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Santé

Fusion d’hôpitaux : plusieurs études américaines montrent que cela pourrait nuire à la qualité des soins

Publié le 18 février 2019
La concurrence exercée par les prix aurait des effets dévastateurs sur la qualité des soins.
Claude Le Pen est un économiste français, professeur à l'université Paris-Dauphine où il dirige le master d’économie de la santé. Il est président du Collège des économistes de la santé. 
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Claude Le Pen
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Claude Le Pen est un économiste français, professeur à l'université Paris-Dauphine où il dirige le master d’économie de la santé. Il est président du Collège des économistes de la santé. 
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La concurrence exercée par les prix aurait des effets dévastateurs sur la qualité des soins.

Atlantico : Dans un article publié par le New York Times, Austin Frakt, professeur de l'école de santé publique de l'Université de Boston, questionne la politique de fusion des hôpitaux, celle-ci aurait pour résultat de réduire la qualité des soins pour les patients, tout en augmentant les coûts. Si les systèmes médicaux restent éloignés entre Etats-Unis et France, de tels effets peuvent-ils également toucher la France ? 

Claude Le Pen : Le syllogisme de l’article auquel vous vous référez est le suivant. 1. La concurrence entre hôpitaux se fait par la qualité faute de pourvoir de faire par les prix qui sont largement administrés par le programme fédéral Medicare qui couvre toute la population américaine âgée de 65 ans et plus. 2. La concentration des hôpitaux diminue la concurrence. 3. Donc la concentration diminue la qualité. Les auteurs pensent soutenir ce raisonnement pas des preuves empiriques mais il ne va nullement de soi. La faiblesse ou la diminution du nombre d’acteurs sur un marché ne diminue pas nécessairement la concurrence. Que l’on songe par exemple à la concurrence vive entre Apple, Samsung et Huawei ! Les économistes on décrit la « concurrence monopolistique » (« competition among the few ») dès les années 30. Par ailleurs, dans la santé, l’idée qui domine, accréditée par de nombreuses études, c’est que la qualité est plutôt positivement corrélée à l’activité, notamment pour la chirurgie et l’obstétrique. C’est la logique des quotas (par exemple 300 accouchements par an au minimum pour une maternité) qui agace les élus locaux mais qui est très présente dans les pays nordiques – connus pour la qualité de la santé publique – et que l’assurance-maladie voudrait développer en France. Au total le raisonnement me semble un peu rapide et même un peu ambigu car il semble regretter que la concurrence ne s’exerce pas davantage par les prix, ce qui serait autrement dévastateur pour la qualité !

Martin Gaynor, économiste de l’université Carnegie Mellon, spécialiste des questions de fusion des hôpitaux, indique que "lorsque les prix sont fixés par le gouvernement, les hôpitaux ne se concurrencent pas sur les prix, mais sur la qualité des services". Une telle concurrence à la qualité des services a-t-elle lieu en France ? 

En France la compétition entre hôpitaux est plutôt faible. Dans le cas du court séjour (chirurgie et obstétrique) les   médecins de ville adressent généralement les patients à l’hôpital le plus proche en leur offrant parfois le choix entre l’hôpital public et une clinique privée. Le choix se fait alors sur la base du praticien, qui est nominativement choisi et payé par le patient dans le privé, et des aménités, par exemple la possibilité d’une chambre individuelle, voire d’une véritable suite hôtelière, bien entendu payante. Pour ne pas être en reste, les hôpitaux publics développent d’ailleurs de plus en plus ce type de services, en convertissant, quand il le peuvent, des chambres à deux ou quatre lits en chambres individuelles, prisées par les patients. La rémunération à l’activité depuis 2007 a poussé les hôpitaux à élargir leur recrutement mais plutôt sur la base de la spécialisation, en fermant par exemple des services à faible activité, transférés dans le meilleur des cas à d’autres établissements ayant fait des choix de spécialisation inverses. Mais, en France, les hôpitaux – privés comme publics – n’ont ni la même autonomie ni la même liberté de gestion que les hôpitaux américains, même publics. Tous les choix stratégiques, toutes les demandes d’activité ou d’équipement, doivent être validées par les Agences Régionales de Santé, c’est-à-dire en dernier ressort par l’Etat.

 

3-Comment lire ces avertissements à l'aune de la stratégie concernant les hôpitaux français pour les prochaines années ? Quelles pourraient en être les conséquences à moyen-long terme ? 

 

Le problème fondamental en France c’est le lien entre activité et qualité. Peut-on maintenir partout sur le territoire des hôpitaux offrant une gamme très étendue de services, disposant un personnel abondant et qualifié et garantissant la meilleure qualité de soins. La population serait bien entendu en faveur d’un tel schéma mais réponse est évidemment négative. On n’en a tout simplement pas les moyens. Et, comme le montre le rapport « Charges et Produits » de la CNAM, qui établit un lien entre activité et qualité des soins, ce serait même dangereux pour les patients de maintenir à grands frais des hôpitaux sous-utilisés. Le gouvernement essaie de résoudre la contradiction avec la création ou la certification de 500 à 600 hôpitaux dits « de proximité » qui font l’objet de l’article 8 de la « loi de modernisation du système de santé » présentée par Agnès BUZYN la semaine dernière. L’idée est de créer des structures intermédiaires mixtes ville-hôpital destinées à offrir des soins adaptés à des situations ne nécessitant pas des équipements lourds et de répondre ainsi à des besoins locaux tout en déchargeant les centres hospitaliers débordés, notamment les services d’urgences. C’est me semble-t-il une solution intelligente, même si certains élus craignent qu’il ne s’agisse en réalité que de transformer des hôpitaux traditionnels en dispensaires faiblement médicalisés. L’avenir démontrera – ou pas – la pertinence de ce choix stratégique.

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