Derrière le cas Stromae malade du Lariam, le casse-tête des traitements anti-palu pour les familles immigrées qui rentrent au pays

Atlantico.fr : Concrètement quels sont les effets secondaires avérés que l’on peut développer avec le Lariam 250 ? Est-ce fréquent ? 

Dr. Thierry Hugnet : Avec le Lariam 250 on peut effectivement développer des effets secondaires. Il s’agit essentiellement de troubles psychologiques, en général chez des personnes qui ont déjà des antécédents de type dépression, anxiété ou pire. Si les gens ont un terrain psychotique ou schizophrénique, on ne donne jamais de Lariam 250 parce que cela risque de réactiver une poussée. Si un de mes patients part en voyage et que je le sais plutôt dépressif, je ne lui donnerais jamais de Lariam 250. Mais on peut aussi retrouver ces effets secondaires chez des gens qui n’ont aucun antécédent de ce type. Il m’est arrivé deux ou trois fois d’avoir des patients qui ont eu des poussées d’anxiété, d’état dépressif ou de grande fatigue psychologique alors qu’il n’avait pas le moindre antécédent psychiatrique. Ces effets secondaires sont le danger principal de la prise de ce médicament. Ces troubles-là sont relativement fréquents. Il s’agit de quelques pourcents. Ce n’est pas la moitié des patients mais ce n’est pas négligeable. Je me méfie beaucoup de ce médicament et je ne le prescris pratiquement pas.

Pourtant certaines familles immigrées qui retournent au pays me le demandent car elles ne veulent pas prendre un comprimé tous les jours. Parmi les trois principaux traitements antipaludiques, seul le Lariam 250 se prend de façon hebdomadaire ce qui explique la popularité qu’il a connu pendant un certain temps. Les autres, à savoir le Doxypalu et la Malarone sont à prise quotidienne. Prendre un comprimé toutes les semaines avant, pendant et après le voyage est moins contraignant que de devoir en avaler un tous les jours. Si un patient insiste pour que je lui prescrive du Lariam 250, je lui explique les risques autour de la prise de ce médicament pour qu’il prenne sa décision en connaissance de cause.

Le coût est-il important à supporter pour accéder à ces traitements ?

Le problème pour ces familles immigrées c’est que ces médicaments, qui doivent être pris avant, pendant et après le voyage, sont relativement chers et ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. Le Lariam 250 a un coût relativement élevé, même si la Malarone est encore plus cher. On ne peut pas donner de prix exact car les prix sont libres. Ces derniers peuvent donc varier du simple au double d’une pharmacie à une autre mais ce qui est sûr c’est que cela représente un coût élevé pour certaines familles. (ndlr : pour une boîte de 28 comprimés de Doxypalu le prix s’établit entre 11 et 18 euros ; pour une boîte de 12 comprimés de Malarone le prix varie de 7 à 61 euros, entre 29 et 48 euros pour une boîte de 8 comprimés de Lariam 250)

Que prescrivez-vous pour les familles immigrées qui retournent dans leur pays et pour quelle raison ?

Attention, je rappelle que sur place, il faut évidemment se protéger des piqûres de moustiques car aucun médicament préventif ne protège à 100% contre le paludisme qui est une maladie mortelle. Cette précision étant faite, Le médicament qui protège le mieux contre cette maladie s’appelle la Malarone. Comme tout médicament, il peut entrainer des effets secondaires de type douleurs abdominales, allergies éventuelles ou encore vomissements. Il peut aussi occasionner un risque hématologique c’est-à-dire de donner des anémies ou des baisses de globules blanc. Mais tout cela est très rare et je n’ai jamais eu de complication avec la Malorone. C’est donc un traitement très efficace mais qui a l’inconvénient majeur d’être le traitement préventif contre le paludisme le plus cher. Donc pour des familles à faibles revenus, c’est un coût supplémentaire qui les freine pas mal. Quand j’ai des personnes aisées qui partent faire un safari ou autre, ils n’hésitent pas à prendre de la Malarone et à en payer le prix comme faisant partie intégrante du voyage. Mais en cas de retour dans son pays avec un séjour qui peut durer deux mois, le traitement devient vite onéreux pour toute la famille.

Moi qui ai une population qui n’a pas beaucoup de moyens, je prescris très rarement de la Malarone même si sur le papier c’est le traitement le plus efficace. En effet, mettre quelques centaines d’euros dans des boîtes de Malarone est inconcevable pour ces familles. En général je leur donne du Doxipalu. On doit le prendre tous les jours et il protège correctement pour des zones comme celles d’où viennent la majorité de mes patients à savoir les zones subsahariennes (Mali ou Sénagal). Là encore il y a quelques effets secondaires. Le Doxipalu peut entrainer des réactions de photosensibilisations, d’allergies cutanées ou encore des rages d’urticaire.  

Ce traitement correspond-il aussi aux enfants ?

Tout d’abord pour les enfants de moins de trois ans, il est préférable de ne prendre aucun risque car il n’y a pas de vrai traitements adapté pour eux. Je me bats donc avec les familles pour leur faire comprendre de n’amener leurs enfants en Afrique qu’à partir de l’âge de quatre ans. En ce qui concerne sinon le Doxipalu, le principal inconvénient de ce traitement c’est qu’il ne peut pas être pris par les enfants de moins de 8 ans. Ce traitement peut entrainer chez les plus jeunes des dépôts sur les dents. Celles-ci jaunissent de manière définitive et ça peut être dangereux pour la dentition. Pour les jeunes de trois à huit ans, je me retrouve dans la situation où je ne peux rien prescrire d’autre que de la Malarone. Or pour ces familles il s’agit d’un traitement plus onéreux que le Doxipalu.

En général, compte tenu des risques, j’ai l’impression que les parents font davantage l’économie sur leur propre consommation d’antipaludiques. La question du coût est centrale mais ce n’est pas la seule explication. Certains prennent prétexte en disant qu’ils ont l’habitude de retourner dans leur pays d’origine et donc pensent à tort qu’ils ont pu développer une résistance au moustique et au paludisme. Vous avez beau expliquer que c’est l’une des premières causes de mortalité dans le monde, certains n’écoutent pas. Quand mes patients retournent très longtemps en Afrique, je suis quasiment sûr qu’ils ne prendront pas tous leur traitement jusqu’au bout. D’ailleurs, j’ai eu récemment deux personnes qui, tout Africains qu’ils étaient, sont revenus avec de vraies crises de paludisme alors qu’on leur avait prescrit un traitement. Le premier ne l’avait tout simplement pas pris, le second a juré avoir pris du Doxipalu alors peut-être est-il tombé sur une forme résistante. Chaque été au moins 5 de mes patients reviennent d’Afrique avec le paludisme sur environ quelques 200 personnes qui font effectivement le voyage.  

Comment expliquer ces cas de paludisme ? Les recommandations ne sont-elles pas suivies ?

Les traitements préventifs ne sont en effet pas toujours suivis. Ce qu’il faut savoir c’est que mes retours de paludisme sont presque uniquement des adultes. Je n’ai pratiquement jamais eu de cas chez les enfants. Parmi les raisons qui font que certains traitements ne sont pas suivis, je pense qu’il y a la question de l’investissement financier. Ces médicaments ne sont pas remboursés et ils peuvent coûter cher pour des familles aux revenus modestes. D’autant que plus ils restent longtemps au pays plus la note est salée. Mais il y a aussi une question de mentalité pour certains adultes qui pensent pouvoir vivre en Afrique sans traitement car ils y sont déjà allés de nombreuses fois. Cela pose surtout un problème pour ceux qui y restent plus de trois mois car ce sont des traitements qui possèdent des inconvénients et bien souvent on ne va malheureusement pas jusqu’au bout de son de celui-ci. Et ça c’est un problème de santé publique. Il faut donc faire preuve de pédagogie en insistant sur les risques énormes qu’ils prennent à ne pas prendre d’antipaludique.

Sur des forums, certains conseillent de prendre de la Doxycycline qui lutte contre les infections cutanées car ce traitement est remboursé par la sécurité sociale. Avez-vous entendu parler de ces pratiques ? Des patients vous ont-ils fait ce type de demande ?

Personnellement je ne prescris pas de Doxycycline à la place d’un antipaludique. Ce qu’il se passe c’est qu’en gros vous avez les mêmes dosages en Doxycyclyne qui sont remboursés effectivement pour soigner l’acné ou d’autres infections de la peau. C’est uniquement dans ce cadre-là qu’il y a une prise en charge par la sécurité sociale. A partir de cette molécule, il est sorti le Doxypalu qui lui est uniquement fait pour la prévention voyage et qui n’est pas remboursé. L’indication de prévention du paludisme ne se fait pas par le Doxycycline dans l’AMM mais par le Doxypalu. Ensuite on a un très fort contrôle, en l’occurrence ici de la CPAM 93 qui n’est pas dupe de l’affaire. Donc pour les traitements antipaludiques je ne prescris que du Doxypalu. Par contre cela m’est déjà arrivé d’avoir des familles qui me demandent de leur donner de la Doxycycline pour être remboursées. J’ai eu des personnes qui sont déjà arrivées dans mon cabinet en me disant qu’elles partaient en Afrique et qu’elles avaient appris qu’il y avait un médicament qui pouvait être remboursé par la sécurité sociale, en l’occurrence le Doxycycline, et qu’elles souhaitaient que je le leur prescrivent à la place des autres traitements restant à leur charge. Je suis obligé alors de dire non. Mais dorénavant, mes patients ne me le demandent plus car ils savent que je refuserais.