Morts par morsure de serpent : une plaie planétaire contre laquelle l’OMS entend entrer en guerre

Atlantico : Entre 81000 et 138000 personnes meurent chaque année de morsures de serpents et près de 400000 en gardent un handicap à vie. L'OMS veut lancer un plan pour réduire le nombre de ces décès de moitié. Comment expliquer l'ampleur de cette catastrophe sanitaire ?

Stéphane Gayet : Les venins figurent parmi les armes biologiques les plus remarquables de la nature. Ce sont de puissants poisons à action rapide qui sont utilisés par certains animaux pour attaquer leurs proies ou se protéger des prédateurs. Les serpents venimeux ne sont pas les seuls animaux à produire du venin : poissons, guêpes, araignées, scorpions, scolopendre.
Ce que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qualifie de plus grande crise sanitaire cachée du monde est un problème dont on peut distinguer quatre principales causes. La première est la puissance pharmacologique de ces venins de serpent.
Il existe deux grands groupes de venins : les venins hémotoxiques sont typiques des vipères et des serpents à sonnettes ou crotales ; ils altèrent le processus d’hémostase (« coagulation » du sang) et provoquent ainsi, à la fois des micro thrombus (minuscules « caillots » dans les petits vaisseaux sanguins) et des hémorragies internes ; ils sont également hémolytiques (ils détruisent les hématies ou globules rouges) ; il en résulte des inflammations, des œdèmes (gonflements), des douleurs, des nécroses (morts) tissulaires ainsi que des défaillances d’organes pouvant conduire au décès ; les venins du second type sont neurotoxiques et propres aux élapidés (une famille de serpents comprenant les « cobras » ou najas, les mambas noirs, les taïpans, les bungares, les serpents-corail…) : ils bloquent la transmission des influx entre les nerfs et les muscles qu'ils commandent, ce provoque des paralysies flasques (paralysies périphériques), touchant notamment la motricité des yeux (incapacité de garder les yeux ouverts ou d'orienter le regard), la motricité de la déglutition (incapacité d'avaler), celle des artères (vasoplégie : vasodilatation avec importante chute de la pression) ou celle des muscles respiratoires (suffocation) ; cette envenimation peut donc également conduire au décès.
La deuxième cause du problème constitué par cette grande crise sanitaire est liée au type d'animal qu'est le serpent. D'une part, il existe un grand nombre d'espèces de serpents venimeux et surtout un grand nombre d'individus de chaque espèce sur tous les continents. Ces animaux sont agiles, rapides, réactifs et ont peu de prédateurs, car ils sont peu vulnérables ; ils se reproduisent facilement et en grande quantité. On peut citer le mamba noir qui est originaire d'Afrique ; c'est le serpent le plus rapide que l'on connaisse et son venin est l'un des plus souvent mortels ; le naja à lunettes ("serpent à lunettes") ou cobra à monocle est remarquable par sa capacité de dilater son cou quand il se sent menacé : cette dilatation cervicale a la forme d'un capuchon orné d'un motif évoquant des lunettes ; son venin est hautement toxique et c'est le serpent causant le plus de victimes humaines au monde ; il est originaire d'Asie et très répandu en Inde (c'est lui le serpent des "charmeurs de serpents") ; le serpent corail du Texas est une espèce habituelle du sud des États-Unis ainsi que du Nord-Est et du centre du Mexique ; le crotale (serpent à sonnettes) vit sur le continent américain (crotale des bois des Montagnes rocheuses ; crotale cendré du Texas ; crotale pygmée ; crotale des marais) ; quand il se sent menacé, son appareil musical situé à l'extrémité de son corps vibre et émet un bruit de crécelle ; son venin est lui aussi très toxique et la morsure est très souvent mortelle.
L’échide carénée est une vipère que l’on rencontre en Asie de l’Ouest, Asie Centrale et dans le sous-continent indien. Elle a la particularité de s'attaquer aux scorpions pour les manger. Ce serpent est responsable de nombreux accidents mortels.
La vipère du Gabon est la plus grosse vipère du Monde : elle peut peser jusqu’à 8 kilos ; c'est également le serpent venimeux qui injecte la plus grande quantité de venin ; elle possède aussi les plus longs crochets à venin : ils mesurent plus de 5 cm. Ce venin est violemment cytotoxique : il tue sa proie en moins d'une minute. Le taïpan à petites écailles, également appelé taïpan du désert, est lui aussi l'un des serpents les plus venimeux au Monde ; un autre taïpan, le taïpan côtier, que l'on peut rencontrer notamment en Australie, est également très dangereux. On peut encore parler du plature couleuvrin, qui est amphibie et très venimeux ; on le rencontre notamment en Indonésie. Enfin, on ne peut terminer ce petit panorama des serpents venimeux sans parler des serpents de mer, car leur venin est l’un des plus puissants au Monde ; une espèce est appelée tricot rayé jaune en raison de son aspect singulier ; elle vit dans les eaux chaudes et tropicales de l'Océan indien et de l'Océan pacifique ; son venin est dix fois plus toxique que celui du serpent à sonnette ; on explique cette hyper toxicité par le fait que les serpents de mer ont besoin d’un venin très puissant pour tuer leur proie en quelques secondes dans l'eau, c'est-à-dire avant qu’elle n’ait le temps de se cacher dans des recoins où elle serait impossible à retrouver. Nous avons donc décrit là quelques espèces emblématiques de serpents venimeux parmi les plus dangereuses ; mais il faut savoir que dans le Monde, il en existe de l'ordre de 500 espèces (sur 3500 espèces de serpents).
La troisième cause du problème constitué par cette grande crise sanitaire est liée au fait que ce sont d'abord et avant tout les populations autochtones qui sont victimes de morsures de serpents venimeux. Ce sont des adultes et des enfants qui se font mordre pendant qu'ils travaillent en plein air. Il faut savoir qu'un serpent ne mord que lorsqu'il est surpris et se sent en danger immédiat, quand il ne peut pas fuir. Dans les pays à forte présence de serpents venimeux, toutes les activités qui se déroulent dehors peuvent amener à surprendre un serpent et se faire mordre, souvent avant même d'avoir eu le temps de réagir. A cela s'ajoute le fait qu'il s'agit souvent de personnes ayant un faible niveau d'éducation et de faibles ressources, ce qui, étant donné la forte dangerosité de nombreux serpents venimeux, ne leur permet pas une prise en charge médicale en urgence, qui seule pourrait les sauver. Il faut préciser que les personnes qui ne meurent pas à la suite d'une morsure de serpent venimeux en gardent souvent des séquelles, comme une amputation d'un membre.
Enfin, la quatrième cause du problème constitué par cette grande crise sanitaire est liée au fait que les venins de serpent font partie des toxines les plus difficiles à combattre médicalement. Nous n'avons pratiquement pas d'antidotes contre ces venins et la prise en charge d'un blessé mordu par un serpent venimeux est toujours délicate et complexe. Même dans les pays développés, les décès par morsure de serpent sont loin d'être rares. Cela reste une sorte d'échec médical, car le succès d'une prise en charge médicale est toujours très incertain.

L'OMS pointe du doigt la difficulté à produire et l'inefficacité de certains anti-venins. Quels sont les principaux obstacles à la lutte contre les décès par morsure de serpents ?

Après une longue période de rejet de ces sérums, la fabrication des sérums antivenimeux - jugés peu efficaces, dangereux et d’utilisation difficile - a été significativement améliorée. Ces sérums antivenimeux procèdent de l'immunothérapie. Découverte il y a 120 ans, simultanément par Phisalix et Bertrand ainsi que par Calmette, l’immunothérapie contre les envenimations de serpent est le seul traitement étiologique (qui agit sur la cause) des morsures de serpent. Il s'agit d'une immunothérapie dite passive, car le sujet traité ne s'immunise pas, mais profite passivement d'anticorps produits par un animal que l'on a forcé à s'immuniser. Ainsi, fondée sur l’acquisition d’une immunité spécifique induite chez un animal auquel on a fait des administrations répétées de venin, cette méthode thérapeutique consiste à injecter à une victime de morsure de serpent une solution riche en anticorps venant d'un animal et capable de neutraliser les protéines toxiques du venin, grâce à l'action de ces anticorps neutralisants. Étant donné que cette solution ("sérum") provient d'un animal, il existe des risques élevés d'accident allergique et dans le passé beaucoup de sujets sont morts après ce type d'injection.
Aujourd'hui, des progrès ont été réalisés : les anticorps (immunoglobulines de type G) sont désormais fragmentés, purifiés et leur qualité est contrôlée, ce qui a permis d’augmenter considérablement leur tolérance et d’en simplifier l’utilisation. Il va sans dire que la prise en charge médicale d'une personne victime d'une morsure de serpent est une urgence vitale.
L’envenimation se manifeste par des syndromes différents en fonction de l’espèce de serpent responsable de la morsure : les vipéridés possèdent un venin fortement inflammatoire, hémorragique et nécrosant ; celui des élapidés entraîne une paralysie respiratoire parfois mortelle. Cependant, il existe des exceptions : le venin de certains vipéridés peut conduire à une asphyxie similaire à celle observée en cas de morsure par les élapidés et, inversement, certaines morsures d'élapidés se compliquent d'hémorragies ou des nécroses, ce qui égare le diagnostic étiologique (c'est-à-dire identifier le type de serpent qui a mordu devant un tableau clinique). Le traitement symptomatique (traitement des troubles cliniques) est complexe, souvent insuffisant, et presque toujours émaillé d’évènements indésirables. En revanche, si l'on parvient à neutraliser et accélérer l’élimination du venin grâce à un anti-venin (dénomination actuelle qui reflète les nouvelles caractéristiques de ces médicaments injectables), c'est là un traitement étiologique incontournable des envenimations, notamment dans les structures sanitaires démunies et isolées des pays en développement.
Les préparations pharmaceutiques actuelles sont des anti-venins polyvalents couvrant les principales espèces venimeuses d’une région. Mais le problème essentiel qui persiste reste leur coût élevé ; la priorité dans la recherche consiste désormais à développer de nouvelles stratégies de prise en charge des morsures de serpent, notamment en garantissant l’accessibilité d’anti-venins appropriés, particulièrement dans les pays en développement où ils sont indispensables. Mais beaucoup de progrès restent à faire en effet.

Les pays européens sont-ils épargnés par la menace des serpents ? Existe-t-il une méconnaissance sur le sujet ?

Les pays européens ne sont pas épargnés, mais les serpents venimeux sont nettement moins variés et nombreux. De plus, le mode de vie expose beaucoup moins à ce type d'accident.
On peut rencontrer schématiquement huit espèces de serpents indigènes, dont trois sont venimeuses : la vipère aspic qui se rencontre dans le Jura et les Alpes, la vipère péliade et la vipère ammonyte.
La composition de leurs venins est très semblable.
Les vipères européennes possèdent certaines caractéristiques permettant de les différencier des couleuvres qui peuvent également mordre avec leurs crochets implantés postérieurement et ne causant qu’une légère envenimation locale, hormis les couleuvres de Montpellier. Néanmoins, cette discrimination peut être difficile si le serpent a rapidement fui, par conséquent, il est recommandé de toujours consulter après une morsure si un doute persiste sur l’espèce. En principe, tout serpent mesurant plus de 80 cm en Europe est une couleuvre, sa morsure est donc très peu ou pas venimeuse. Dans l'ensemble, la population française est relativement bien informée sur le danger des morsures de serpent, mais la notion d'urgence médicale extrême et la connaissance des premiers soins à effectuer reste insuffisante. Les pharmaciens font partie des professionnels de santé chez lesquels on peut trouver des informations indispensables.