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Et pendant que les yeux sont rivés sur Ebola, nous sommes en train de perdre une bataille dans la guerre contre la maladie qui tue le plus au monde

Publié le 22 août 2014
Pendant que l'épidémie d'Ebola concentre l'attention médiatique pour sa gravité inédite, le parasite le plus meurtrier au monde, la Malaria et ses 600 000 victimes par an, vient de développer une résistance au seul traitement connu. Pour le moment confiné en Asie du Sud-Est, cette nouvelle forme débarquera en Afrique, ainsi que dans les autres foyers infectieux tôt ou tard.
Stéphane Gayet est médecin des hôpitaux au CHU (Hôpitaux universitaires) de Strasbourg, chargé d'enseignement à l'Université de Strasbourg et conférencier. 
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Pendant que l'épidémie d'Ebola concentre l'attention médiatique pour sa gravité inédite, le parasite le plus meurtrier au monde, la Malaria et ses 600 000 victimes par an, vient de développer une résistance au seul traitement connu. Pour le moment confiné en Asie du Sud-Est, cette nouvelle forme débarquera en Afrique, ainsi que dans les autres foyers infectieux tôt ou tard.

Atlantico : Selon une étude parue dans le New England Journal of Medicine, une revue médicale de référence, le parasite de la malaria aurait muté dans le Sud-Est de l'Asie en une forme résistante aux traitements conventionnels. S'appuyant sur les analyses d'un millier d'échantillons de sang, cette nouvelle forme du parasite résistante aux artémisinines, se serait en effet propagée en Thaïlande, au Cambodge, au Vietnam et au Myanmar. Si l'Afrique est pour le moment épargnée, à quel point cette évolution porte un coup majeur à la guerre contre la Malaria ?

Stéphane Gayet : Le paludisme, encore appelé malaria, est une maladie infectieuse parasitaire liée à l’infestation de cellules de notre sang par un parasite unicellulaire ―ou protozoaire― du genre Plasmodium, comportant lui-même plusieurs espèces. Sévissant dans de nombreuses régions chaudes et humides du globe terrestre, cette maladie tue chaque année plus de 600.000 personnes, dont la plupart sont des enfants africains. Le réservoir et l’hôte du protozoaire sont l’homme, son vecteur : des moustiques du genre Anopheles, comportant aussi plusieurs espèces. Le traitement curatif de l’individu malade fait appel à des médicaments antipaludiques. La résistance des protozoaires aux antipaludiques est un problème récurrent de santé publique. L’apparition et la propagation de la résistance de Plasmodium falciparum ―espèce de plasmodium la plus dangereuse, à l’origine de l’essentiel des cas graves et des décès liés au paludisme ou malaria― aux précédentes générations d’antipaludiques, s’est généralisée au cours des années 1970 et 1980.

Cette progression de la résistance médicamenteuse du paludisme a considérablement affaibli l’efficacité de la lutte antipaludique et a même inversé la tendance des progrès accomplis en matière de survie de l’enfant, principale victime de cette parasitose. L’Asie du Sud-Est a toujours été le point de départ des résistances de certaines souches de Plasmodium falciparum. Ces dernières années, une résistance à l’artémisinine (pourtant, la substance actuelle de référence en raison de son efficacité) a été signalée dans quatre pays de la sous-région du Grand Mékong : le Cambodge, le Myanmar, la Thaïlande et le Viet Nam. Si beaucoup de facteurs contribuent à l’apparition et à la propagation d’une résistance, l’utilisation de l’artémisinine utilisée seule par voie orale apparaît comme une cause importante. En effet, quand ils sont traités par l’artémisinine en monothérapie (un seul médicament à la fois), les conséquences d’une interruption trop précoce ou d’une dose trop faible sont plus dommageables qu’en cas de bithérapie ou trithérapie (deux ou trois médicaments à la fois, comme dans l’ACT où l’artéminsinine est en association). Le traitement curatif est de sept jours : or, de très nombreux patients sont tentés d’interrompre leur traitement dès que les signes et symptômes ont disparu, c’est-à-dire après deux à trois jours, alors qu’ils ne sont pas complètement guéris ― seulement la moitié des malades sont guéris le troisième jour du traitement― et que des protozoaires persistent dans leur sang : il s’agit des parasites les plus résistants parmi ceux qui infestent cet individu. Dès lors, ces parasites résistants survivent et peuvent être transmis à un moustique et à une autre personne. Ce processus n’explique pas l’apparition de la résistance, mais sa propagation. Ce phénomène de résistance de souches de Plasmodium falciparum à l’aréminsinine est extrêmement préoccupant, car on pensait avec ce produit phare être là en possession d’une arme d’une efficacité décisive vis-à-vis de cette parasitose. Actuellement cantonnée à l’Asie du Sud-Est, si la résistance à l’artémisinine progressait et gagnait d’autres régions géographiques du globe, les conséquences pour la santé publique pourraient être particulièrement graves, car aucun autre antipaludique de remplacement ne pourra être disponible avant au moins cinq ans. En effet, il en est de ces parasites protozoaires comme des bactéries : le développement des résistances est plus rapide que la recherche scientifique et la mise au point de nouvelles molécules.

Comment cette forme résistante pourrait-elle se propager aux autres foyers de la malaria ? Un confinement de celui-ci au Sud-Est de l'Asie est-il envisageable ?

Comme nous l’avons vu, le réservoir et l’hôte du protozoaire du paludisme sont le corps humain. Nous l’avons dit, la propagation de la résistance aux antipaludiques est favorisée par une mauvaise observance (dose et durée prescrites non respectées) des personnes malades lors de la prescription d’un traitement curatif. Cette mauvaise observance est du reste hélas fréquente, et cela dans tous les pays et avec nombre de traitements antiparasitaires et antibiotiques (médicaments dirigés contre les bactéries). En effet, qui n’est pas tenté d’interrompre un traitement dès qu’il se sent mieux, ou d’en réduire les doses en présence d’effets secondaires gênants ou en raison d’un coût trop élevé ? Notons au passage que ce qui est vrai pour la diffusion de la résistance des Plasmodium aux antipaludiques l’est également pour celle de la résistance des bactéries aux antibiotiques. Le proverbe "Ce qui ne tue pas renforce" trouve ici tout son sens. Or, nous sommes à une époque où les voyages intercontinentaux, tant personnels que professionnels, sont devenus courants. Maintenant que des souches de Plasmodium falciparum sont non seulement apparues mais répandues en Asie du Sud-Est, leur passage aux pays d’Afrique sub-saharienne est une réelle et grave menace. Ce passage se fera selon toute vraisemblance tôt ou tard, mais il est possible de le réduire et de le retarder.

Nous l’avons vu, l’utilisation de l'artémisinine en monothérapie par voie orale est considérée comme un facteur majeur de développement de la résistance à l'artémisinine et à ses dérivés. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) demande avec insistance aux autorités des pays d'endémie paludéenne (endémie : situation où une maladie est présente en permanence dans la population d’un pays) de cesser la production et la commercialisation de ces monothérapies par voie orale, au profit des combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (ACT ou CTA), lesquelles constituent l’essentiel des traitements antipaludiques recommandés aujourd'hui. Or, leur efficacité doit être absolument préservée, car aucun lancement d'une nouvelle classe de médicaments antipaludiques n'est prévu sur le marché dans les prochaines années comme nous l’avons dit. C’est donc le respect de cette règle essentielle qui pourrait ralentir la diffusion de la résistance.

Selon le Professeur White de l'université d'Oxford, il serait urgent d'agir. Il ajoute également qu'il serait possible de reprendre le contrôle de la maladie. Pourtant, a-t-on jamais réussi à vraiment maitriser sa propagation ?

Le dernier plan de l’OMS, intitulé "Global plan for artemisinin resistance containment" (plan général pour éviter la diffusion de la résistance à l’artésimine), présente les mesures à prendre pour endiguer cette résistance. Bien que les ACT ou CTA soient actuellement efficaces à plus de 90 % au niveau mondial (ils sont bel et bien l’arme la plus efficace contre le paludisme aujourd’hui), il faut agir vite. Si ces traitements cessent d’être efficaces, de nombreux pays n’auront aucune solution de rechange. Ce nouveau plan pourrait permettre, comme cela n’a encore jamais été fait jusqu’ici, de prévenir le développement et la propagation internationale des résistances à ces médicaments. Ce plan a cinq volets :

1. Arrêter réellement la propagation des parasites résistants : c’est réalisable, mais il faudra pour cela un financement supplémentaire ; le coût supplémentaire est de 10 à 20 dollars par personne dans les régions où la résistance est confirmée et de 8 à 10 dollars par personne dans les zones limitrophes à risque.

2. Accroître le contrôle et la surveillance de cette résistance : l’OMS a estimé que moins de la moitié des pays qui devraient tester systématiquement l’efficacité des ACT le faisaient effectivement ; or, dans les zones où il n’y a pas de surveillance continue, il existe un risque réel d’émergence silencieuse de résistances.

3. Améliorer l’accès aux tests diagnostiques et à un traitement rationnel par les ACT : car ces médicaments ont d’autres vertus thérapeutiques et servent souvent à traiter des affections fébriles d’une autre nature ; l’utilisation d’ACT à mauvais escient peut accroître le risque de résistance (comme avec les antibiotiques contre les bactéries) ; l’OMS recommande de diagnostiquer tous les cas suspects au moyen d’un test avant d’instaurer un traitement antipaludique.

4. Investir dans la recherche sur la résistance aux artémisinines : il est urgent de mettre au point des techniques plus rapides de détection des parasites résistants ainsi que de nouvelles classes de médicaments antipaludiques pour remplacer à terme les ACT.

5. Favoriser les plans d’action nationaux et mobiliser des ressources : le plan mondial sera mis en œuvre avec succès si les nombreuses parties prenantes, tant au niveau mondial, régional que national, agissent de manière coordonnée et avec un financement suffisant.

On pourrait penser que la recherche jouit déjà de financements et d'un intérêt, en témoigne le nombre de fondations qui lui sont consacrées, comme celle de Bill Gates. Que manque-t-il aujourd'hui à la recherche pour lutter contre la malaria ?

Il est certain que si l’endémie paludéenne touchait des pays à haut niveau de vie, la recherche avancerait plus vite et plus efficacement. Les fondations ont un objectif humanitaire, mais pas les industries pharmaceutiques qui génèrent d’importants profits. Les moyens de lutte sont schématiquement de trois ordres : les antipaludiques pris à titre préventif ou curatif, la vaccination, et enfin la lutte contre les vecteurs que sont les moustiques anophèles. Des avancées réelles existent en faveur de la mise au point d’un vaccin (préventif), mais c’est très compliqué. En effet, plus un microorganisme infectieux est complexe, plus ses moyens d’agression de nos cellules sont diversifiés, subtiles et changeants, et plus grandes sont les difficultés à élaborer un vaccin. C’est de fait contre les maladies virales (poliomyélite, rougeole, rubéole, oreillons, grippe, rage, infections génitales à papillomavirus…), exception faite du virus du sida qui est un rétrovirus, que la vaccination est la plus performante. C’est plus difficile avec les bactéries, contre lesquelles nous avons heureusement les antibiotiques (mais surtout curatifs). C’est encore plus difficile avec les parasites, contre lesquels l’élaboration de vaccins est très problématique. Dans le domaine de la lutte contre les moustiques, on déplore là encore des résistances aux insecticides, qui posent quant à elles des problèmes de toutes autres nature et ampleur que celles aux médicaments antipaludiques.

D’une façon générale, on peut affirmer que la recherche antipaludéenne devrait être une priorité mondiale si l’on considère que c’est la maladie infectieuse la plus meurtrière à l’échelle mondiale, mais qu’elle ne l’est pas dans les faits pour les raisons indiquées.

Quelles sont aujourd'hui les solutions, ou les voies de recherche envisagées porteu­ses d'espoir ?

Nous avons parlé des espoirs de vaccin, cela reste une voie de recherche importante. Mais osons-le dire, il ne faut pas s’attendre à des miracles dans ce domaine. Si l’on prend l’exemple du sida, maladie virale pouvant être, par certains aspects, comparé au paludisme qui est une maladie parasitaire, c’est l’association de plusieurs molécules pharmaceutiques (trithérapie) qui a permis de juguler la pandémie (épidémie mondiale) sidéenne. C’est probablement la même approche qui pourrait permettre de combattre efficacement la multi-endémie paludéenne. Mais, répétons-le, la généralisation de la multi-thérapie et le respect des doses et durées des traitements antipaludiques sont des leviers fondamentaux de la lutte contre les résistances et donc contre la diffusion de la maladie (la résistance favorisant la diffusion).

En ce qui concerne la mise au point de nouvelles substances antipaludiques, il existe un nombre incalculable de plantes à tester, susceptibles de recéler une ou plusieurs molécules efficaces : c’est un champ d’investigation extraordinaire, pratiquement inépuisable (du reste, les médicaments, pour la grande majorité d’entre eux, sont issus à l’origine de plantes). Un autre volet de prévention doit également faire l’objet de progrès, c’est celui de la lutte dite anti-vectorielle (lutte contre les moustiques). Etant donné que les moustiques anophèles se multiplient dans l’eau douce stagnante et que très peu d’eau suffit à leur reproduction, cela relève d’une éducation sanitaire des populations : il faut éduquer, convaincre, faire appliquer les règles et s’assurer de leur application. La prévention des piqures de moustiques à l’échelle individuelle est un volet bien connu, mais pour lesquels il reste des progrès à faire. Ces derniers leviers d’action ne sont ni spectaculaires, ni compliqués, mais leur efficacité est indéniable.

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