Pénurie d’antibiotiques : la syphilis est de retour car la production de la pénicilline qui permet de la soigner n’est plus profitable

Atlantico : selon l'Organisation Mondiale de la Santé, la France ferait partie des 18 Etats actuellement en situation de pénurie de pénicilline alors que de moins en moins de laboratoires en commercialisent. Mais alors que les stocks mondiaux de ce médicament baissent, de plus en plus de vieilles maladies refont surface, telle que la syphilis. Comment expliquer le retour de ces maladies presque oubliées? Quels sont les risques d'attraper une syphilis aujourd'hui? Quels dangers encourons-nous?

Stéphane Gayet : La syphilis est une infection sexuellement transmissible (IST) ou encore vénérienne, due à une bactérie très allongée, spiralée et mobile, appelée tréponème pâle. La syphilis et la gonococcie sont les deux maladies vénériennes les plus anciennement connues. La syphilis est nettement la plus grave. Elle est très contagieuse. Sa transmission est essentiellement sexuelle, mais pas exclusivement. Ce sont les lésions muqueuses qui sont contagieuses, car très riches en tréponèmes, qu'il s'agisse de lésions muqueuses de la syphilis primaire (chancre : voir plus loin) ou de celles de la syphilis secondaire (syphilides érosives : voir plus loin). La transmission de la mère à son fœtus peut survenir surtout vers les 4e et 5e mois de grossesse.

Après un rapport sexuel contaminant, la période d'incubation de la maladie dure environ trois semaines. La première phase dite primaire de la maladie commence alors. La lésion typique de la syphilis primaire est une toute petite plaie (d’environ un centimètre) très superficielle de la muqueuse appelée chancre. Il survient à l’endroit précis où la contamination s’est effectuée : extrémité du pénis ou petites lèvres ; mais bien d’autres localisations sont possibles en fonction du mode de contamination (vagin, col de l’utérus, anus, rectum ou pharynx). Le fond du chancre est propre et rosé. Il est induré, comme cartonné (attention : il est très contagieux). Il ne fait pas mal et il n’y a pas de fièvre. Il existe un ganglion lymphatique augmenté de volume (adénopathie) – mais non inflammatoire - à proximité du chancre. La syphilis primaire est discrète et indolore comme nous l’avons vu. Elle peut tout à fait passer inaperçue. L’évolution se fait vers la guérison spontanée du chancre sans séquelles, en quelques semaines.

La syphilis primaire est donc purement locale. Si le sujet n’est pas traité, il sera apparemment guéri, mais son état pourra évoluer vers les stades ultérieurs et redoutables de la syphilis : environ 30 % des sujets ayant présenté un chancre syphilitique vont présenter des signes de syphilis secondaire ; certains sujets peuvent également développer plus tard une syphilis tertiaire, sans avoir eu de signes de syphilis secondaire.

La deuxième phase est donc la syphilis secondaire, encore considérée comme une phase précoce, eu égard au caractère très tardif et durable de la phase tertiaire. La durée de la syphilis secondaire est en général inférieure à un an. Elle est liée à la diffusion du tréponème pâle dans tout le corps, comme une sorte de septicémie lente. La syphilis secondaire se manifeste par des éruptions (« boutons ») sur la peau et les muqueuses. Elles sont entrecoupées de phases sans signes perceptibles de quelques semaines ou mois. La roséole syphilitique est la première éruption de la syphilis secondaire. Elle passe souvent inaperçue, car les macules (« boutons ») sont petites (de l’ordre d’un centimètre), de couleur rose pâle, sans relief, disséminées sur le thorax et l’abdomen, transitoires et sans signes d’accompagnement ; cette éruption disparait spontanément en une huitaine de jours.

C’est ensuite, lors de l’évolution de la phase secondaire, que la syphilis commence à révéler son visage et à attaquer le corps en profondeur. La deuxième éruption (« boutons ») de la syphilis est constituée de syphilides. Ce sont des papules (« boutons » en relief) de couleur cuivrée. Elles apparaissent sur le visage, le thorax, l’abdomen ou les membres. Leur localisation sur les paumes et plantes des pieds est évocatrice de la syphilis. On peut en voir également sur les organes génitaux et à leur voisinage. Les syphilides sont très contagieuses. À ce stade, il n’est pas rare que des atteintes multiples se manifestent : décapage de la langue, régression des sourcils, pertes de cheveux (alopécie), mal de tête (céphalées), ganglions lymphatiques augmentés de volume dans tout le corps, augmentation de volume du foie et de la rate, douleurs articulaires multiples (poly arthralgies), douleurs osseuses, voix rauque, troubles visuels, en plus d’une fatigue, d’un amaigrissement et d’une fièvre en général modérée, mais pouvant atteindre et même dépasser 39 °C.

C’est bien plus tard que pourra se développer la syphilis tertiaire, qui est une forme tout à fait redoutable de cette maladie. Elle s’attaque notamment au système nerveux (neuro syphilis) et beaucoup de descriptions littéraires – datant d’autres siècles - de cette syphilis tertiaire témoignent de sa gravité et des handicaps qu’elle entraine. Elle a atteint plusieurs hommes célèbres avant l’avènement des antibiotiques. Car le sujet infecté par le tréponème pâle ne développe pas d'immunisation efficace, de telle sorte que la maladie n'a pas tendance à guérir spontanément. 

Il existe une recrudescence de la syphilis depuis quelques années en France et dans la majorité des pays industrialisés. L’épidémie intéresse principalement les homosexuels masculins, dont plus de la moitié est infectée par le virus VIH du sida. Cette recrudescence de la syphilis témoigne d’un relâchement dans la prévention lors des pratiques sexuelles à risque infectieux.

Faut-il se remettre à produire de la pénicilline? Est-il possible, à terme, de réellement éradiquer ces anciennes maladies? 

Le tréponème pâle de la syphilis est très sensible à la pénicilline naturelle ou G, qui est comme on le sait le premier véritable antibiotique découvert, avec les sulfamides antibactériens. Elle est le traitement de référence de cette maladie. Une syphilis primaire ou secondaire (évoluant depuis moins d’un an) est traitée par une seule injection intramusculaire de pénicilline retard. Une syphilis tertiaire (évoluant depuis plus d’un an) est traitée par trois injections intramusculaires de pénicilline retard, séparées entre elles d’une semaine, et, selon la gravité de l’atteinte, soit seules, si le tableau clinique n’est pas évolué, soit associées à une perfusion de pénicilline intraveineuse pendant deux semaines, en cas d’atteintes nerveuses caractérisées.

Si la pénicilline, répétons-le, est le traitement de choix et de référence de la syphilis quel qu’en soit le stade, il existe heureusement une alternative antibiotique : la doxycycline (antibiotique de la famille des tétracyclines ou cyclines) est bien efficace sur le tréponème pâle, mais elle est tout de même moins puissante que la pénicilline.

La pénicilline naturelle ou pénicilline G n’est pas un antibiotique rentable pour les laboratoires qui le fabriquent. C’est une production naturelle par un champignon, du genre Penicillium. La culture du champignon est quand même délicate, il faut lutter contre les contaminations du milieu de culture par d’autres champignons et des bactéries. Le rendement est assez faible. Il faut ensuite extraire la pénicilline du milieu de culture. On a bien sûr produit pendant des décennies de grandes quantités de pénicilline naturelle ou G, alors qu’elle était l’antibiotique phare, le principal recours en cas d’infection bactérienne. Puis, au fur et à mesure du développement des résistances bactériennes, notamment à la pénicilline G, on a prescrit de moins en moins de pénicilline, à laquelle tant de bactéries résistent aujourd’hui, à part bien sûr ce tréponème pâle qui n’a pas eu vraiment l’occasion de développer de réelle résistance.

Alors, faut-il reprendre la fabrication de pénicilline G en quantité industrielle ? à la vérité, ce n’est pas rentable pour les laboratoires qui préfèrent investir dans des molécules thérapeutiques lucratives. Les laboratoires pharmaceutiques ne sont pas des entreprises philanthropiques. Il est probable que la solution pour le traitement actuel de la syphilis en recrudescence doive venir d’ailleurs. Probablement la découverte ou la mise au point d’un autre antibiotique très efficace sur le tréponème pâle. Mais il y a aussi la prévention : qu’avons-nous donc fait de la prévention ? Elle est laissée de côté, semble-t-il : la prévention ne fait plus recette, les enfants gâtés que nous sommes attendent un peu tout des traitements curatifs. C’est quand même la vérité. Comme le dit Jean de Kervasdoué, la prévention est d’une certaine façon opposée aux libertés individuelles : de fait, elle ne passionne pas beaucoup de monde.

Les pays développés sont-ils plus protégés de ces maladies que les pays moins avancés? 

Vis-à-vis de ces anciennes maladies de nouveau émergentes, nous ne sommes pas démunis. La pénicilline se fait rare, mais il en reste quand même. Nous avons une grande panoplie de moyens de prévention de la contamination lors de rapports sexuels. Mais les pénétrations non protégées ont le vent en poupe, le préservatif étant taxé de beaucoup d’inconvénients, sans parler de sa rupture accidentelle toujours possible. Et puis la doxycycline rend bien des services dans les formes dites précoces de la maladie.

Les pays en développement, dont le niveau de vie est nettement inférieur, manquent au contraire de tout. La majorité des personnes ayant une activité sexuelle n’ont pas d’information sur les infections sexuellement transmissibles ou alors cette information est bien trop sommaire et schématique, et partant mal comprise et mal acceptée. Les préservatifs sont souvent de piètre qualité ou tout simplement peu accessibles. Quant aux antibiotiques, ils sont présents, mais leur accès n’est pas permis à tout un chacun. Et encore faut-il que le diagnostic soit fait, ce qui est une autre difficulté de taille avec la syphilis. Par ailleurs, dans ces pays, il est très fréquent que les antibiotiques soient donnés à dose insuffisante ou bien soient interrompus en cours de traitement. Il y a vraiment beaucoup de difficultés. S’ajoute encore une maladie qui déprime le système immunitaire, c’est-à-dire le sida. Toujours est-il que plusieurs maladies vénériennes connaissent une recrudescence dans de nombreux pays, dont la syphilis. Comme quoi rien n’est jamais gagné définitivement. On a trop vite crié victoire dans les années 70, avant que ne survienne la pandémie de sida en 1981 qui a été à l’origine d’une reprise de maladies anciennes, telles que la tuberculose et la syphilis, sans compter l’exacerbation des parasitoses africaines que l’infection par le virus VIH favorise.