Veille sanitaire : pourquoi le système français fonctionne aussi mal pour détecter l’émergence de certaines maladies et anomalies

Stéphane GAYET : Le mot veille évoque le fait d’être attentif à ce qui se passe. Ce terme a pris une acception particulière dans le domaine professionnel : c’est l’activité qui consiste à rechercher et traiter des informations pouvant intéresser le domaine concerné. L’activité de veille est à l’affût de toutes les informations nouvelles et utiles. Les documentalistes font de la veille documentaire, les juristes de la veille réglementaire et législative, les entreprises de la veille concurrentielle, etc.

La veille sanitaire est vaste et complexe, parce que la santé est un domaine immense et qui comporte de multiples facettes. Elle guette les faits qui se produisent dans le domaine de la santé et qui ont de l’importance ou peuvent en avoir : il peut s’agir d’une épidémie (maladie infectieuse), d’une intoxication alimentaire, d’une pollution aiguë de l’air ou de l’eau avec des retentissements sur la santé, d’un nouvel effet secondaire de médicament, de l’apparition de malformations inhabituelles chez des nouveau-nés, de la découverte d’une maladie qui n’a pas encore été décrite, etc. Mais ce n’est pas tout : en plus de la survenue de nouveaux faits de santé (à court terme principalement), la veille sanitaire concerne aussi le moyen terme en observant les tendances des phénomènes de santé, ce qui permet de repérer une évolution favorable ou au contraire défavorable. Ce dernier aspect relève en réalité de la surveillance épidémiologique : c’est dire que la veille sanitaire englobe à la fois la vigilance (court terme) et la surveillance épidémiologique (moyen terme), du moins dans la mesure où la deuxième contribue à avertir de phénomènes nouveaux et préoccupants. Il faut encore préciser que les veilles sanitaires humaines et animales sont liées, car une épizootie (épidémie chez des animaux) peut parfois passer chez l’homme.

Cette veille sanitaire permet de réagir aussi vite que possible et nécessaire lorsqu’un fait est signalé. La réaction peut être locale, départementale, régionale ou encore nationale ; voire internationale, dans le cadre de la veille sanitaire internationale.

Aujourd’hui, avec les changements climatiques, les pollutions aériennes, hydriques et aussi telluriques (sol), les menaces microbiennes et chimiques de l’alimentation en rapport avec l’industrialisation et la mondialisation des aliments, les mouvements de population, etc., les risques sanitaires sont à la fois omniprésents et insuffisamment prévisibles. D’où l’intérêt de premier ordre d’avoir un dispositif bien organisé et réactif de veille sanitaire, qui de toute façon se trouvera forcément à un moment ou à un autre dans une situation critique, difficile et complexe à gérer ; avec la nécessité pour le ministre ou plutôt des hauts fonctionnaires de prendre des décisions périlleuses pouvant les exposer à une tempête médiatique. Il faut être conscient du fait que tout va très vite aujourd’hui : les événements sanitaires peuvent prendre rapidement de l’ampleur et l’internet diffuse l’information à très grande vitesse. Les autorités de santé sont donc très exposées en cas d’alerte sanitaire.

Stéphane Gayet : Les acteurs de la veille sanitaire sont multiples. En réalité, chaque professionnel de santé y contribue : c’est un devoir que d’alerter les autorités sanitaires lorsque quelque chose paraît anormal et inquiétant. Les agences régionales de santé ou ARS ont un bureau spécialement chargé des alertes : on y réceptionne les messages par différentes voies de communication, on les enregistre et les traite.

L’organisation de la veille sanitaire en France comporte plusieurs niveaux.

Le niveau individuel est donc constitué des professionnels de santé : si l’un d’eux, au cours de l’exercice de sa profession, constate un fait qui pour lui est préoccupant et mérite d’être transmis aux autorités de santé, il a le devoir d’effectuer un signalement (terme exact qui est souvent confondu avec celui de déclaration ayant pourtant un sens différent).

Les professionnels de santé qui pratiquent un exercice libéral en dehors des établissements de santé appartiennent de plus en plus souvent à un ou plusieurs réseaux ou associations. Il leur est ainsi permis de faire circuler des informations et d’échanger entre eux à l’occasion de réunions. Certains réseaux concernent plus particulièrement la veille sanitaire dont les maladies infectieuses épidémiques, comme la grippe ; il existe des réseaux concernant les maladies cardiaques, respiratoires, rénales, hépatiques, les cancers, les maladies rares…

A côté de ces réseaux de professionnels de santé, il existe des réseaux ou associations de personnes atteintes de telle ou telle maladie chronique (infectieuse, dégénérative…).

Le niveau individuel et réticulaire ou associatif est sur le terrain ; les associations d’usagers de la santé le sont encore davantage ; ces personnes sont à la source des informations de base en matière de veille sanitaire (elles ne sont pas les seules bien sûr). Il faut préciser que plusieurs alertes sanitaires graves sont parties du terrain, comme cela a été le cas à propos du benfluorex (MEDIATOR) dont le signalement est venu d’une pneumologue bretonne.

Le niveau institutionnel est constitué des établissements de santé publics et privés. Il existe des dispositifs de vigilance sanitaire dont plusieurs sont réglementaires. Celles qui le sont relèvent d’un décret (D.), à l'exception de la cosmétovigilance qui relève directement d'une loi (L.) : la plus ancienne est l’hémovigilance (D. n°94-68 du 24/01/94), les autres sont la pharmacovigilance (D. n°95-278 du 13/03/95), la matériovigilance (D. n°96-32 du 15/01/96), la toxicovigilance (D. n°99-841 du 28/09/99), l’infectiovigilance (D. n°2001-671 du 26/07/01), la biovigilance (D. n°2003-1206 du 12/12/03), la réactovigilance (D.n°2004-108 du 04/02/04), la tatouage-vigilance (D.n°2008-210 du 03/03/08), l'AMPvigilance (procréation médicalement assistée (D. n°2008-588 du 19/06/08), la radiovigilance (D. n° 2010-457 du 04/05/10), ainsi que la cosmétovigilance (article L. 5131-5 de la loi n° 2014-201 du 24 février 2014). Il est clair que la pharmacovigilance concerne les médicaments. L’hémovigilance concerne la transfusion sanguine, la matériovigilance les appareils médicaux, la toxicovigilance les effets toxiques de produits non pharmaceutiques, l’infectiovigilance les infections liées aux soins, la biovigilance les produits vivants utilisés en thérapeutiques (greffes), la réactovigilance les réactifs de laboratoire (ils servent au fonctionnement des automates et leur fiabilité est d’une grande importance pour les résultats de laboratoire), la radiovigilance les complications de la radiothérapie et la cosmétovigilance les effets secondaires des cosmétiques.

Chaque vigilance réglementaire est organisée selon un circuit précis, avec un signalant, un correspondant et une instance locale, en lien avec les instances régionales et nationales. L’instance locale est appelée commission ou comité. L’enregistrement d’un évènement indésirable (EI) et sa transmission est appelé un signalement. Le terme déclaration est à éviter car il désigne un dispositif différent (en particulier : maladies à déclaration obligatoire).

En dehors de la liste (non exhaustive) de vigilances réglementaires, tout EI significatif doit être signalé en interne dans les établissements de santé.

Le niveau régional est constitué des centres régionaux de coordination des vigilances et de l’Agence régionale de santé (ARS) dont le rôle est essentiel : enregistrement, investigations, réactivité, alerte. En principe, tout événement indésirable grave dans le domaine de la santé doit être transmis sans délai à l’ARS, qu’il relève ou non d’une vigilance réglementaire.

Le niveau national est constitué de l’Institut de veille sanitaire (InVS) qui est maintenant une sous-entité de Santé publique France. Le niveau régional et le niveau national sont ceux des décisions importantes : enquête approfondie, dossier de presse, information de patients… Bien entendu, Santé publique France travaille en étroite collaboration avec l’ensemble des agences nationales qui relèvent de la santé.

Stéphane Gayet : La veille sanitaire est une activité gigantesque. Les réseaux de professionnels de santé ont des financements modestes, mais ils fonctionnent tout de même assez bien. Il est difficile de savoir où il est le plus pertinent d’investir pour la veille sanitaire, tant elle doit être partout à la fois avec des acteurs multiples et des objets qui se modifient sans cesse en fonction des avancées médicales et des phénomènes de santé. On peut affirmer que les nouveaux faits seront toujours différents et surprenants, nous prenant parfois de vitesse.

Etant donné que la veille sanitaire concerne tous les professionnels de santé, il est essentiel de développer chez eux une culture de la veille et du signalement. Mais c’est facile à dire, alors que cela demande de prendre du recul et de se poser des questions qui ne font pas partie de la pratique quotidienne. Et puis cela demande également du temps.

Stéphane Gayet : La veille sanitaire est tellement cruciale qu’il y aura toujours des professionnels pour s’y investir, avec ou sans association. L’assurance maladie joue également un rôle dans la veille sanitaire (à moyen terme). Bien sûr, les associations d’usagers et de victimes de maladies liées aux soins sont très utiles, mais nous ne sommes pas près d’être à court de sources d’information. C’est le délai de transmission des informations aux divers organismes publics qui pourrait peut-être augmenter en cas de défaillance des réseaux et associations de professionnels et d’usagers.

Il faut parler aussi du risque inverse : celui des fausses informations en matière de faits de santé (infox sanitaire), tout particulièrement sur les réseaux sociaux. Les différents médias sont bien sûr à l’affût de toute information sanitaire à sensation, et la diffusion d’une infox est parfois si rapide et si organisée que l’on peut se faire berner.

Il faut retenir en conclusion que la France s’est dotée d’un dispositif de veille sanitaire qui est particulièrement organisé et performant. Mais il ne peut rien sans la participation active de tous les professionnels de soins.