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Temps de travail délirant des internes : des avancées... loin d'être suffisantes

Publié le 11 décembre 2014
Sanctions financières contre les hôpitaux abusant de ses jeunes médecins, diminution des effectifs pour les gardes du week-end, Marisol Touraine a procédé à un désamorçage en règle des revendications. Et si les intéressés se disent "vigilants" sur l'application des mesures annoncées par le gouvernement, la complexification qu'elle exigerait contre-balancerait ses effets bénéfiques.
Guy-André Pelouze est chirurgien à Perpignan.Passionné par les avancées extraordinaires de sa spécialité depuis un demi siècle, il est resté très attentif aux conditions d'exercice et à l'évolution du système qui conditionnent la qualité des soins.
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Guy-André Pelouze est chirurgien à Perpignan.Passionné par les avancées extraordinaires de sa spécialité depuis un demi siècle, il est resté très attentif aux conditions d'exercice et à l'évolution du système qui conditionnent la qualité des soins.
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Sanctions financières contre les hôpitaux abusant de ses jeunes médecins, diminution des effectifs pour les gardes du week-end, Marisol Touraine a procédé à un désamorçage en règle des revendications. Et si les intéressés se disent "vigilants" sur l'application des mesures annoncées par le gouvernement, la complexification qu'elle exigerait contre-balancerait ses effets bénéfiques.

L’internat a été créé le 10 février 1802 et succéda aux Compagnons Internes des écoles de médecine de la Royauté. Rappelons que le laissez faire qui prévalait depuis la création de l’Internat et jusqu’à récemment a permis une véritable immersion et une formation de grande qualité pour plusieurs générations au prix d’un temps de travail laissé à l’appréciation des médecins des hôpitaux auquel se rajoutaient les contraintes générées par les gardes dans les établissements de soins. Cette formation est particulièrement complexe et diversifiée notamment depuis l’évolution de la médecine en spécialités. Avec l’expansion du droit du travail et des risques de responsabilité médicale ce laissez faire devint insupportable pour les différentes bureaucraties et par ailleurs les établissements furent progressivement accusés de se procurer ainsi de la main d’œuvre bon marché et docile puisque son agenda comprend des nominations cooptatives qui s’accommodent mal d’un passé récalcitrant. La régulation s’est donc mise en place alors que le marché libre fonctionnait très bien mais rencontrait des limites (voir ici). Aussitôt le débat entre les heures nécessaires à la formation en trois ou quatre ans, les heures imposées par les hôpitaux afin de faire tourner les services et le bien être des impétrants s’est ouvert dans un contexte européen. Il se complique en France de la question de la formation académique que les facultés ont en pratique quasiment abandonnée.

Le temps de travail en France est un sujet marqué par la complexité et la rigidité.

Les Internes n’échappent pas à ce contexte mais ils pâtissent aussi du non respect des règles communautaires comme le décrit très bien la mise en demeure du 20/06/2013 adressée à l’état français (voir ici). Il n’y a en effet que deux solutions ou bien la loi change ce qui est improbable ou bien les états l’appliquent et pour l’appliquer il suffit du jour au lendemain de changer les plannings et la rémunération. Il est probable que les choses auraient été menées plus rondement s’il s’était agi de salariés titulaires relevant du Code du travail. Pour autant des difficultés substantielles subsistent. Le reporting des heures travaillées n’est pas fiable, l’opt out après 48h n’est pas formalisé et les décrets qui tentent de faire en sorte que la France transpose correctement la directive de 2003 ne semblent pas appliqués. Tout ceci s’accompagne d’un flou métrologique savamment entretenu puisque la France parle en demi journées et l’UE en heures travaillées… Or il faut souligner que le passage à un décompte horaire conduirait à du temps additionnel qu’il faudrait rémunérer. De plus il existe aussi une incohérence statutaire puisque l’administration de l’enseignement supérieur considère que les Internes sont en formation à l’hôpital comme pendant le temps de formation académique alors que l’administration de la santé s’obstine à considérer d’une part un temps de travail et d’autre part un temps de formation en dehors des heures de présence prévues par le planning hospitalier. Enfin il existe 3 textes contradictoires sur les astreintes et chaque établissement choisit le texte qui lui est le plus favorable si bien que la dérive est la règle.

Travail, formation, bien-être quel équilibre ?

Les griefs ne s’arrêtent pas là. Les Internes ne bénéficient pas de la formation que leur doivent les facultés puisqu’ils sont en formation en vue d’un diplôme et qu’ils s’acquittent de 508 € de droits d’inscription! C’est un sujet tabou. L’enquête de l’inter syndicat national des Internes de mars 2014 est alarmante (voir ici), quelques données :

  • La moitié des internes peuvent suivre la formation
  • 60% ne seront jamais évalués au cours de leur internat.  

 

Des exemples précis viennent corroborer cette enquête, un interne en médecine générale m’a rapporté récemment qu’il a bénéficié de 18 demi-journées de formation sur trois ans.

Les paroles sont rares car les internes craignent des représailles de la part de ceux ou celles qui les choisiront comme chef de clinique par exemple.  J’avoue avoir relu ce passage de la lettre de mise en demeure de la Commission Européenne pour être certain que je n’avais pas quitté le site: "En ce qui concerne les demi-journées hebdomadaires de formation, un interne de 28 ans affirme n'en avoir jamais pu bénéficier pendant son parcours. D'autres déclarent avoir dû, à cause de la surcharge de travail, enchainer la demi-journée de formation directement après une période continue de 24 heures de travail, sans avoir pu prendre un repos, ou effectuer leurs formations pendant la période de congé annuel de 5 semaines."

L'article souligne que "les internes ont presque tous demandé à être cités anonymement pour ne pas compromettre leur carrière." Du coté des chefs de service, "tous ont leur propre interprétation de la législation, et les conditions changent de tout en tout en fonction des différents services…. S'ils ont conscience d'être dans l'illégalité, la plupart assument, sous couvert d'anonymat, tout de même". Il est bien évident que l’absence de mobilité liée aux règles du concours ne crée aucune concurrence entre les facultés pour inciter les Internes à s’inscrire dans les facs qui proposent organisent et assurent des formations de qualité. Dans les hôpitaux non universitaires l’absence d’enseignants aggrave la situation. De ce point de vue la situation est dramatiquement bloquée.

Enfin que sait on des répercussions d’une diminution du temps de travail sur le bien être des Internes (fatigue, sommeil, concentration, développement de leur vie personnelle)?

Plusieurs études ont démontré une diminution des erreurs de diagnostic ou de traitement dans les disciplines de travail intensif comme les urgences, la chirurgie ou la réanimation. Mais comme souvent les bonnes intentions ne suffisent pas à donner des résultats favorables. Une étude récente du JAMA (Duty Hour Reforms on Interns and Their Patients A Prospective Longitudinal Cohort Study . JAMA Intern Med) conclut que les horaires réduits aux USA ont dégradé la qualité de la formation et le bien être des Résidents.

Ce malaise peut il être le signe d’une autre transition ?

Plutôt que d’y voir une transposition chez les jeunes médecins des modes de fonctionnement des relations sociales françaises il est probablement plus pertinent de parler changement générationnel.

Le Dr Samuel Money chirurgien vasculaire américain dans un article récent (voir ici) s’interroge sur l’impact du changement de génération pour la profession chirurgicale. Il apporte une vision positive de ce que souvent on considère comme une moindre motivation des générations actuelles.

Caractéristiques de la personnalité  des Baby Boomers, de la Génération X et de la Génération Y.

Cliquez pour agrandir

Le profil comportemental des générations est bouleversé chaque 10-20 ans environ en raison de l’évolution technologique et organisationnelle de la société. On aurait tort de ne pas prendre en considération ces changements dans l’organisation du travail des Internes. Et ce surtout en France ou le numérus clausus suppose des carrières linéaires menées à leur terme pour limiter le manque de médecins. Nous savons que ce n’est pas du tout le cas, les Internes de la génération Y seront probablement ceux qui sortiront le plus facilement du parcours au cours de leur vie ou changeront de pays au sein de l’UE pour exercer leur métier.

L’hôpital ne peut négliger ses Internes 

Il faut que la loi européenne soit appliquée car les internes sont en formation et non des médecins suppléants ou assistants. Ceci a un coût et suppose un choix budgétaire. La négociation est la voie de choix mais la seule chose qu’il faut craindre est un empilement de décrets qui ôteraient toute flexibilité et rendrait le système plus complexe. A ce sujet le dernier relevé de conclusions des négociations avec le gouvernement ne laisse subsister aucun doute. Ce sera compliqué.

L’environnement académique doit être amélioré pendant l’internat et c’est le moins que puissent attendre des facultés des candidats ayant réussi deux concours difficiles et contraignants.

Pour autant il faudra s’assurer que ces nouvelles directives s’accompagnent d’une amélioration de l’ensemble travail-formation-bien être. A ce sujet il faut souligner l’incroyable légèreté avec laquelle l’administration européenne gère cette question du temps de travail des Internes et Résidents dans l’UE. En effet dans le plus pur style des politiques publiques établies par omniscience bureaucratique ce qui ne déplait certainement pas aux principaux gouvernements l’UE a pris une décision qu’il n’est pas prévu d’évaluer. Les britanniques s’en sont étonnés récemment (voir ici). En revanche il y a du concret outre atlantique. On apprend en effet ces jours ci que la question du temps de travail des Résidents aux USA va faire l’objet d’une nouvelle étude scientifique comparable à celles qui valident  l’efficacité des médicaments. L’étude en cours (voir ici) a débuté en juillet dernier et durera un an. L’objectif de la nouvelle étude est d’aider les autorités publiques à statuer sur ce sujet important. Le but est de comparer notamment pour la qualité des soins et l’enseignement des résidents le régime actuel (pas plus de 16 heures continues de travail) à un régime d’horaires flexibles capé à 80 heures par semaine, un jour de congé sur 7 et pas plus d’une astreinte de nuit sur trois jours l’ensemble moyenné sur 4 semaines. Le début est fixé à Juillet 2015 pour la même durée. Il est aussi prévu d’évaluer cette réforme dans les différentes spécialités. En France une expérimentation va être lancée dans un groupe d’établissements pilotes au sujet de l’intégration du samedi mâtin dans les astreintes. Ce type d’expérimentation est indispensable pour que les décisions futures soient basées sur des preuves.

Mme Touraine est confrontée à une loi européenne datant de 2003 qui n’a pas été transcrite correctement par les gouvernements précédents si l’on en juge par le temps de travail réel des Internes. Les propositions récentes que la Ministre a faites sont peu susceptibles de répondre dans les délais à l’injonction de l’UE. Il est vrai qu’une réforme du troisième cycle des études médicales est en gestation et que les questions du statut de l’Interne, de sa formation et du contrôle de la compétence ne pourront être éludées dans un contexte ou les facultés vont en plus devoir faire avec la réforme des régions. La qualité des soins de demain dépend beaucoup de cette formation.

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