Jean-Noël Fabiani : "Il ne pourra pas y avoir de sortie du confinement sans dépistage de masse, ni mesures de très grande précaution"

Le Professeur Jean-Noël Fabiani est l’ancien chef de service de chirurgie cardiovasculaire et de transplantation d’organes de l’hôpital Européen Georges Pompidou à Paris et il est professeur à la Faculté Paris-Descartes, où il enseigne l’histoire de la médecine. Il est l’auteur de nombreuses publications scientifiques et de quelques ouvrages de vulgarisation médicale qui racontent l’histoire de la médecine et de l’hôpital. Il a publié très récemment «  la Fabuleuse histoire de la médecine » , aux éditions les Arenes-BD. C’est donc une histoire en bande dessinée  avec la complicité du dessinateur Philippe Bercovici.

Jean-Marc Sylvestre : Quelle est pour vous l’origine  des épidémies? S’agit-il d’une évolution naturelle, d’un dérèglement du système de vie causé par les habitudes humaines ou le destin ce que certains appellent une vengeance de Dieu?

Jean-Noël Fabiani : Pour faire une épidémie, il faut deux conditions :

1. Un agent infectieux qui peut être un virus (la grippe ou le CoVid19, par exemple) ou une bactérie (la peste ou le choléra).

2. Une concentration de population ( l’homme des cavernes ne pouvait pas être l’objet d’épidémies car trop peu nombreux et trop dispersés). Ainsi les populations du haut Moyen-Age (jusqu’à l’an Mil) ne font pas d’épidémie mais à partir du 13^e -14^e siècle, l’urbanisation s’étant produite et les populations s’étant multipliées par trois, les grandes épidémies du bas Moyen Age peuvent se développer comme la peste noire de 1348 qui a fait 25 millions de morts en Europe.

La cause d’un épidémie virale est souvent liée à l’apparition d’un virus endémique qui devient soit contagieux pour l’homme (alors qu’il ne touchait que les animaux, ce qui était le cas de la grippe aviaire), soit plus virulent (augmentation du pouvoir pathogène), soit plus contagieux entre humains.

Les habitudes humaines sont hautement favorisantes pour la propagation de l’épidémie et sont liées en particulier aux voyages. Les hommes portent les germes et plus ils se déplacent vite, plus l’épidémie se propage vite. Lors de la peste noire en 1348, on sait que les bateaux gênois ont joué un rôle déterminant. Aujourd’hui, le  rôle des transports aériens, leur multiplication et leur fréquentation a joué un rôle accélérateur  pour le coronavirus.

Les sociétés ancestrales mettent à l’évidence de telles horreurs sur le compte d’une punition divine et font pénitence (les flagellants du Moyen Age) et cherchent des coupables (bûcher des juifs et des lépreux considérés comme responsables !). Tout cela a très bien été résumé par La Fontaine qui exprime parfaitement le concept très répandu (encore de nos jours) de la « maladie-punition » ;

Un mal qui répand la terreur,
Mal que le Ciel en sa fureur
Inventa pour punir les crimes de la terre
La Peste (puisqu’il faut l’appeler par son nom)

Comment jugez vous cette pandémie par rapport aux grandes pandémies de l’histoire?

C’est un peu court encore pour avoir un jugement. Cependant, on peut dire :

• Qu’elle est née en Asie comme souvent (peste, cholera, grippe)
• Qu’elle s’est déplacée à la vitesse des voyages aériens
• Qu’il s’agit d’une nouvelle maladie due au coronavirus  (comme  le SARS Covid en 2002, le Mers-CoV en 2012 (responsable du syndrome respiratoire de moyen Orient…) avec :
  • Une contagiosité extrême
  • Une atteinte préférentielle des sujets âgés ou d’âge mur, mais qu’elle respecte les enfants qui sont pourtant atteints et qui assurent une propagation de la maladie
  • Une pneumopathie grave voire mortelle liée chez certains à l’intensité de la réaction inflammatoire qu’elle entraîne. Cette réaction inflammatoire est une réaction immunologique intense de certains individus, qui détruit  leurs poumons alors que la charge virale peut avoir disparue.

Pour le moment, sa létalité n’apparaît pas supérieure à celle des grandes pandémies de grippe ; en effet, bien que la population soit vaccinée, la mortalité de la grippe saisonnière est de plusieurs milliers de personnes par an en France. Et la mortalité de la grippe espagnole fut de plus de 10 millions de sujets en France avec un germe, il est vrai 10 000 fois plus virulent que celui de la grippe saisonnière.

En revanche, il faut noter que le séquençage du virus a été réalisé en 15 jours, que de multiples traitements sont déjà proposés dans l’urgence, que des essais ont déjà commencé et qu’un vaccin verra le jour dans un an environ. La communauté scientifique internationale fait donc preuve d’une grande réactivité et que l’effort de recherche n’a sans doute jamais été aussi soutenu et puissant. Ce qui n’a rien à voir avec les épidémies du passé.

De toute façon, elle s’éteindra d’elle même dans quelques mois, qu’un traitement soit disponible ou pas. La seule question est de savoir combien de morts elle laissera derrière elle.

Comment les populations peuvent –elles s’en défendre ? A quel prix ?

La seule constatation négative est que les Etats n’étaient pas prêts à se défendre contre cette pandémie alors que toutes les épidémies des décennies précédentes auraient du faire prendre des mesures : pas de masque, pas de moyens pour assurer les diagnostics, pas de tenue protectrice en nombre suffisant pour les soignants… Les précautions prises pour la grippe H1N1 de 2009 n’ont pas été poursuivis et maintenues.

Les pays d’Asie ont su réagir avec efficacité et discipline et obtenir des moyens très rapidement pour protéger leurs populations. Les pays européens latins ont montré leur indiscipline et leurs insuffisances organisationnelles.

Le confinement est un très bon moyen (un peu moyenâgeux  puisque c’était déjà la méthode qu’on utilisait au 14^e siècle face aux épidémies de peste ou de variole) pour arrêter la propagation du virus. On se cache des agents porteurs. Mais le confinement ne peut pas suffire : il ne fait que donner du temps au système hospitalier pour accueillir le pic de malades infectés en réanimation et de préparer la sortie de confinement par l’acquisition d’un nombre suffisant de réactif, indispensable pour éviter le rebond car il ne permet pas l’immunisation de la population confinée qui restera sensible au virus.

La première leçon à tirer de cet épisode serait évidemment de mettre en place un plan européen de mesures à appliquer en cas de nouvelle épidémie avec la constitution non seulement de stocks de matériels, de réactifs et de médicaments, mais surtout d’une industrie dédiée, imposée par les Etats qui donnent à l’Europe de la Santé l’autonomie définitive sans dépendre de la Chine, qui dans ces cas graves fait passer ses intérêts propres avant ceux de ses clients des périodes calmes.

Nos organisations politiques et sociales sont-elles efficaces? Un virus s’attaque aussi à la démocratie ...

La caractéristique d’un microbe, c’est qu’il s’attaque à tous, riches ou pauvres, tyrans ou démocrates, bons et méchants, croyants et agnostiques… Il est d’une justice parfaite. La plus grande épidémie de l’Histoire (celle de la variole) a entraîné la mort de Louis XV dans d’atroces souffrances mais aussi plus de 50 millions d’êtres humains dans le monde. Au passage, l’homme a fini par la vaincre.  Elle a disparu de la planète, ce dont l’OMS s’est félicitée en 1980 car les vaccins et les stratégies de vaccination qui ont été mis au point ont permis aux humains de s’en défendre.

Ce qu’il faut noter dans le cas présent c’est que, pour la première fois dans l’Histoire, les Etats (dictatoriaux comme la Chine ou l’Iran ou les démocraties européennes) ont fait passer la santé de leur population avant leurs intérêts économiques, quitte à créer une crise industrielle, financière et sociale extrêmement grave.

C’est un grand progrès dans l’histoire de la civilisation. Mais ses conséquences devront être appréciées à l’aune des dégâts humains de la crise économique, à venir malgré les dispositions préventives des États et des banques centrales.

C’est aussi  une alerte devant l’emballement de nos économies pour assurer une réflexion sur :

• le libéralisme (les Etats ne doivent-ils pas rester maître de leur politique de santé, de certaines industries stratégiques quitte à les nationaliser ?)
• les conséquences écologiques : l’arrêt de l’activité permet immédiatement à la terre de retrouver une sécurité sanitaire qu’elle avait largement perdu avec des conséquences climatiques très positives (diminution de la production de CO2)
• l’Europe, qui n’a pas organisé sa politique de santé et se trouve très dépourvue devant la crise, sans gouvernement suffisamment fort pour prendre les décisions qui s’imposent.

Les historiens de l’économie présentent parfois les épidémies comme des régulateurs de la démographie…

Oui, comme les guerres et c’est un élément indiscutable. Mais si l’on veut être réaliste ou cynique, la mesure n’y est pas…

En effet la pollution de notre planète est directement liée au nombre de ses habitants. Depuis cinquante ans, c’est un fait indiscutable, le réchauffement climatique s’accélère et il est raisonnable d’envisager dans ce phénomène une intervention de l’humanité dont l’industrialisation galopante, produisant du carbone, concourt à la réalisation d’un effet de serre contre lequel un certain nombre de pays dans le monde cherche à lutter.  Outre le fait que l’homme du XXe-XIXe siècle est un pollueur qui a colonisé toute la planète, sa différence fondamentale avec ses ancêtres des siècles précédents réside dans le nombre d’habitants occupant la planète : la population totale de l'Europe du haut Moyen Age est évaluée entre 25 et 30 millions d’individus. Elle ne possédait aucune industrie réelle, l’Afrique était peu peuplée et l’Amérique est quasi vide.

En 2015, l’Europe (738 472 000 habitants) ne représente plus que 10% de la population mondiale (7 milliards 400 millions). La terre (Chine et US en tête) produit 32,32 Gtonnes de CO2 par an et caracole gaillardement vers une population de 9 milliards d’individus, où chaque bébé est un nouveau pollueur en puissance.

Alors dans ces conditions, ce ne sont pas les quelques dizaines de milliers de morts de l’épidémie qui restaureront les équilibres !

Comment et quand sortir du confinement ?

Le confinement est une méthode moyenageuse, mais efficace si elle est bien respectée. Mais elle pose le problème de son interruption… En effet, les confinés non infectés et sans anticorps sont des proies pour le virus dès qu’ils mettent le nez dehors, quelque soit le temps du confinement !

Il faudra donc effectuer un dépistage de masse pour laisser confiné tous ceux qui sont encore porteurs du virus et donc contagieux pendant au moins une période de 15 jours (jusqu’à l’arrêt de la contagiosité) et libérer les autres. Alors, il faudra obliger ceux qui ont des anticorps  à porter des masques efficaces pour empêcher la réinfection (une deuxième vague)  et ceux qui n’ont pas d’anticorps seront obligés de prendre des précautions drastiques (masques, gants) pour qu’ils ne s’infectent pas et cela, jusqu’à l’extinction du virus.  Celui ci ne trouvant plus de terrain de propagation avec la disparition de  son réservoir humain.

A moins bien entendu qu’on ait trouvé d’ici là un traitement efficace qui permettrait de traiter tout le monde de façon préventive ou un vaccin (mais là, ne rêvons pas).

On nous dit que les laboratoires et les instituts de recherche du monde entier sont évidemment sur le pied de guerre pour découvrir le traitement et les vaccins. Est ce que tous les laboratoires collaborent et est ce que vous êtes optimiste sur la capacité des Etats à échanger leurs données ou leur recherche? Le passé nous a montré que la concurrence qui est un de moteurs de la mondialisation a pu retarder certaines recherches. On a mis très longtemps à découvrir des traitements contre le Sida (plus de 13 ans et 36 millions de morts depuis l’identification du virus...). Qu’en est il aujourd’hui. Le coronavirus ne s’arrête pas aux frontières, mais les médecins et leurs travaux ?  

Vous posez la question des enjeux financiers qui sous-tendent toute recherche dans le domaine de la santé et vous avez raison. Il est bien clair que la découverte d’un nouveau médicament efficace ou plus tard d’un vaccin, sera pourvoyeuse d’une manne financière considérable surtout qu’il s’agit d’un  marché captif représentant la population du monde entier (plusieurs milliards de personnes).

La collaboration des différentes équipes du monde reste assurée par un partage très rapide des informations grâce aux moyens modernes de diffusion (internet). Ceci n’empêche pas que toutes ces équipes soient soumises à une émulation (concurrence ?) sans précédent. Ainsi elles conservent la paternité de leurs travaux par l’affichage international des publications et par d’éventuelles prises de brevets.

La vitesse d’action est en l’occurrence fondamentale, car de toute façon l’épidémie va s’arrêter, avec des dégâts humains plus ou moins importants selon la capacité de la recherche à trouver des médicaments.

Le vaccin lui, restera alors le seul enjeu valable car il aura pour but d’éviter une épidémie semblable. Cependant, l’histoire de la grippe montre que les mutations virales imposent une adaptation permanente des solutions vaccinales et que le vaccin que l’on va mettre au point pour le CoVid19 ne sera pas obligatoirement totalement efficace sur la prochaine épidémie.