Désertification médicale, baisse du nombre de libéraux jusqu'en 2025... Les stigmates d'une politique d'étatisation de la médecine (que la réforme Touraine ne risque pas de soigner)

Atlantico : Selon les prévisions de la Direction de la recherche du ministère des Affaires sociales, le nombre de médecins en 2025 devrait être de 7% inférieur à 1991. Dans quelle mesure les stratégies publiques en matière de santé sont-elles responsables ?

Jean-Paul Hamon : Madame Bachelot avait déjà bien chargé la barque avec la loi HPST… Les énarques qui nous gouvernent pensent que la vertu et la qualité sont exclusivement à l'hôpital par dogmatisme. On fait donc sortir l'hôpital de ses murs et on décourage les médecins de s'installer sur des territoires où l'on manque de médecins libéraux.

On rémunère les médecins de façon scandaleusement basse et on ne leur permet pas de travailler dans les mêmes conditions que leurs collègues européens : ils travaillent avec 0,3 salarié chacun, alors que la moyenne européenne est de 2,4 salariés par médecin. La consultation est quasiment la plus basse d'Europe, il n'y a que Malte qui soit sur un niveau inférieur au nôtre. Et enfin, quand on revalorise des médecins, c'est en échange de rémunérations prétendues sur objectif de santé publique. Ce qui équivaut à dire qu'on accorde les rémunérations en échange de protocolisation et de remplissage d'indicateurs qui sont, pour la plupart, obsolètes.

Nous sommes donc en train de compliquer la vie des médecins. Le statut du médecin a changé par rapport aux 30 ou 40 dernières années. Ce n'est plus une personne respectée pour son savoir. Dans les ministères, certains aimeraient les voir travailler nuit et jour et retravailler le lendemain dans de bonnes conditions… Or, le médecin qui travaillerait nuit et jour six jours sur sept serait un médecin divorcé, qui paierait une pension alimentaire et qui serait atteint d'épuisement professionnel !  Les patients ont changé. Il y a 40 ans, ils ne savaient rien et le médecin était censé tout savoir alors qu'il ne savait pas grand-chose. Maintenant, les patients – et heureusement pour eux – sont beaucoup mieux informés. Ils sont bien plus exigeants, et quand on leur donne un traitement ou qu'on leur propose un plan thérapeutique, il faut expliquer en détail ce que l'on va faire et que le patient soit d'accord avec ce qu'on lui propose, car il s'est renseigné sur Internet et il est informé !

Les conditions de travail sont donc différentes. Vous avez un patient beaucoup plus informé, une Sécurité sociale beaucoup plus exigeante, voire harcelante : on se rend compte de ce qu'il se passe quand on poursuit les médecins pour des arrêts de travail ou des prescriptions de transport en ambulance… Récemment, une femme a décroché sa plaque et deux autres ont arrêté de travailler avant de recommencer après un long moment d'arrêt, justement parce qu'elles avaient été harcelées par la Sécurité sociale.

C'est donc tout un ensemble de choses : entre le numerus clausus, le harcèlement de la Sécurité sociale, les contraintes que veut nous coller le ministère (et je ne vous parle pas du tiers payant…), les médecins hésitent vraiment à s'installer.

Dans quelle mesure une médecine salariée pourrait-elle motiver des départs des meilleurs éléments vers d'autres pays aux niveaux de revenus libres, ou d'ouvrir des cabinets non-conventionnés ?

Frédéric Bizard : Les maisons de santé sont le nouveau totem des responsables politiques qui n’ont pas beaucoup réfléchi sur la santé. Cela fait cinquante ans que les médecins se sont regroupés pour créer des cabinets de groupe, mono ou pluridisciplinaires (plus d’un médecin sur deux est en groupe). Les maisons de santé sous-tendent que les médecins y soient majoritairement salariés, avec des lieux d’installation choisis et financés par les collectivités locales. Conserver un exercice libéral dans un environnement de travail dont vous ne contrôlez plus l’organisation et où votre rémunération est déconnectée de votre activité n’a pas de sens.

Il faut favoriser par l’incitation (modalités de rémunération, coordination des parcours des patients chroniques) la mise en place de types de structures les mieux adaptées à chaque territoire. L’objectif est d’obtenir le bon équilibre entre qualité et accessibilité des soins. Par exemple, plus les structures de médecins sont grosses, moins il y a de proximité, ce qui pose des problèmes dans les zones rurales isolées, peuplées de nombreuses personnes âgées. Laisser le choix de l’organisation des structures de soins, selon un cahier des charges défini par les pouvoirs publics, est le meilleur moyen pour conserver les meilleurs médecins et rendre la profession plus attractive.

Comment, jusqu'à présent, décrire l'équilibre entre secteur privé et public ?

Frédéric Bizard : Par un principe essentiel dans notre système de santé : la délégation de services publics et l'installation d'un réseau d'établissements du secteur public très dense pour garantir l'enseignement, la recherche et le panel complet de l'offre médicale sur tout le territoire. Les secteurs privés du système de santé (dont la médecine libérale, les cliniques et les assureurs) doivent se réformer en conservant cette logique. Les idéologues étatistes estiment, eux, que seul le secteur public fonctionnarisé est digne de délivrer un service public, malgré le formidable succès de cette délégation de services publics en France (santé, eau, traitements des déchets). Le nouveau service public hospitalier vise à restreindre par étapes le service public hospitalier aux hôpitaux publics. Les maisons de santé et le concept de service territorial de santé régi par les agences d'Etat visent à développer une offre publique en médecine de ville. En matière d'innovation, de qualité, de productivité et de proximité, l'offre privée a démontré sa pertinence. Elle est un aiguillon pour la réforme du secteur public à condition de conserver un modèle concurrentiel avec le privé. L'Etat, régulateur et opérateur, est juge et partie, ce qui est un frein considérable à la réforme du secteur public. Il va jusqu'à affaiblir le modèle économique des opérateurs privés pour laisser survivre et se développer le secteur public. La baisse drastique des tarifs des actes des cliniques et le refus de revaloriser les actes des libéraux en sont deux exemples. On soviétise progressivement tout le système plutôt que de le réformer, aux dépens de ceux qui y travaillent d'abord et des usagers ensuite.