L’espérance de vie a lourdement chuté aux Etats-Unis. Au tour de la France ?

Atlantico : Selon les données des centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC, Centers for Disease Control and Prevention), l'espérance de vie aux Etats-Unis est tombée à 76,4 ans. Elle n'a jamais été aussi bas. Comment expliquer ce chiffre en forte baisse aux Etats-Unis ?

Guy-André Pelouze : L’espérance de vie à la naissance pour une année donnée, se définit comme la durée de vie moyenne d'un groupe hypothétique de personnes, qui auraient connu les mêmes taux de mortalité par âge tout au long de leur vie que les taux de mortalité par âge observés cette année-là. L’espérance de vie calculée selon cette définition a reculé aux Etats-Unis et elle est de 76,4 ans en 2022. Elle revenue au niveau des années 2000 (Figure N°1). Il suffit d’analyser la courbe depuis 2000 pour se rendre compte qu’un évènement disruptif s’est produit aux USA en 2020. C’est la pandémie de la Covid-19. La mortalité élevée de la pandémie s’explique par le refus de mesures d’entrave à la transmission, un faible taux de vaccination et un nombre élevé de diabétiques et d’obèses. Il en est de même en Europe. En France, la Covid-19 a entrainé une baisse de l’espérance de vie et en 2022 cette dernière a encore légèrement baissé à 82,3 ans. Le recul est moins marqué qu’en Europe ou aux Etats-Unis. Les causes sont les mêmes, impréparation et réponse tardive tant au niveau des frontières que pour entraver la transmission, extraordinaire désinformation autour du vaccin et de l’hydroxychloroquine, sous utilisation des antiviraux comme le remdésivir ou le Pavlovid®, ciblage inefficace des personnes à risque. Pour autant ce n’est pas le cas de tous les pays de la planète et certains ont poursuivi la croissance de l’espérance de vie de leur population. Hong Kong, Japon, Australie, Norvège ou Corée du sud ont traversé la pandémie grâce à des mesures sérieuses aux frontières, des politiques intelligentes d’entrave à la transmission, une vaccination prioritaire et suivie des personnes à risque et un usage approprié des antiviraux. Il est intéressant de tirer les leçons de tels faits. Je rappelle que pendant la pandémie des falsificateurs ne voyaient pas la mortalité dans des graphiques qu’ils avaient manipulés. La réalité revient comme un boomerang.

Figure N°1: Espérance de vie de 2000 à 2021 dans différents pays dont les USA et la France

Les Etats-Unis ont également des taux de mortalité maternelle et infantile parmi les plus élevés des pays riches. Selon les professionnels, une grande partie du problème proviendrait de la manière dont le système de santé américain, très inégalitaire, est structuré. En France, on observe une situation dégradée également. Empruntons-nous le même chemin que les Américains ?

Les questions de mortalité maternelle et infantile n’ont rien à voir avec la chute de l’espérance de vie en rapport avec la pandémie. Par ailleurs, les taux de mortalité maternelle et infantile sont très bas dans tous les pays développés, ce qui signifie que ces évènements sont rares et de surcroît multifactoriels. La comparaison entre les pays est plus difficile. Envisageons la mortalité maternelle car la mortalité infantile nécessiterait un développement plus important.

Le taux de mortalité maternelle

 La mortalité maternelle est influencée par de nombreux facteurs. Les principales complications qui représentent près de 75 % de tous les décès maternels sont:

-       les hémorragies graves (le plus souvent après l'accouchement)

-       les infections (généralement après l'accouchement)

-       l'hypertension artérielle pendant la grossesse (pré-éclampsie et éclampsie) ;

-       les complications de l'accouchement

-       l'avortement à risque.

Les déterminants de ces complications peuvent inclure, à distance, des facteurs socio-économiques et culturels ou, de façon intermédiaire, l'état de santé, l'état reproductif, l'accès aux services de santé et les facteurs liés au comportement en matière de soins de santé, ou encore, de façon approximative, les causes biologiques de la mort. C’est assez complexe ce d’autant que la mortalité a baissé de manière continuelle depuis la deuxième guerre mondiale et avant. Ce qui se passe aux USA en la matière date des années 2000. Si l’on étudie en détails les facteurs ethniques, l’âge et les facteurs de risque (obésité et diabète) il est possible de se rendre compte que:

1/ la surmortalité est concentrée sur les femmes noires à la différence des hispaniques, des asiatiques et des blanches.

2/ les grossesses tardives représentent un facteur qui multiplie la mortalité de manière plus importante que dans d’autre pays.

3/ depuis la fin du siècle précédent les taux d’obésité et de diabète ont connu une croissance continue dans tous les pays mais particulièrement aux USA. De surcroît ces taux étaient déjà plus élevés que dans les autres pays de la comparaison (Figure N°2).

4/ plusieurs auteurs insistent sur le facteur culturel et le niveau d’éducation c'est-à-dire la réticence à consulter pendant une grossesse considérée traditionnellement comme un événement “naturel”. En effet, à niveau socio-économique égal la mortalité reste très différente entre les groupes ethniques.

En résumé il faut insister sur trois points :

1/ l’Affordable Care Act d’Obama n’a pas eu à ce jour d’impact sur cette détérioration de la mortalité maternelle. Il convient d'analyser pourquoi. S’agit-il de la persistance d’un trop grand nombre de femmes non assurées ou bien d’une somme de facteurs de risque que le suivi conventionnel prend en charge trop tard?

2/ les grossesses à risque ont semble-t-il fortement augmenté aux USA en rapport avec l’épidémie de diabésité. Le système de soins atteint dès lors ses limites. Un maillage de santé publique est beaucoup plus efficace. C’est ce que tendent à montrer des études cliniques.

3/ Nous observons une tendance moins marquée mais similaire en Europe. L’analyse des caractéristiques de cette augmentation en Suède et dans d'autres pays est en cours. En France, il serait utile de disposer de statistiques plus élaborées.

Figure N°2: Taux de mortalité maternelle dans différents pays dont les USA

Manque de médicaments, manque de généralistes ou de spécialistes... Le système de santé français est-il en déroute ?

Il faut toujours définir ce dont on discute. En effet, les leitmotiv de la presse sont souvent questionnables du point de vue de la véracité justement à cause du manque de définition.

Nous manquons partiellement de certains médicaments

Les causes sont françaises et mondiales

Il y a une forte augmentation de la consommation de médicaments, la demande devrait être en forte hausse sur le marché mondial même si elle recule dans les pays développés. Les prix vont augmenter et les capacités de production ne répondront à cette forte hausse de la demande que si la production est économiquement rentable(Figure N°3). En France les tarifs de remboursement des médicaments sont bas et l’assureur au premier euro, le monopole sécu s’en vante. Mais voilà cette politique qui a l’avantage de plaire à la gauche anticapitaliste nous prive d’un certain % du volume des médicaments en question. Les entreprises qui les produisent vendent en premier au plus offrant dans ce contexte de forte demande. Ensuite il faut évoquer la désindustrialisation dont on connaît bien les trois piliers: réglementation exorbitante de la création d’entreprises industrielles, tarifs très bas avec un monopole assurantiel, fiscalités de production, du capital et des dividendes dissuasives. Si bien que sans changement structurel ces causes produiront les mêmes effets.

Figure N°3 : La demande de médicaments augmente dans le monde en raison de l’augmentation du niveau de vie

En résumé, d'une manière générale, notre production de médicaments pourrait être plus forte quantitativement et qualitativement. Enfin nous consommons beaucoup trop de médicaments en particulier des antibiotiques, des antalgiques, des antidépresseurs et des anti-acides (IPP). Dans cette période de tension sur la demande qui devrait durer, la prescription d’un médicament doit être assise sur des indications solides et non sur l’option de donner “quand même” quelque chose au patient a fortiori s’il l’exige. Car en dehors de l'urgence, ces prescriptions sont le plus souvent inutiles. Pour les antibiotiques nous avons les moyens d’écarter les infections virales où les antibiotiques sont inutiles donc risqués. Dans les autres cas des recommandations très solides en termes de preuve existent et permettent de prescrire moins et moins longtemps. Enfin un certain nombre de molécules indispensables pour des patients précis doivent être mieux protégées d’un usage abusif. Ce fut le cas pendant la pandémie où la prescription infondée de Plaquénil® a privé les patients qui prennent ce médicament pour une maladie comme le lupus.

Perspective pour les années à venir

Cette pénurie partielle de certains médicaments va connaître d’autres épisodes en fonction des conditions de production. De ce point de vue étant donné la rigidité bureaucratique du pays et l’attitude conservatrice de l’assureur maladie sur les tarifs, il y a peu à espérer de la production made in France. Il est impossible de conserver le même écosystème et de voir augmenter l’investissement dans le domaine pharmaceutique car la chute de la production est due à cet écosystème. Mais d’autres difficultés vont surgir. Les nouveaux médicaments en particulier ceux issus de la biologie moléculaire et de l’Intelligence Artificielle vont permettre de traiter des maladies de manière plus efficace et avec moins d’effets secondaires. Cette médecine de précision a un coût qui compte tenu de nos dépenses actuelles ne pourra être financé que par une meilleure utilisation des moyens et par des choix qui privilégient les soins plutôt que la simple redistribution de revenu (Cures thermales, transports dits médicalisés, médicaments sans efficacité suffisamment prouvée, nomadisme médical remboursé, arrêts de travail injustifiés). Ces décisions ont été repoussées à plus tard depuis tellement longtemps que le coût des dépenses inutiles est inchangé depuis l’étude de l’OCDE qui évaluait les soins inutiles à 30% des dépenses totales soit 313,6  milliards d’euros divisés par 3, un montant considérable. De quoi se procurer des médicaments indispensables à un prix de marché. De quoi aussi se procurer des médicaments innovants. 

Pour les médecins c’est fondamentalement différent

Nous manquons de temps clinique, pas de nombre de médecins. Pour que les médecins puissent disposer d’un temps clinique plus important il y a de multiples moyens. Globalement c’est impossible à 25 euros comme à 26,5 euros. La balle est dans le camp de l’assurance maladie une fois de plus. Les moyens sont simples:

-       Dossier médical électronique contenant grâce à un mécanisme automatique TOUS les actes remboursés par l'assurance maladie.

-       Assistant médical responsable de la chaîne de paiements et de la préparation des documents bureaucratiques et des certificats lesquels deviennent  payants quel que soit le demandeur à un prix fixé par la Convention en fonction du temps passé par l’assistant et le médecin, révisé chaque année en fonction du coût horaire de l'assistant médical

-       Tarif de consultation différencié en fonction de l’acte dans une échelle qui reflète le motif et la réalité du temps passé (par exemple ce modèle existe en Suisse)

-       Engagement à prendre en charge un nombre de patients avec un pourcentage d’ALD et à assurer des délais raisonnables. Dans les zones où cet engagement est insuffisant, mise à contribution des services de médecine des hôpitaux.

-       Codage des motifs de consultations en fonction de la CIM 11 et attribution des jours d’arrêt de travail par la Caisse.

Cette liste est non exhaustive tant le retard accumulé sur le plan organisationnel est important. Vu les besoins de moyens des médecins rémunérés à l'acte, il est assez réaliste d’envisager une consultation à 50 euros. Bien évidemment l’assureur doit trouver les financements par la gestion du risque. 

Les français sont très attachés à leur système de soins. Comment redonner à notre système de santé l'organisation et les moyens dont il a besoin pour soigner les français de façon égalitaire ?

J’insiste d’abord sur les définitions: le système de soins n’est pas le système de santé publique. Si les Français sont réputés attachés à leur système de soins, ils ne savent souvent pas que la santé publique est dans une situation difficile. J’y reviendrai.
S’agissant du système de soins qui produit des biens et des services pour les malades il faut préciser deux points importants.
1/ Les Français n’ont jamais été consultés pour choisir une architecture du système de soins et ils ne peuvent pas choisir leur assurance maladie. C’est pourquoi considérer qu’ils sont attachés à ce système ressemble à la méthode Coué. En revanche, les classements des systèmes de soins ne sont guère flatteurs. Nous avons perdu les bonnes places des années 90-2000 dans la plupart des classements disponibles. Et les Français s’en rendent compte.
2/ Ensuite il convient de ne pas disserter sur des mythes. L’égalitarisme en matière de soins est une illusion sur laquelle prospère des partis politiques. Ce qui ne l’est pas en revanche c’est l’accès et la qualité des soins. L'accès aux soins est important parce que notamment l’accès aux soins primaires détermine en partie les délais de diagnostic et de traitement s’il s’agit d’une maladie sérieuse. La qualité des soins est incontournable car l’accès sans qualité peut être dangereux. Par exemple, avoir un hôpital à 30’ de chez soi n’a aucun sens. En effet, il vaut mieux se déplacer plus loin pour avoir une prise en charge d’un niveau optimal dès le début des symptômes. Pire nous maintenons des structures en sous activité et des moyens manquent pour d’autres structures ayant les moyens complets de prise en charge. Enfin nous mesurons très mal et très rarement la qualité des soins en France.

Ces deux points doivent être gardés à l’esprit dans le cadre de la médecine de recours et non de la médecine de consommation de soins banals voire des petits maux qui guérissent tout seuls. Or c’est la médecine de recours qu’il faut maintenir au niveau optimal parce que des vies, des fonctions essentielles sont en jeu chez les malades atteints d’une maladie sérieuse.
Venons en à la question.
1/ S’agissant des moyens financiers nous sommes très bien pourvus car la dépense de la consommation de biens et services médicaux est très élevée au regard de notre production de richesse (PIB). Nous avons dépensé 313, 6 milliards d’euros en 2022 pour les soins et la santé ce qui est considérable (Figure N°4).

Figure N°4: Consommation de soins et de biens médicaux en France (2022)

Dans la zone euro notre dépense de soins est bien au-dessus de la moyenne et seule l’Allemagne dépense plus que nous en % du PIB (Figure N°5).

Figure N°5: Part du PIB en % consacrée à la consommation de soins et biens médicaux

Le constat des moyens est infalsifiable, nos difficultés actuelles ne sont pas dues à un manque de moyens financiers. De même les moyens alloués aux hôpitaux et en particulier aux hôpitaux publics sont considérables et croissent plus que leur activité. Il faut donc revenir sur l’organisation du système de soins pour améliorer son efficience. Deux pistes peuvent être explorées en se basant sur la comparaison avec les autres pays d’Europe.

1/ Les Français méritent de pouvoir choisir leur assurance maladie au premier euro. La concurrence régulée des assureurs maladie est source d’amélioration de la productivité et des délais dans le système de soins. Or nous avons besoin de plus de temps clinique et d’une production de soins plus importante pour la médecine de recours, celle qui s'attaque aux maladies. Nos voisins ont opté pour un tel système en Allemagne, Suisse, Pays-Bas mais aussi de manière différente en Espagne ou au Royaume uni. L’innovation organisationnelle est dopée par la concurrence. Pour le dossier médical électronique, les modes de rémunération, la délégation des tâches il faut une grande flexibilité qui n’est pas possible dans le cadre actuel qui n’est pas en réalité celui d’un assureur maladie mais d’une administration étatique chapeautée par les syndicats. Enfin cette pluralité a le mérite de nous délivrer d’un système coûteux et assez inefficace celui des “mutuelles” ou plus exactement des assureurs complémentaires. Il n’y a plus qu’un contrat, un seul tiers payeur par assuré, un seul remboursement ce qui diminue les coûts de fonctionnement. L'assureur choisi gère l'entièreté du risque garanti.
2/ Les Français méritent de choisir le contrat qui va avec leurs besoins et leurs moyens au-delà d'un contrat socle obligatoire et essentiel. Il faut en finir avec l’absence de contrat et des garanties à la seule discrétion de l'État. Ainsi les moyens seront plus concentrés sur le risque majeur et moins consommés par le risque faible voire la médecine de consommation.

Ces deux pistes sont faciles à mettre en place à condition de sortir de la politique des sparadraps budgétaires qui prévaut depuis tant d’années et qu’E. Macron n’a pas réussi à transformer en chèque d’efficience.

Améliorer la santé de la population, c'est renforcer la stabilité économique et sociale d'un pays ?

Il s’agit d’un tout autre débat. Examinons cette hypothèse.

Le système de soins n’est pas la santé publique

Ce dernier s’adresse en temps normal à des personnes et non des patients. Des personnes qui peuvent avoir un risque qui se réalise sur le moyen-long terme. Moins fréquemment ce système, éminemment régalien, intervient en urgence dans des catastrophes, la pandémie de la Covid-19 a démontré combien c’est nécessaire. Quoi qu’il en soit il faut un équilibre bien dosé entre dépenses de soins et dépenses de santé publique. En France le parent pauvre est la santé publique (Figure N°4) baptisée soins de prévention dans le tableau de la DRESS. En effet, il est facile de baisser les bras devant le taux de tabagisme notamment chez les hommes et plus difficile de doubler le prix du paquet de cigarettes (avec d’autres incitations) pour infléchir durablement la consommation de cigarettes. Or c’est la seule mesure qui a un impact prouvé sur le tabagisme. Or le cancer du poumon est très difficile à traiter tout en ayant un coût très élevé pour les médicaments innovants. Nous nous contentons du plus inefficace, des flyers en .pdf et des spots de pub (par des communicants peu innovants) le tout conçu non par le ministère mais par une agence Santé Publique France. La santé publique en France est un chantier à entreprendre. Autre exemple l’actuelle non gestion de l’épidémie de Covid-19 et des épidémies saisonnières concurrentes (grippe et bronchiolite). Les personnes à risque sont insuffisamment prises en charge car il n’y a aucune organisation de santé publique au contact de ces patients. Fort heureusement la barrière immunitaire est élevée chez les personnes à faible risque (vaccination et maladie) ce qui contribue à les protéger mais en cas de contamination chez ces personnes à risque la vaccination par un rappel permet de changer de catégorie de risque, et d’éviter les soins intensifs. Or les appels du nouveau ministre à la “vigilance” sont un coup d’épée dans l’eau. Il faut constituer les équipes sanitaires mobiles pour aller au contact de chaque personne à risque, pour lui proposer la vaccination. Il y a bien sûr d’autres exemples comme la promotion de l’effort physique et d’une alimentation peu transformée.

Sur le plan économique un pays ne peut améliorer les soins et la santé publique sans croissance

Depuis le début de la médecine, l'innovation est le moteur des soins efficaces. Il a fallu attendre la révolution industrielle pour que la médecine devienne une science efficace aux résultats prévisibles.  En effet l’investissement et l’innovation produisent les nouveaux outils de diagnostic et les nouveaux traitements. Ces progrès médicaux allongent l’espérance de vie dès lors que de grandes classes de maladies sont curables (les maladies infectieuses et les maladies cardiovasculaires sont deux exemples emblématiques). Tout retour en arrière ou tout retard dans l’innovation est sanctionné par un recul de l’espérance de vie. Ce fut le cas pour la Covid-19 tant que nous n’avons pas eu de vaccin et/ou d’antiviral efficace car la mortalité élevée à court terme a fait disparaître beaucoup de malades.
À l’inverse la décroissance (récession ou décroissance volontaire) ou bien la stagnation économique sont génératrices de diminution ou de stagnation de l’espérance de vie. Nous constatons ce phénomène en France en raison d’une croissance insuffisante depuis au moins une décennie.

En résumé nous avons constaté depuis la révolution industrielle et l’avènement d’une économie de marché très développée que l’espérance de vie a augmenté considérablement. C’est même la plus forte augmentation de l’espérance de vie de toute l’histoire de l’humanité. C’est donc dans  ce sens qu’il faut envisager la causalité principale. Dans l’autre sens il est possible qu’un système de soins performant sécurise l’appareil économique en diminuant la perte d’activité liée à une maladie non soignée ou traitée au-dessous des standards et occasionnant une indisponibilité des membres de l’entreprise. Toutefois le bénéfice économique et social est plus substantiel avec une véritable politique de santé publique qui diminue le tabagisme, la consommation d’alcool et le maintien du poids de même que des exercices physiques. C’est pourquoi dans de nombreux pays les entreprises sont engagées dans ces programmes de santé publique et ce avec des résultats significatifs. C’est pourquoi il y a une limite dans les effets bénéfiques de la dépense de soins sur l’espérance de vie et la qualité de vie.

La France doit produire plus pour pouvoir consacrer plus aux soins ou à la santé publique

Les prévisions de dépenses de soins sont plutôt à l’augmentation malgré l’amélioration des traitements et des prises en charge en ambulatoire par rapport à l’hospitalisation. Les traitements les plus innovants sont extrêmement coûteux à développer pour des raisons fondamentales, technologiques et de biologie moléculaire mais aussi en raison des réglementations. Par ailleurs l’espérance de vie va réaugmenter après cette pause mais nul ne sait à quel rythme. Le coût social comme celui des soins devraient augmenter. La politique de l’autruche n’est pas une solution. En réalité, un des meilleurs moyens de diminuer ces coûts c’est de produire des innovations en France. Le rôle des universités est de ce point de vue essentiel pour co-créer des entreprises. C’est pourquoi, même si un retour à l’emploi a été réussi par des réformes structurelles, la croissance actuelle du PIB est insuffisante (Figure N°6).

Figure N°6: Croissance du PIB Français depuis l’avènement de la monnaie unique