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Exemple chinois

Coronavirus : pourquoi l’Occident ne comprend pas ce qui a vraiment marché à Wuhan

Publié le 28 mars 2020
L’étude des courbes de contamination montre qu’en Chine, ce n’est pas tant le confinement mais surtout la création d’hôpitaux différenciés et le traçage et la mise en quarantaine stricte des personnes malades et ou porteuses du virus qui ont permis d’éteindre l’épidémie.
Sébastien Victorion
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Sébastien Victorion est médecin en chef au service de santé des armées, médecin généraliste.
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Stéphane Gayet
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Stéphane Gayet est médecin des hôpitaux au CHU (Hôpitaux universitaires) de Strasbourg, chargé d'enseignement à l'Université de Strasbourg et conférencier. 
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L’étude des courbes de contamination montre qu’en Chine, ce n’est pas tant le confinement mais surtout la création d’hôpitaux différenciés et le traçage et la mise en quarantaine stricte des personnes malades et ou porteuses du virus qui ont permis d’éteindre l’épidémie.

Atlantico.fr : Alors que la crise du coronavirus continue de faire rage en France et dans le monde, il est aisé de voir que dans la ville de Wuhan, ce n'est pas tant le confinement, mais plutôt les mesures strictes de quarantaine et les hôpitaux différenciés qui ont permis d'endiguer le virus. Pensez-vous qu'il faille prendre exemple sur la ville de Wuhan ?

Stéphane Gayet : Quels sont les buts de ces différentes mesures sanitaires autoritaires ?

Certaines méthodes sanitaires préventives ont pour but de ralentir la circulation de l'agent infectieux dans la population, et donc de freiner la progression de l'épidémie. C'est le cas de la quarantaine (le terme provient de la période de quarante jours de sécurité que l'on imposait aux bateaux venant d'une contrée frappée par une épidémie : cette durée paraît longue aujourd'hui, mais elle a l'avantage de s'être révélée efficace sur les grandes maladies épidémiques historiques). L'idée de la quarantaine est de laisser le temps à une maladie possiblement en incubation de commencer à se manifester réellement.

Ce principe était performant du temps des transports lents et massifs par bateau. Aujourd'hui, quand on parle de mettre une ville en quarantaine, cela n'a pas grand sens, pour tout un ensemble de raisons quand même assez évidentes.

La quarantaine s'applique à une population bien définie et circonscrite ; elle a un début et une fin sans ambiguïté.

Comme on l'a compris, la quarantaine repose essentiellement sur la notion de période d'incubation. Elle a été une méthode assez géniale, mais quand même un peu difficile à faire appliquer sans faille (passe-droits…).

Le confinement procède d'un principe proche de celui de la quarantaine. Mais avec le confinement, ce n'est plus tout à fait la période d'incubation qui est le fil conducteur, mais la volonté de mettre un coup d'arrêt ou plus humblement un coup de frein à la circulation de la souche microbienne en cause. Son intérêt réside principalement dans les épidémies d'infections respiratoires, car l'agent infectieux circule rapidement et efficacement dans la population concernée. Son principe est la mise en place énergique des mesures sociales qui entravent fortement la contamination interindividuelle. Cette méthode est appliquée à la fois en médecine humaine et en médecine vétérinaire. Il s'agit d'une mesure efficace, lorsqu'elle résulte d'une décision politique énergique, mais elle est fort coûteuse économiquement et socialement. En cas de confinement, on impose à chaque foyer de rester à domicile et de s'interdire tous les contacts humains physiques non indispensables avec d'autres personnes que celles du foyer. Afin de supprimer le maximum d'attroupements, on ferme les crèches, les écoles, les collèges, les lycées, les universités, les commerces qui ne sont pas de première nécessité, etc. En somme, le principe du confinement est une régression sociale : l'être humain redevient casanier et sédentaire, lui qui est par nature un individu social. C'est un brutal renoncement à beaucoup de comportements.

Le principe des hôpitaux dédiés ou différenciés ou encore des unités géographiques de regroupement est radicalement différent. On concentre artificiellement dans un vase clos sanitaire le maximum de malades atteints d'une même maladie virale ou bactérienne et qui nécessitent une hospitalisation. Tous les malades ont la même infection, ainsi ils ne risquent pas de se contaminer entre eux. Le personnel de santé médical et paramédical est dédié à la structure ; pour cette raison, il ne risque pas de propager l'agent infectieux à l'extérieur de cette structure (mais à la condition évidemment qu'il observe rigoureusement les mesures qui sont demandées, ce qui ne va pas toujours de soi). Cette mesure utilisant des hôpitaux ou services dédiés procède d'une logique de concentration. On peut voir une certaine analogie avec les prisons. Les médecins et soignants paramédicaux connaissent bien la maladie, ont en principe tout ce qui est nécessaire pour prendre en soins correctement les malades. C'est une option qui se justifie, quand il existe un nombre important de malades sévèrement atteints, et nécessitant de ce fait une prise en soins technique qualifiée. Mais cette méthode suppose que les diagnostics aient été confirmés pour chaque malade, et il est donc nécessaire d'avoir mis en place toute l'organisation biologique que cela implique.

Il reste les mesures barrière et les mesures de distanciation sociale. Elles relèvent de la prévention de la contamination interhumaine directe, mais aussi et à moindre degré indirecte. La contamination interhumaine par les virus respiratoires s'effectue en effet avant tout de manière directe, ce que manifestement une majorité de personnes ignore, et qui génère des craintes infondées et des pratiques inutiles véhiculant des notions erronées.

On constate que de nombreux sites internet, notamment francophones, copient les uns sur les autres sans aucune valeur ajoutée, et qui plus est souvent avec un ajout d'approximations et même de contrevérités.

Les deux documents à conseiller sont en anglais, l'un provient de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), l'autre vient du Département américain de la santé et des services à la personne (site gouvernemental). Il est déplorable de voir que ces documents -qui sont un peu considérés comme des références internationales anglophones- sont fréquemment l'objet d'une reprise, mais en exagérant les mesures préventives qui y sont recommandées ; la peur de ne pas en faire assez est la source de nombreuses exagérations et déviances en prévention infectieuse : c'est un problème majeur ; en demander très nettement trop coûte cher, ne peut pas être justifié scientifiquement et décrédibilise l'ensemble des recommandations.

De façon synthétique, le SARS-CoV-2 (coronavirus responsable de la CoVid-19) est essentiellement transmis de personne à personne par l'émission de microgouttelettes (taille de 5 à 150 millièmes de millimètre) lors de la toux, de la parole forte et de l'éternuement (l'importance réelle de cette troisième situation est exagérée). Ces microgouttelettes (des aérosols) sont denses et de ce fait leur portée n'excède guère 1,5 mètre (distance de sécurité). Pour que cette transmission directe puisse s'effectuer, il faut qu'elles rencontrent une muqueuse : muqueuse conjonctivale (yeux), narines, lèvres, bouche ou encore pharynx. C'est de loin la contamination interhumaine directe qui est la plus importante ; la contamination indirecte par des mains contaminées -lors d'un contact malheureux avec des particules virales impactées sur un objet ou une surface- est nettement moins probable et peut se maîtriser plus facilement. Cependant, il n'existe pas d'argument scientifique en faveur d'une transmission aéroportée des particules virales sous la forme de noyaux de condensation ou droplets nuclei. C'est pourquoi les masques protecteurs appelés appareils de protection respiratoire (APR) n'ont pas grand sens, en dehors des milieux de soins. Les masques dits antiprojection (masques chirurgicaux, masques de soins) sont conçus pour protéger l'entourage d'une personne malade qui tousse ou parle fort.

Le risque environnemental lié aux objets et aux surfaces se maîtrise facilement : il suffit de connaître les règles simples au sujet de la fragilité et de la dispersion des virus respiratoires dans l'environnement, et d'appliquer les mesures nécessitant un minimum de connaissances, mais aussi une vigilance et une réflexion permanentes, ce qui n'est pas très habituel.

Rester à au moins 1,5 mètre les uns des autres, ne pas s'embrasser, ne pas se serrer la main, parler le moins possible, ne pas s'échanger d'objets et se laver ou se désinfecter les mains avant de les porter à une muqueuse ou avant de toucher un objet qui va aller au contact d'une muqueuse du visage : ce n'est pas plus compliqué que cela et c'est efficace.

Pour répondre à la question posée, il n'existe pas de recette polyvalente. Chaque méthode doit être décidée en fonction du contexte. Une méthode peut être justifiée à Wuhan mais pas du tout en France, une autre peut être pertinente en Hollande mais pas du tout en Italie, etc. La ou les méthodes devraient si possible être décidées en fonction de la culture, de l'autorité des forces de l'ordre, des équipements et personnels sanitaires, des caractéristiques de l'épidémie…

La grande ville de Wuhan a connu une explosion épidémique. Il faut quand même situer les choses en précisant que cette grande ville a une population de l'ordre de celle de l'Ile-de-France. Les Chinois ont été d'abord incrédules, puis dépassés. Ils ont ensuite su réagir énergiquement en fonction du contexte, qui est celui de Wuhan dévastée par cette épidémie. Oui, les chiffres officiels sont faux, très nettement minorés par volonté politique, ce qui a largement contribué à minimiser cette épidémie aux yeux des autres pays du monde : il faut insister sur ce point capital, qui a augmenté le risque pandémique ; sauf pour les pays d'Asie du Sud-Est qui connaissent assez bien la Chine et sa politique de communication…

En France, le choix de la méthode du confinement a été un bon choix ; mais la décision a trop tardé ; la volonté de protéger les élections municipales a été déterminante dans ce retard ; c'est dommageable et nous en payons le prix.

Alors que les Etats-Unis et les dirigeants européens observent les progrès réalisés par la Chine dans la lutte contre la pandémie de coronavirus, afin de les guider sur la manière de combattre le virus à l'intérieur de leurs propres frontières, ils en retiennent peut-être les mauvaises leçons. Comment la Chine a-t-elle réussi à endiguer efficacement l’épidémie de coronavirus ? Quelles leçons devrions-nous en tirer ?

Sébastien Victorion : Le cordon sanitaire déployé autour de Wuhan et de deux villes voisines le 23 janvier a permis de ralentir la transmission du virus vers d'autres régions de Chine, mais ne l'a pas vraiment arrêtée. Le virus a continué de se propager parmi les membres de même familles dans les maisons, en grande partie parce que les hôpitaux étaient trop débordés pour traiter tous les patients. Exactement comme en Europe aujourd’hui. Le passage à un régime de quarantaine plus coercitif le 2 février a changé la donne. Et ils y ont mis les moyens : des centaines d’écoles, d’hôtels, de gymnase ont été transformés en centre de quarantaine, deux nouveaux hôpitaux ont été construits, 14 hôpitaux temporaires dans des bâtiments publics ont été créés. Ces mesures dépassent déjà tout ce qui a été envisagé en Europe actuellement. 

Mais un confinement seul ne suffit pas, il sert uniquement à gagner du temps. Pour arrêter la progression du virus, il faut aller à son origine et déterminer qui est porteur et qui ne l’est pas. C’est ce qui a été fait en Chine: un dépistage massif de la population. 7 000 tests été effectués quotidiennement par les autorités. Le plus important est de séparer les personnes infectées de celles en bonne santé. Les hôtels constituent pour cela des centres de quarantaine essentiels, où les gens peuvent être isolés dans des chambres séparées, avec la climatisation coupée bien sûr.

Un autre facteur décisif a été le déploiement à Wuhan de milliers de médecins et d'infirmières supplémentaires venus d'ailleurs en Chine.

Depuis, il a été observé qu’une poignée de patients chinois avaient développé des anticorps contre le virus sans être sciemment infectés. Cela fait penser que Wuhan a peut-être déjà développé un niveau d'"immunité de groupe". C’est un progrès incontestable et un signe d’espoir pour vaincre définitivement la maladie.

Grâce à des mesures strictes et rigoureuses de quarantaine, un investissement total dans des infrastructures d’isolement et un dépistage massif, la Chine permet désormais aux personnes en bonne santé de quitter la province centrale de Hubei, à l'exception de Wuhan, où les restrictions de voyage seront également assouplies dès le 8 avril.

Pourquoi les dirigeants occidentaux ont-ils tant de difficultés à appliquer les leçons sanitaires de la Chine ?

Sébastien Victorion : Certains experts et dirigeants demeurent sceptiques. Ils citent les premiers efforts des autorités locales pour dissimuler l'ampleur du problème, et le fait que plus de cinq millions de personnes ont pu quitter Wuhan à l'approche de la fermeture.

Certains ont également encore des doutes sur les chiffres officiels de la Chine. La commission de la santé de Wuhan a déclaré lundi que des cas asymptomatiques étaient isolés dans les centres de quarantaine mais qu'ils n'étaient pas inclus dans le décompte public des cas confirmés, même s'ils étaient positifs.

D'autres pensent que la Chine pourrait subir une deuxième grande vague d'infections si elle continue à assouplir les restrictions en matière de voyages et de travail, et que l'approche chinoise serait trop coûteuse à reproduire sur le plan économique.

Parmi les médecins et les habitants de Wuhan, certains estiment que la fermeture de la ville a été trop soudaine et stricte, ainsi que trop tardive, et qu'elle a contribué au taux élevé de mortalité dans cette ville, les hôpitaux étant mal préparés à l'afflux de patients qui a suivi. De nombreux travailleurs médicaux ont également été infectés parce qu'ils n'avaient pas, au départ, d'équipement de protection ni de formation en matière de maladies infectieuses.

Pour autant, le régime de quarantaine et de test systématique mis en place à Wuhan après le 2 février est similaire aux mesures qui semblent également avoir été efficaces en Corée du Sud et à Singapour jusqu’à présent. 

À quelles difficultés la France se heurte-t-elle pour appliquer le modèle Chinois ? Le confinement seul est-il utile ? Le gouvernement français devra-t-il prendre de nouvelles mesures quitte à priver un peu plus les citoyens de certaines libertés ?

Stéphane Gayet : Le confinement tel qu'il a été décidé et appliqué est judicieux. C'est une mesure utile. Mais là encore, les Français ont pour habitude de se singulariser par leur scepticisme et leur indiscipline ; ils savent tout mieux que les autres ; il est vrai que, à nouveau, la communication des autorités de santé n'a pas été à la hauteur ; il est navrant de devoir le dire. Il y a eu trop de flottements, d'imprécisions, de manques de pédagogie et d'incohérences. Car, contrairement à une notion communément admise, l'hygiène n'est pas la propreté et elle nécessite un savoir scientifique et technique, ainsi que beaucoup de réflexion.

L'hygiène, c'est compliqué, c'est plein de nuances et la pédagogie doit y être mûrement réfléchie et mise en œuvre. Il y a eu trop de ratés de communication, sans parler d'une infantilisation qui est une réalité. Résultat : on voit des personnes faire leurs courses avec des gants, porter des combinaisons complètes… Or, ces individus ne respectent pas les distances, parlent de façon excessive et même s'embrassent : « Oh, je ne pense pas que je risque quelque chose avec toi, je te fais confiance… ».

Les mesures réglementaires de confinement sont adaptées, mais difficiles à faire respecter, car les Français sont beaucoup trop indisciplinés et nous n'avons plus l'habitude d'un état de droit fort. Le niveau de confinement qui a été décidé est sans doute juste ; il ne devrait pas être nécessaire de le durcir ; mais la grande difficulté va se situer dans le choix de sa durée et les modalités de sa levée.

Quand on voit ce qui se passe en France avec l'épidémie CoVid-19 et que l'on s'essaie à une comparaison avec la Belgique, l'Allemagne, la Hollande…, on comprend que cette épidémie est venue jeter un pavé dans la mare de tout un ensemble de dysfonctionnements français, accumulés depuis des décennies. Nos chefs d'Etat se sont évertués, depuis des décennies, à nous parler sans cesse de la « Grandeur de la France ». Mais cette soi-disant grandeur de la France, elle s'est constituée sur les conquêtes guerrières et coloniale ; elle semble avoir parfois oublié de développer l'excellence dans plusieurs domaines, déjà dans ceux de l'humanisme et du civisme, sans parler de celui du travail bien fait et avec goût.

Sébastien Victorion : Le principal problème en France, problème qui explique le retard dans la lutte contre la propagation de l'épidémie, c'est le déficit en masques, en respirateurs et en test de diagnostic. Je pense que, comme d'autres pays, nous n'avons pas réellement choisi l'option "confinement" mais tout simplement n'avons pas vraiment eu le choix, où plutôt c'est un choix pas défaut, le choix de l'option la moins mauvaise. Si nous avions suffisamment de stock de masques, suffisamment de tests de diagnostics, pas de problèmes de sous-effectifs... nous aurions très probablement agi différemment. 

Ce manque de moyens explique également que l'on ait pas couplé le confinement avec un traçage des porteurs de virus ou la constructions d'hôpitaux différenciés, comme en Chine. Pour ce qui est du traçage, par exemple, on ne le fait tout simplement pas parce que celui-ci ne fonctionne qu'à partir du moment où l'on peut tester tous les individus qui présentent une symptomatologie clinique du covid-19. Or,, aujourd'hui en France on ne test -en raison du peu de tests dont on dispose- que les personnes qui présentent des signes d'aggravations ou des facteurs de risques. Soit les personnes qui sont déjà l'hôpital. Ainsi, sans test disponible le traçage n'a guère de sens.

Quant aux hôpitaux différenciés, le problème est le même : si c'est option n'a pas été mise en place sur notre territoire c'est également à cause du manque de moyens. Prenons les hôpitaux militaires de campagne par exemple, nous n'en avons qu'un. Pourquoi ? Parce que l'on a pas les moyens d'en construire davantage et de les équiper avec des véritables services de réanimation, avec assez de lits (dont en manque)... Ainsi, construire des hôpitaux différenciés n'est pas une option possible ! 

Comment palier cette crise ? Commencer à mettre en place des tests systématiques par exemple ?

Stéphane Gayet : L'épidémie continue à progresser, nous n'avons pas encore atteint le pic ou le plateau (un plateau est un pic qui dure plus qu'attendu). La question des tests systématiques n'est pas simple. Dans les documents cités en référence, on précise bien que le cas des porteurs de virus contagieux, mais asymptomatiques (sans symptômes ni signes cliniques), n'est pas encore suffisamment étudié et qu'il ne joue probablement qu'un rôle secondaire.

Ces tests sont coûteux, ils peuvent être faussement négatifs (parce que réalisés trop tôt, par exemple) et ne débouchent sur aucune prise en charge thérapeutique, mais simplement un confinement ou le port d'un masque antiprojection (masque de soins, chirurgical). Cette question du dépistage de masse a déjà été débattue dans le passé au sujet d'autres maladies de nature virale ou bactérienne, et l'on a généralement conclu au fait qu'il ne réglait rien.

Une vigilance permanente vis-à-vis de toutes les personnes exposées et présentant des symptômes ou signes cliniques les plus discrets - car c'est l'une des caractéristiques du CoVid-19 : le début est insidieux, discret et progressif - est sans doute une mesure plus efficace ; il ne s'agit plus dans ce cas d'un dépistage (de masse), mais d'une détection ciblée. Sur ce point, ce qui est pratiqué en France en matière de tests virologiques pour le SARS-CoV-2 paraît adapté à la situation.

En France, le problème auquel nous sommes actuellement confrontés est celui du nombre élevé et croissant de personnes malades en état critique et nécessitant une hospitalisation, au minimum en soins continus, voire en réanimation. Depuis la tristement célèbre pandémie grippale dite espagnole (1918-1919), on avait perdu la notion qu'une infection respiratoire épidémique liée à une souche entièrement nouvelle, très contagieuse et virulente, pouvait rendre violemment malade et même beaucoup tuer, pas uniquement des vieillards. Or, avec cette souche de SARS-CoV-2, on se trouve dans une situation analogue : nous sommes tous naïfs sur le plan immunitaire face à cette souche virale entièrement nouvelle pour l'homme. Ce n'est pas une guerre, c'est une catastrophe naturelle de grande ampleur : notre système de santé est durement éprouvé, il n'a pas très bien résisté, mais à présent, il se montre résilient (le sursaut d'énergie) et c'est cela qui compte. C'est une très dure épreuve, mais cette fois, les forces vives et particulièrement sanitaires sont bien mobilisées. Soyons optimistes, nous avons quand même de la réserve sanitaire, une réserve sanitaire de grande qualité, il faut le reconnaître.

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Jean-Marc Boussard
- 29/03/2020 - 10:54
Confinement généralisé
Ne serait-il pas l'équivalent de la "Ligne Maginot", qui devait rendre impossible l'invasion de la France par les hordes nazies ? "Nous vaincrons parce que nous sommes les plus forts" disait Paul Reynaud en septembre 1939... et Macron en mars 2020 ?