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En Inde, les lépreux sont systématiquement ostracisés, tenus très à l’écart. La lèpre reste véritablement l’une des maladies de la pauvreté qui suscitent le plus de stigmatisation.
Lèpre

Comment l’Inde compte révolutionner la lutte contre cette lèpre qui la menace

Publié le 09 septembre 2016
Depuis 2005, l'Inde connaît une résurgence de lèpre au point que le pays accueil plus de la moitié des malades dans le monde. Le gouvernement a donc décidé de mettre en place un vaccin pour lutter contre.
Stéphane Gayet
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Stéphane Gayet est médecin des hôpitaux au CHU (Hôpitaux universitaires) de Strasbourg, chargé d'enseignement à l'Université de Strasbourg et conférencier. 
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Depuis 2005, l'Inde connaît une résurgence de lèpre au point que le pays accueil plus de la moitié des malades dans le monde. Le gouvernement a donc décidé de mettre en place un vaccin pour lutter contre.

Atlantico : Alors que l'Inde pensait avoir éradiqué la lèpre, la maladie connaît une résurgence inquiétante depuis une dizaine d'années. Aujourd'hui, le pays représente plus de 60 % des nouveaux cas de lèpre dans le monde.  A quoi est dû ce phénomène ? 

Stéphane Gayet : La lèpre (qui vient d’un mot signifiant « écaille », étant donné l’aspect de la peau des lépreux) ou maladie de Hansen est une maladie infectieuse complexe, d’origine bactérienne. La bactérie en cause est proche du bacille (bacille : bactérie allongée en forme de bâtonnet) de la tuberculose (bacille de Koch ou Mycobacterium tuberculosis). La bactérie de la lèpre est donc elle aussi un bacille (bacille de Hansen ou Mycobacterium leprae). Les bactéries de type bacille et appartenant à la famille des Mycobactéries ont la particularité de se multiplier très lentement, c’est là l’une de leurs caractéristiques essentielles. A titre de comparaison, le staphylocoque doré se multiplie environ toutes les 20 minutes, quand les conditions sont optimales ; les Mycobactéries quant à elles se multiplient avec une vitesse de l’ordre d’une fois par jour. Cette particularité est capitale pour comprendre, non seulement la lèpre, mais aussi la tuberculose. Ce sont donc des infections très lentes, chroniques. La lèpre est à la fois moins contagieuse, moins grave et d’évolution encore plus lente que la tuberculose. Alors que la tuberculose touche essentiellement les poumons, la lèpre touche surtout la peau, les nerfs périphériques (on oppose les nerfs centraux qui partent du système nerveux central — cerveau, bulbe rachidien, moelle épinière… – aux nerfs périphériques qui leur sont directement ou indirectement connectés), ainsi que les muqueuses des voies respiratoires supérieures (principal mode de contamination : sécrétions nasales). La tuberculose est une maladie qui peut entraîner la mort, ce qui n’est pas vraiment le cas de la lèpre. La gravité de celle-ci est surtout liée à des atteintes nerveuses qui provoquent des handicaps plus ou moins sévères (notamment des pertes de sensibilité, entraînant de graves conséquences). Mais l’on dispose d’antibiotiques efficaces vis-à-vis du bacille de la lèpre qui est donc une maladie bactérienne qui se traite assez facilement (certes, des résistances sont déjà apparues). Lorsqu’elle n’est pas traitée, cette maladie évolue sur des années en progressant régulièrement, jusqu’à donner des tableaux cliniques dramatiques et historiques - quoique toujours d’actualité dans certains pays très pauvres.

Comment la bactérie de la lèpre se transmet-elle ?

L’être humain est le seul réservoir de ce bacille. Il n’existe donc pas de possibilité de se contaminer à partir de l’environnement. De plus, cette maladie est peu contagieuse. La contamination nécessite en effet des contacts étroits et prolongés avec un malade. Ces contacts se font essentiellement par les sécrétions nasales des malades qui sont atteints d’une forme de lèpre dite lépromateuse (voir plus loin) et qui ne sont pas traités (car le traitement rend les malades non contagieux au bout de trois mois). Mais il faut quand même savoir que les bacilles de Hansen restent vivants pendant au moins sept jours dans les sécrétions nasales desséchées. L’incubation (période de temps qui sépare la contamination du début de la maladie) est bien sûr longue, de quelques mois à plusieurs années. La lèpre est une maladie infectieuse chronique qui se manifeste classiquement sous deux formes principales bien différentes. La forme dite lépromateuse est grave, évolutive et contagieuse (par les sécrétions nasales et par la peau). Sa période d’incubation moyenne est de huit ans, c’est un record en matière de maladie infectieuse. C’est la forme historique qui donne des atteintes graves, déformantes, invalidantes et multiples de la peau et des organes profonds. Cette forme atteint les personnes qui ont au départ un important déficit de l’immunité (immunité dite cellulaire, par opposition à l’immunité dite humorale qui concerne les anticorps). La forme dite tuberculoïde est au contraire relativement bénigne et pratiquement non contagieuse (il n’y a pas d’atteinte nasale ni de contagiosité par la peau). Sa période d’incubation moyenne est de quatre ans. C’est une forme beaucoup moins sévère et moins invalidante, quoique donnant presque toujours des atteintes nerveuses. Cette forme atteint des personnes qui n’ont pas de déficit manifeste de l’immunité cellulaire. Lorsqu’un malade lépreux est traité de façon adaptée et suivie, il n’est plus contagieux au bout de trois mois et sa maladie n’évolue plus. Mais, s’il a été traité très tard dans l’évolution de sa maladie, les séquelles peuvent bien entendu être très importantes.

Pourquoi la lèpre persiste-t-elle en Inde ?

Il y a peu de pays dans le monde où les contrastes sociétaux et sociaux sont aussi élevés qu’en Inde. On pense bien sûr à l’élite indienne, ces familles (de « hautes castes ») dont les membres ont fait de grandes études et occupent des postes prestigieux et lucratifs, dans le domaine des nouvelles technologies de l’informatique et des communications, du bâtiment, des services… Mais il va moins de soi de penser à tous ces miséreux qui vivent dans la rue, ne possédant rien ou presque, ne bénéficiant d’aucun soin ou presque et pouvant mourir sur le trottoir sous le regard des autres. Les récits de mère Teresa qui a précisément soigné des lépreux à Calcutta sont bouleversants et révoltants. Les concepts de solidarité et d’équité paraissent assez surréalistes dans cet immense pays, certes démocratique. La notion d’Intouchable correspond à une personne hors-caste, considérée comme impure, dans l’ancien système social hiérarchique de l’Inde. Précisément, la personne lépreuse atteinte d’une forme lépromateuse est « impure » et elle est contagieuse (mais peu, il est vrai) ; elle est d’une certaine façon « intouchable », ici au sens propre. En Inde, les lépreux sont systématiquement ostracisés, tenus très à l’écart. La lèpre reste véritablement l’une des maladies de la pauvreté qui suscitent le plus de stigmatisation. Dans cet immense pays, il y a des Rolls-Royce et des lépreux, le luxe effarant et la misère scandaleuse. Il est certain que le système de santé vraiment rudimentaire de ce pays, son expansion démographique phénoménale, ses accès plus que laborieux à certaines zones géographiques et sa société profondément inégalitaire sont quatre clefs d’explication de cette persistance alarmante de la lèpre à un niveau aussi élevé. La lutte contre la lèpre n’est pas une priorité, loin de là.

Le gouvernement indien a annoncé la mise en circulation d'un vaccin dans le Gujarat et le Bihar, les deux Etats les plus touchés par le problème. Cette méthode a-t-elle des chances d'être efficace pour endiguer le phénomène ? Pourquoi n'a-t-il pas été utilisé plus tôt ?

L’annonce de ce vaccin par le gouvernement indien est une grosse surprise. Cela fait des décennies que des chercheurs de différents pays, notamment américains, peinent à mettre au point un vaccin efficace contre cette horrible maladie. On sait peu de choses sur ce vaccin. Il est le fruit de recherches indiennes et ces travaux ont été pour ainsi dire tenus secrets. Les scientifiques indiens sont fiers de cette mise au point et on le conçoit. On a surtout hâte d’en savoir plus : est-ce la combinaison d’une souche de bacille de Calmette et Guérin (BCG : souche atténuée, donc vivante, mais affaiblie) et d’antigènes de Mycobacterium leprae, comme on a tenté de le faire depuis des décennies, mais sans succès ? Est-ce une souche atténuée (vivante, mais affaiblie) de Mycobacterium leprae ? Est-ce une préparation antigénique élaborée à partir d’une souche de Mycobacterium leprae ? Toutefois, on a appris que ce « vaccin » était en réalité associé à de la rifampicine, un antibiotique très actif sur le bacille tuberculeux et sur le bacille lépreux. Dans ce cas, il ne s’agit pas tout à fait d’une vaccination, mais d’une chimio-vaccination. On sait également que ce vaccin sera administré à la fois aux personnes atteintes de la lèpre et à celles en contact étroit et régulier avec des lépreux. Il s’agirait donc d’une chimio-vaccination très ciblée. La mise en œuvre de cette « vaccination » sera associée à une campagne de détection active de cas de lèpre, ce qui n’était pas le cas jusqu’à présent. Avant d’en savoir plus, compte tenu de ce que nous avons vu précédemment et du fait que la lèpre lépromateuse — la forme grave et contagieuse — se développe chez des personnes ayant un déficit important de l’immunité cellulaire, il est permis d’avoir des doutes sur l’efficacité de cette chimio-vaccination (l’efficacité d’un vaccin nécessitant une immunité fonctionnelle).

Aujourd'hui, la lèpre sévit toujours mais on parle peu. Quels pays sont les plus touchés ? Et quels progrès ont été réalisés dans le traitement de cette maladie infectieuse ?

À propos de la lèpre comme d’autres maladies de pays chauds (le trachome, la maladie du sommeil, les filarioses…), l’Organisation mondiale de la santé (OMS) parle ouvertement de « maladies tropicales négligées ». Or, nous l’avons dit, la lèpre se soigne bien aujourd’hui. Le traitement, comme pour la tuberculose, fait appel à une association d’antibiotiques : c’est une poly thérapie antibactérienne. Rappelons que les malades correctement traités deviennent non contagieux au bout de trois mois environ. Il y a une trentaine d’années, plus de 122 pays déclaraient des nombres élevés de cas de lèpre nécessitant une poly thérapie et, dans cette période, quelque 16 millions de patients avaient été guéris. Depuis 20 ans, la poly thérapie est proposée gratuitement par l’intermédiaire de l’OMS, à tous ceux qui en ont besoin, grâce à la création de fonds mondiaux. Depuis 2006, l’OMS a mis à jour à deux reprises sa stratégie mondiale de lutte contre la lèpre, en lien avec les programmes nationaux de ses États membres, des nombreuses organisations partenaires et des importants organismes donateurs.

Les principes du programme de lutte contre la lèpre sont simples : détecter un maximum de cas et les traiter correctement et complètement par poly thérapie. Le rapport coût sur efficacité de la prise en charge des lépreux est très faible, c’est-à-dire excellent. Au début de l’année 2014, 102 pays avaient adressé à l’OMS un compte-rendu sur la lèpre. Les données provenaient de 20 pays africains, 25 pays américains, 11 pays de l’Asie du Sud-Est, 14 pays de la Méditerranée orientale et 32 pays du Pacifique occidental. Les taux (rapportés au nombre d’habitants) de détection de nouveaux cas de lèpre étaient les plus élevés en Inde, au Népal et au Brésil. Les pays africains sont également très atteints par la lèpre. Pourtant, nous avons tout ce qu’il faut pour détecter, soigner et guérir les lépreux : c’est une question de politique de santé, de volonté. Il n’est pas exagéré de dire que la persistance de la lèpre à un tel niveau en 2016 est un peu un scandale.

La carte ci-après publiée par l’OMS indique la répartition mondiale des taux de détection des nouveaux cas de lèpre en 2014.

 

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Commentaires (5)
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gayet.stephane@chru-strasbourg.fr
- 05/09/2016 - 15:54
Le mystérieux vaccin indien contre la lèpre...
Cette annonce de vaccin contre la lèpre faite par le gouvernement indien est quand même bien intrigante. Personne ou presque n'est au courant de cette mise au point. Cela fait des décennies que des chercheurs du Monde entier échouent, et cela pour au moins deux raisons : le bacille de la lèpre n'est pas cultivable, ce qui rend particulièrement difficile l'élaboration d'un vaccin ; la lèpre se développe principalement chez des personnes à l'immunité cellulaire très diminuée, or, le processus d'immunisation vaccinale a précisément besoin d'une immunité cellulaire efficace.
gayet.stephane@chru-strasbourg.fr
- 05/09/2016 - 13:01
Ce qu'ils ont fait de l'icône de Nelson Mandela
Vous connaissez mieux l’Afrique du Sud que moi. Nelson Mandela, bien sûr non dénué de reproches, était exceptionnel et unique en son genre. Ses successeurs ont ignoblement profité de son icône. Il y a en effet beaucoup de scandales de haut niveau dans ce pays. Vous avez commis un lapsus ou un trait d’humour cinglant : « sinistre » à la place de « ministre ». Quoi qu’il en soit, c’est une bonne idée que je me permettrai de vous emprunter à l’occasion quand ce sera opportun. En tout cas, l’Afrique du Sud ne déclare aucun cas de lèpre à l’OMS. Je n’irai pas le vérifier moi-même, mais je tâcherai d’en savoir plus auprès de collègues léprologues, de l’EPRUS ou de diverses ONG.
adroitetoutemaintenant
- 05/09/2016 - 12:20
Merci pour votre réponse
Afrique du Sud : il y a une quinzaine d’années j’aurais cru aux chiffres venant de ce pays. Plus maintenant ! Le niveau médical s’y est bien dégradé ! Pour exemple : il y a 15 ans il existait 5 labos universitaires qui testaient l’hyperthermie maligne. Plus un seul maintenant ! Zéro ! Peut-être que l’usine de l’ex-femme du président actuel et ex sinistre de la santé qui fabriquait des pilules magiques de sucre pour traiter le Sida a eu un effet positif sur la lèpre ?
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