Ce méchant petit secret qui se cache derrière l’avancée de la vaccination en France

La dynamique de l’épidémie s’épuise peu à peu, notamment dans les zones où la transmission était très forte et/ou le variant britannique a fortement pénétré (Nord, Ile de France, PACA). Compte tenu du mode de transmission et de la contagiosité, cette épidémie évolue de manière phasique. Elle est très sensible à l’isolement des cas positifs et contacts et à la protection personnelle bien effectuée. En l’absence d’immunisation massive, il ne faut compter que sur ces deux piliers sanitaires.

LE NOMBRE DE CAS CONFIRMES TRADUIT CETTE EVOLUTION

Même si la transmission est encore active, la tendance est à l’épuisement car le R est inférieur à 1 (Figure N°1). C’est à dire que les cas positifs ou contacts, qui ne sont toujours pas isolés, trouvent, pendant qu’ils sont contaminants, moins d’une personne sans anticorps contre le virus et non protégée mécaniquement. Il peut s’agir de personnes ayant été malades ou de personnes vaccinées, il peut s’agir de personnes qui pratiquent correctement la protection personnelle.

Figure N°1: cas confirmés en France et en Allemagne par rapport à des pays massivement vaccinés.

LES ENJEUX DE LA VACCINATION 

La campagne de vaccination en Europe a commencé avec retard et il est difficile de combler ce retard.

Dans un premier temps, il faut évaluer le % de la population vaccinée avec une ou deux doses (Figure N°2).

Figure N°2: la campagne est loin d’être terminée. Dans toute campagne de ce type, le plus difficile est de vacciner au-delà des premiers 30-40% de la population. Ces personnes sont convaincues du rapport bénéfice/risque favorable et ce sont eux qui vont à la vaccination.

Ce qui ressort de ces données c’est que nous sommes très loin de l’objectif. Ensuite il est facile de reconnaître deux stratégies: les Israéliens ont vacciné à deux doses, les Britanniques ont choisi de vacciner plus de personnes à une dose pour casser la résurgence en grande partie due à la lignée B.1.1.7 (et son variant 501 Y.V1, ou « britannique »). Ce variant découvert en décembre 2020 était déjà présent dans le Kent en Septembre. Plusieurs travaux mettent en évidence que le délai entre les deux doses (qu’il s’agisse d’un vaccin à ARNm ou à vecteur viral) peut être allongé sans que l’efficacité vaccinale soit altérée. L’exemple britannique est intéressant mais pour ce faire il faut une logistique puissante, des données en temps réel partagées et une seule organisation à la manœuvre. Le NHS sait manifestement le faire. C’est aussi le cas d'Israël.

Aller vers ceux qui ne sont pas vaccinés

La vaccination contre la Covid-19 n’est pas obligatoire. C’est une décision qui relève plus en France du contexte vaccino-sceptique que d’une question de liberté. Pour autant il est très probable que nous atteindrons des taux de vaccination au moins aussi élevés que des pays où elle est obligatoire. En revanche, ne pas rendre obligatoire la déclaration de la Covid-19 nous a privé de moyens et continue de le faire. En effet les services de médecine du travail et de médecine scolaire auraient pu être mis à contribution automatiquement dans ce cas. Je rappelle que les maladies à déclaration obligatoire sont des maladies “qui nécessitent à la fois une intervention urgente locale, nationale ou internationale et une surveillance pour la conduite et l'évaluation des politiques publiques”… Il faut comprendre que le plus facile a été fait. Les personnes des EPA sont faciles à vacciner. En revanche, ceux qui sont âgés à domicile, qui n’ont plus de médecin traitant, qui n’ont pas l’usage facile des plateformes de réservation et dont la famille est éloignée ne sont pas vaccinés. S’agissant des personnes à risque en dehors de l’âge, nous parlons de plusieurs millions de personnes, il n’y a pas de données brutes publiées. Dans cette urgence sanitaire on ne peut pas compter sur les dossiers des médecins traitants car ils ne sont pas exhaustifs et tous n’ont pas les outils informatiques pour effectuer la recherche des personnes à risque. L’absence de dossier médical électronique revient au devant de la scène. Néanmoins la Sécu a toutes les informations nécessaires pour retrouver les membres des groupes à risque. Il est temps de le faire et d’aller vers ces personnes en raison de leurs antécédents.

Aller vers ceux qui sont éloignés des centres de vaccination: l’enjeu de la ruralité

La population rurale, plus âgée et isolée, cumule les fragilités. 40 % des personnes âgées de 65 ans et plus vivent dans les territoires ruraux, où la transmission est faible, mais où les capacités d’accueil hospitalières en termes de lits de réanimation, peuvent être vite saturées. Si nous ne disposons pas des taux de vaccination par cantons, hors des villes, les Français en territoire rural sont plus fortement impactés par les difficultés d’accès aux soins. Raréfaction des cabinets médicaux et infirmiers, moindre connectivité numérique des personnes âgées, mobilité défaillante, moindre institutionnalisation sont des barrières à l’accès vaccinal. Il faut mettre à disposition les vaccins à ARN messager dans les pharmacies et les cabinets médicaux, ce qui commence à peine alors que nous savons depuis des semaines que les conditions de conservation ont changé.

Les équipes sanitaires mobile: un manque crucial

Les équipes sanitaires mobiles qui devaient aider à l’isolement n’ont jamais vu le jour. Aujourd’hui elles manquent pour déployer la vaccination au contact des populations. Disons le franchement la stratégie téléphonique ne marche pas du tout pour l'isolement des cas contacts et positifs et elle ne marche pas plus pour vacciner les personnes éloignées pour les raisons citées plus haut. C’est un grand coup de bâton dans l’eau. Et les responsables politiques le savent. Ce “phoning” est un ersatz de ce qui fait défaut: des équipes mixtes constituées en région, avec des réservistes sanitaire et militaire à l’organisation, qui disposent des données précises et exhaustives sur les personnes fragiles à contacter physiquement dans leur zone. Encore une fois, nous constatons que la doctrine de la task force décidée avenue de Ségur n’atteint jamais la distalité.

L’éloignement socio-économique

Dans ces zones le plus souvent urbaines se cumulent un revenu faible, des conditions de travail plus difficiles, un logement plus petit et un niveau d’enseignement qui rend difficile la protection personnelle. À nouveau sans contact physique, il est illusoire de pouvoir vacciner massivement ces populations. Or pour ceux qui n’ont pas été malades leurs conditions de vie les rendent vulnérables à un nouvel accès de transmission en particulier dans les mois d’été où les contacts sociaux et la mobilité vont reprendre très vite. Pour se contaminer il n’est pas nécessaire de partir en vacances, il faut simplement retrouver les contacts sociaux. Les équipes sanitaires mobiles ont un rôle double: aider à isoler les cas positifs ce que ces populations ont beaucoup de mal à faire et vacciner ceux qui le souhaitent sans introduire de délai ou de distance ce qui conduit à l’abandon de l’intention initiale.

CES NOUVEAUX DEFIS A LA VEILLE DES VACANCES PEUVENT INQUIETER

La communication ne remplace pas l’action.

L’allocation des flacons par les agences régionales de santé (ARS) doit être équitable en fonction de la demande.  Les vaccinodromes marquent une volonté de vacciner vite en permettant à un nombre important de personnes d’aller au vaccin alors qu’en ruralité, chez les personnes fragiles ou dans les populations à revenu faible, au regard des contraintes de temps, de distances, de la durée des trajets ou des aléas climatiques il est efficace d’apporter le vaccin au plus près des populations sans oublier personne. Les exécutifs régionaux par leur connaissance fine des territoires ruraux doivent être impliqués dans cette allocation optimale des flacons afin d’éviter certaines prises de décision arbitraires et verticales. De surcroît, le maintien d’un lien interactif entre cabinets infirmiers, médicaux, pharmacies et d’autre part les ARS, est essentiel pour optimiser la logistique. Par exemple, avant d’envoyer une équipe mobile, solution utile quand rien n’est possible à la place, il faut miser sur la subsidiarité. Or le maillage est tel que c’est possible dans de très nombreux cas.

Les datas doivent être partagées

Dans cette pandémie, il est une leçon que le gouvernement ignore car c’est un des tabous qui coûte des vies mais irrite les avocats de la liberté sans responsabilité. Les données de la sécu doivent être partagées et disponibles pour que les équipes sanitaires puissent agir non pas à l’aveugle, non pas par connivence, non pas par hasard mais intelligemment. Plus nous retarderons la constitution des équipes sanitaires mobiles (pourtant prévues par la loi) et leur armement cognitif par les données de soins, plus nous prendrons le risque d'avoir plus de morts.

La défiance anti-AstraZeneca

Il y a une perte de confiance dans le vaccin AstraZeneca. Ce vaccin est très efficace et protège très bien des formes graves et mortelles. Le risque exceptionnel de thromboses particulières chez des sujets plutôt jeunes est réel mais surévalué dans l’imaginaire collectif. Il s’agit d’un état de fait dommageable que l’on peut déplorer, mais qui, chaque jour, ralentit la campagne de vaccination. Il faut offrir aux populations une alternative à l’AstraZeneca. Or dans les zones défavorisées citées plus haut, le vaccin AstraZeneca est au cœur de la stratégie vaccinale, car jusqu’à présent les conditions de conservation et de déplacement du vaccin Pfizer ont rendu sa diffusion plus difficile dans les territoires isolés. Récemment, l’Agence européenne du médicament a autorisé le transport et le stockage du vaccin Pfizer à des températures de -20°C (+/- 5) pendant deux semaines, ce qui permet aux pharmaciens et aux médecins équipés de l’utiliser.

L’urgence c’est de ne pas laisser pour compte certains Français.

Il s’agit avant tout d’efficacité. Plus vite les personnes de plus de 18 ans seront vaccinées à plus de 50% plus vite nous pourrons avec d’autres moyens maîtriser l’épidémie. Comme depuis le début de la Covid-19, il faut agir et choisir de rassembler les forces et les moyens nécessaires aux soins, et particulièrement à la vaccination, sur tout le territoire. Cet impératif est aussi justifié par notre vulnérabilité, nous sommes très peu immunisés collectivement et peu observant de la protection personnelle. Le retour des interactions sociales conduit les modèles à inscrire une incertitude majeure sur la reprise de la transmission (Figure N°3). Dans ce scénario la saisonnalité ne suffirait pas à empêcher une transmission accélérée qui se fera dans des populations plus jeunes.

Figure N°3: le modèle de l’IHME, qui a fait peu d’erreurs depuis le début de la pandémie, inscrit un scénario péjoratif dès la fin Juin avec une reprise de la transmission. J’ai déjà évoqué cette question dès que le décrochage de la mi-Juin est apparu dans les prévisions.