, il faut agir vite.

La question du consentement est devenue une question très politisée. Il est question non plus du recueil du consentement mais du consentement écrit. Rien dans la loi n’interdit le consentement oral. C’est d’ailleurs le cas général pour les vaccinations. Toutes les préoccupations autour du consentement sont légitimes mais parfois la question posée est illogique. Ainsi dans un média l’incohérence voire l’invalidité de la décision d’une famille ayant donné son aval pour la vaccination d’une personne cognitivement déficiente était discutée. Le motif était que certains membres de cette famille auraient déclaré ne pas se faire vacciner eux mêmes. Il est important de rappeler que la décision de vacciner n’est pas une opinion, il ne s’agit pas, dans un rituel groupal, du combat des pour et des contre, des pro vaccins et des anti vaccins, il s’agit d’une décision éclairée par un calcul de risque. Et ce calcul, après un an de pandémie, est particulièrement clair, puisque nous disposons des données par âge, comorbidité et ethnie. Par exemple, la question du risque vaccinal à distance doit prendre en compte l’espérance de vie estimée de la personne et son risque de morbi-mortalité en cas  d’infection Covid-19. Ces deux valeurs sont bien sur différentes à 50 et 85 ans. Dans une telle évaluation du risque, il est rationnel que les personnes les plus jeunes reportent leur décision pour eux-mêmes.

Les caractéristiques de la période de transition

En attendant les semaines où nous verrons le nombre de cas positifs diminuer de manière stable et durable la pandémie va continuer car nous allons continuer à transmettre le virus à des personnes sans immunité soit au moins 90-95% de la population francaise.

Rien n’a changé dans la transmission, le mutant sud-Londonien est plus contagieux.

Ce virus, pas plus que les autres virus, n’a une autonomie de déplacement, de circulation, de diffusion; il n’a ni intentionnalité, ni choix.  Les particules virales sont transportées d’une personne infectée à une autre, principalement par voie aérienne par les gouttelettes et les aérosols de l’air expiré. À l'instar de ce qui a été démontré pour le SRAS, l'ACE 2 est le récepteur hôte du virus. L'ACE 2 est localisé en grande quantité à la surface des pneumocytes de type II dans l’arbre respiratoire ainsi qu’au niveau de l’endothélium vasculaire y compris dans le cerveau, dans l'intestin, le cœur, la cavité buccale, les reins, les testicules et le placenta. Les particules virales inhalées pénètrent dans les cellules de l’arbre respiratoire dès le nasopharynx par un processus de contact-liaison avec ce récepteur répandu à la surface des cellules le récepteur ACE2. D’autres molécules concourent à cette pénétration (la cathepsine, la furine, la sérine 2 transmembranaire). L’infection par le Sars-CoV-2 est systémique, multi-organe et provoque une réaction inflammatoire et immunitaire. Ce virus se transmet d’humain à humain mais cette transmission est très hétérogène. Par exemple, environ 4,5% (IC à 95% 3,9-5,0) de la population avait des anticorps antiSars-CoV-2 fin octobre; probablement un peu plus aujourd’hui mais c’est une moyenne de la France métropolitaine. Dans la réalité géographique, il y a une dispersion très large de la prévalence de la contamination, de 1,9 en Normandie à 10,8 dans le Haut Rhin. Et plus la granulation est fine, plus nous entrons dans la réalité des disparités de transmission. Une étude préliminaire du centre hospitalier de Perpignan a mis en évidence une prévalence d’anticorps antiSars-CoV-2 de 35,4% dans la communauté gitane très durement touchée par la pandémie.

Figure N°2: Les éléments chronologiques et les marqueurs de l’infection Covid-19. J’insiste sur le fait que ce graphique est basé sur des moyennes ou des médianes comme le jour moyen de séroconversion à J14, ou bien le jour moyen de la séroconversion maximale (J21). C’est pourquoi l’isolement peut difficilement être inférieur à deux semaines en cas de contact ou de symptomes si il existe une incertitue sur les dates ce qui est fréquent.

Première conclusion

Il faut aller chercher ces foyers beaucoup plus vite et beaucoup plus efficacement pour contenir le virus en amont. C’est le rôle d’une organisation sanitaire et elle ne peut exercer sa mission que décentralisée avec une information électronique partagée transversalement. Annoncer des taux de positivités nationaux est bien trop éloigné des réalités locales et de surcroît inutile car au même moment des endroits du même département ou de la même ville sont en train de transmettre à très grande vitesse (le % de tests positifs est élevé) et d’autres sont très calmes avec un % de tests positifs très bas. Il faut déléguer aux régions et aux agglomérations cette alerte pour avoir une réactivité qui prend le virus de vitesse. C’est le contraire d’un confinement indifférencié généralisé (CIG). Par exemple, grâce aux données électroniques, à Hong Kong, lorsqu’un cas est déclaré habitant un appartement, sa géolocalisation permet d’isoler le building où il habite pendant deux semaines grâce à des équipes sanitaires qui apportent les courses et d’autres produits nécessaires. Ceci se fait dans les heures qui suivent le résultat du test et alors que la personne positive a déjà reçu le message de s’isoler. La surveillance est stricte. En France les délais du simple contact téléphonique avec le cas positif sont beaucoup trop longs et dépassent même parfois la période d’isolement. Si bien qu’en plus de ne comporter aucune assistance, ce qui est rédhibitoire, ni aucune obligation, ces actions sont inefficaces sur la transmission. Tous ces retards sont liés à deux conditions manquantes mais nécessaires à une maîtrise de la pandémie:

• L’adressage en partage immédiat des données des tests: dès le contact pour rendez-vous afin de déclencher le processus d’isolement des cas contacts et des patients symptomatiques et dès le résultat pour décider de la levée de l’isolement. Dans le cadre de l’application électronique et avec la messagerie des médecins traitants et des ARS ou des équipes sanitaires ceci est parfaitement réalisable.

• L’existence réelle d’équipes sanitaires opérationnelles 12 heures par jour pour assurer la logistique de l’isolement. Ces équipes partagent bien sur les données concernant les tests. Un militaire peut diriger et rendre ces équipes opérationnelles en peu de temps.

En revanche si on est pris de vitesse il vaut mieux confiner un village, un arrondissement que de bloquer tout une région. Il faut encore une fois répéter qu’il faut éviter de confiner le pays car des disparités importantes de prévalence de la Covid-19 existent et justifient une approche différenciée et localisée.

Deuxième conclusion

Dans le cas où le mutant sud-Londonien viendrait à devenir plus fréquent, ce qui est possible compte tenu de la porosité des frontières de l’UE même après le Brexit,  il faudrait renforcer les mesures de protection personnelle en particulier dans les lieux intérieurs et ce en faisant respecter les jauges qui ne le sont pas souvent dans les grandes surfaces, en atteignant plus de 90% de port du masque chirurgical et en réorganisant les queues des caisses où l'éloignement interpersonnel est insuffisant. Il serait nécessaire de surveiller très rapidement les établissements scolaires et les universités. Car l'augmentation de la contagiosité fera de ces milieux où les mesures de protection sont assez mal respectées des accélérateurs dangereux. Il faudra peut-être enseigner en bulles, télé-enseigner une semaine sur deux voire fermer certains établissements. À ce titre, il faut rappeler que les enfants et les adolescents transmettent le virus et sont asymptomatiques à plus de 50%. Ces caractéristiques plus certaines fausses idées véhiculées en début de pandémie en font les passagers clandestins de la transmission virale. Enfin dans ce contexte l’isolement des cas contacts et positifs en particulier dans des hôtels covid ou à la maison quand c’est possible permettra de diminuer le flux de patients vers le système de soins, car si le virus n’est pa splus pathogène la simple augmentation des cas créera une suroccupation des consultations des unités Covid et des réanimations.

Le statut vaccinal ne dispense pas du port du masque au moins pendant toute la durée de la vaccination

Le masque, le plus étanche possible au niveau du visage, de type chirurgical, porté par tous, dans tous les endroits clos ou les endroits en plein air avec une densité humaine ne permettant pas l’éloignement interpersonnel reste la méthode nécessaire pour diminuer la transmission. En effet, c'est l’air expiré, la parole, le chant, le cri, l’éternuement qui propulsent les gouttelettes et créent des aérosols. Un an après la catastrophe de février-mars, l'efficacité du masque ne peut être mise en doute. Il y a cependant de grands progrès à faire et paradoxalement ils sont lents. Que ce soit au niveau filtration, stérilisation ou étanchéité des masques plus performants existent et devraient être utilisés en particulier par les personnes fragiles. Malheureusement cette possibilité est très sous-estimée.

Le vaccin est le résultat de l’Opération Warp Speed, la vaccination doit suivre à la même vitesse

Depuis le premier cas à Wuhan, ce n’est pas une guerre qui se déroule car il n’y a en face de nous aucune intentionnalité, c’est une course poursuite qui est engagée. Protéger la personne non immunisée avant qu’elle soit contaminée, isoler le transmetteur avant qu’il ne transmette et vacciner le plus rapidement les personnes fragiles consentantes. Vacciner rapidement dans un contexte de plateau de cas positifs à plus de 10000/jour et de 300-400 décès/ jour est parfaitement logique. En effet la première injection protège rapidement à plus de 80% et en fin de troisième semaine à encore 50%. C’est considérable à telle enseigne que certains pays au vu de stocks limités de vaccins ont proposé de vacciner massivement avec une seule injection dans un premier temps pour casser la transmission du virus en atteignant plus vite une haute barrière d’immunité collective. Un autre raisonnement, notamment dans les pays non atteints par le mutant sud-Londonien, est de protéger pleinement (donc à plus de 90%) toutes les personnes fragiles par deux injections. Dans ce contexte de nombreux pays ont mis en branle une organisation opérationnelle de type militaire. Il faut insister sur trois écueils particuliers à la France:

• Les personnes âgées hébergées en établissement sont faciles à localiser mais celles qui sont chez elles ou dans leur famille beaucoup moins ce qui retardera leur vaccination

• Les personnes immuno fragiles ne sont pas localisables car nous n’avons pas de dossier médical électronique et donc il n’est pas possible d’alimenter une base de données exhaustive les concernant, d’où un retard inéluctable

• La deuxième injection est essentielle pour obtenir une protection à > 90% si bien qu’une base de données permettrait d’augmenter le taux de vaccination complète, d’être informé en temps réel de la qualité de la vaccination et de préparer de manière fiable le passeport immunitaire qui sera indispensable à la reprise de toutes les activités et à la levée des protocoles Covid-19.

Environ 400 000 personnes vaccinées à ce jour en Israël, près de deux millions aux USA et 800 000 au Royaume Uni, ce sont des performances impressionnantes qui indiquent que les gouvernements de ces pays ont une stratégie très claire pour permettre à leur population de reprendre une activité économique normale aussitôt que possible.

Figure N°3 (a) et (b): état de la vaccination dans le monde, en haut le nombre de doses administrées pour 100 habitants et en bas le nombre total de doses administrées.

Troisième conclusion

Il est indispensable d'accélérer le processus de vaccination des personnes consentantes car dans les populations à risque la mortalité est élevée chez les personnes symptomatiques. Vacciner les personnes fragiles, toutes les personnes fragiles consentantes, c'est réellement épargner de nombreuses vies. Le vaccin est efficace dès la première injection et il n'y a pas une semaine à perdre.

Figure N°4: madame M. X. première Française à être vaccinée dimanche 28 décembre 2020. Le symbole est précoce mais il faut que la réalité suive.

La situation est loin d’être maîtrisée

Figure N°5: il persiste après cette résurgence majeure d’octobre-novembre une activité de transmission résiduelle très préoccupante qui a débuté le 3 décembre 2020.

Depuis le 3 décembre nous observons une activité de transmission qui est élevée de même qu’un nombre de décès entre 300 et 400 par jour. Cette activité est le fait de foyers où le R effectif est supérieur à un, ce qui en moyenne, donne une contamination pour chaque cas positif durant la période contagieuse. Il y a plusieurs explications. La première est le défaut d’isolement et la porosité des frontières, un mal français que les gouvernements successifs n’ont pas voulu prendre à bras le corps, c’est maintenant manifeste.

L’avenir est à une organisation sanitaire qui produit des résultats

Au moment où le gouvernement semble n’imaginer que des réponses de blocage, il faut insister à nouveau sur le fait que le confinement indifférencié généralisé est une solution évitable. Pour l’éviter il faut d’abord bannir la tentation d’annoncer la fin des contraintes de protection personnelle au motif qu’il y a moins de nouveaux cas. Il faut cesser de promettre encore et encore que bientôt tout sera fini et que la vie va reprendre comme avant. La transition est une période où le risque est le même et ce avant longtemps car il faut vacciner plusieurs millions de Français pour voir un effet significatif sur la transmission et donc les décès. L’action sur les foyers actifs de transmission doit être amplifiée car manifestement elle est inefficace en termes de nombre de contacts tracés ou de temps de réponse. C’est en fait toujours les mêmes insuffisances puisque les ARS pas plus que les CPAM ne sont des agences de santé mais des administrations de surveillance du système de soins.

Au risque de voir les comportements se dégrader, la population qui respecte les règles doit être encouragée, il faut lui faire confiance. Ceux et celles qui les enfreignent doivent être sanctionnés financièrement. C’est pourquoi revenir à des attestations c’est ne faire confiance à personne, c’est s'enfoncer dans la défiance de la part de ceux qui se considèrent comme une élite. L’application électronique doit être la base de cette confiance laissant aux ondophobes la charge de la rédaction des attestations papier. En effet ce qui freine la transmission c’est de s’isoler si on est cas contact ou positif. Les cas positifs doivent être déclarés automatiquement sur l’application et aux forces de l’ordre. Le contrôle de la mobilité des personnes immunisées ou non contaminées est inutile dans le cadre d’un confinement. Il est typique d’une mesure administrative de façade. De surcroît il aggrave le handicap économique.

Laissons les Français circuler mais bloquons ceux qui se baladent avec l’attestation dérogatoire et le résultat positif du test dans deux poches différentes. Refuser l’isolement, refuser l’utilisation intelligente des données a un coût exorbitant sur le plan humain et économique. Car la survie des Français à risque et la résilience de l’économie ont une base commune: la maîtrise de la pandémie. En mars c’était une vision hypothétique, aujourd’hui cette hypothèse est totalement confirmée. La politique dans une pandémie doit être celle des résultats mesurables pas des intentions proclamées.

Le gouvernement par son inaction rejoint les pires négateurs de la pandémie qui, même s’ils sont rares, continuent à distiller l’idée cynique qu’il faudrait choisir et sacrifier les “vieux”. La vaccination va sauver des vies et l’économie mais les Français se posent la question cruciale: comment un gouvernement qui a tant accumulé de retards et d’insuffisances va-t-il réussir la vaccination?