Déconfinement : ce que le Royaume-Uni et le Portugal pourraient bientôt nous apprendre sur la gestion du Covid

Atlantico : Alors que les courbes épidémiques continuent de baisser, plusieurs épidémiologistes plaident pour l’instauration d’une stratégie Zéro Covid, difficilement applicable quand l’épidémie flambe. Est-ce maintenant le bon moment ?

Christophe Daunique : Avant de répondre à la question, je vais préciser les termes employés. Dans l’acception commune, le terme de stratégie Zéro covid peut recouvrir deux types de stratégies :

• Une stratégie d’élimination qui vise à réduire à zéro, ou un nombre extrêmement faible, le nombre de cas de Covid dans une population donnée. C’est ce type de stratégie qui a été mis en place en Chine, à Taïwan, au Vietnam, en Australie ou encore en Nouvelle-Zélande. Là-bas, la circulation du virus n’est pas tolérée et tout est fait pour réduire sa circulation à néant.
• Une stratégie de suppression qui vise à maintenir une faible circulation virale sans pour autant la réduire à néant. En règle générale, les contraintes imposées sont moins fortes mais le nombre de cas est supérieur. Pour donner un ordre de grandeur, on peut considérer qu’un pays vise l’élimination quand il a moins d’une dizaine de cas par million d’habitant par jour, alors qu’on va se situer entre 10 et 50 cas par million d’habitants par jour pour un pays qui vise la suppression.

Ces stratégies partagent deux principaux points communs :

• Elles cherchent toutes les deux à agir sur la circulation virale afin de réduire le nombre de cas par jour. Ce sont donc bien des stratégies proactives. La logique sous-jacente est de protéger le système de santé en limitant le nombre de cas et donc par conséquent le nombre de cas graves. Autrement dit, il s’agit bien de s’attaquer à la cause racine de l’épidémie, à savoir la circulation virale, plutôt que sa conséquence, à savoir l’augmentation du nombre de malades graves, notamment en réanimation, qui risque de saturer le système de santé.
• Elles ont recours à des mesures similaires, notamment un dispositif tester / tracer / isoler performant et une quarantaine sanitaire aux frontières. La différence dans les mesures est davantage une différence de degré que de nature. En règle générale, les mesures sont plus sévères et contraignantes avec une stratégie d’élimination, comme par exemple la quarantaine aux frontières.

Une différence importante entre les deux stratégies concerne l’utilisation du confinement. Avec une stratégie d’élimination, le confinement peut être utilisé comme une mesure flash afin de tuer dans l’œuf tout début d’épidémie, dès les premiers cas. C’est ce qui passe dans certaines villes australiennes quand un début de contamination communautaire apparaît. En revanche, avec une stratégie de suppression, le confinement local a plutôt lieu quand la situation locale risque de s’emballer avec un nombre de cas qui explose soudainement.

Tout ceci étant dit, il est effectivement plus pertinent de mettre en œuvre une stratégie Zéro Covid (suppression ou élimination) lorsque le nombre de cas est plus faible comme c’est le cas en ce moment en Europe (au 6 juin, il y avait 69 cas par million d’habitants par jour  au Royaume-Uni, 56 au Portugal et 36 en Allemagne). Cela s’explique notamment par une question de quantité. Pour être efficace, le dispositif tester / tracer / isoler ne doit s’appliquer qu’à un nombre limité de cas puisqu’au-delà d’un certain seuil, il devient très difficile de tracer correctement et donc d’isoler les malades et cas-contacts.

Atlantico : La plupart des pays européens ont géré la crise sanitaire en misant sur une stratégie de « vivre avec » le virus. Aujourd’hui, le Royaume-Uni semble se diriger vers un report des dernières étapes du déconfinement alors même qu’il y a moins de 6000 cas par jour et pas d’augmentation des hospitalisations – une situation semblable à celle du Portugal. Serait-ce un signe fort d’un changement vers une stratégie de suppression virale ?

Christophe Daunique : A l’heure où j’écris, le Royaume-Uni se demande effectivement s’il ne va pas reporter la dernière étape du déconfinement prévue pour le 21 juin en raison des craintes concernant l’augmentation récente du nombre de cas causée par le variant Delta. Cet article décrit plutôt bien l’état du débat aujourd’hui mais en synthèse, voici comme je le résume :

• La vision optimiste est de considérer que la vaccination massive permet de casser le lien entre nombre de cas et nombre de cas graves. Autrement dit, grâce à la vaccination, pour le même nombre de cas par jour, l’impact sur le système hospitalier est plus faible et c’est d’ailleurs le point de vue de Chris Hopson, qui dirige NHS Providers, la fondation regroupant l’essentiel des hôpitaux anglais. Par conséquent, le déconfinement devrait se poursuivre
• La vision pessimiste est de prendre en compte l’impact potentiel des Covids longs pour les malades non vaccinées et la faiblesse de l’immunité procurée par une seule dose de vaccin face au variant Delta. Par conséquent, avec cette vision, le déconfinement devrait être reporté de quelques semaines.

A titre personnel, dans la mesure où nous avons collectivement souvent eu de mauvaises surprises avec le virus, je suis enclin à la prudence et donc plutôt favorable à un report du déconfinement si nécessaire. Au pire, ce ne seront que quelques semaines de perdues alors que si l’on rouvre trop tôt, il sera bien plus difficile de faire marche arrière à cause de la dynamique épidémique. Cela milite d’ailleurs pour un déconfinement fondé sur des critères sanitaires assumés et expliqués plutôt qu’une date arbitraire.

Si effectivement, le Royaume-Uni reporte son déconfinement il s’orientera plutôt vers une stratégie de suppression virale puisqu’il prendra d’abord en compte le nombre de cas plutôt que la saturation du système de santé. En revanche, je considèrerai que cette orientation constitue bien une stratégie de suppression si le Royaume-Uni met en œuvre les mesures correspondantes. Or je ne suis pas complètement convaincu que le Royaume-Uni veuille imiter la Corée du Sud ou le Japon par exemple qui disposent d’un TTI bien plus performant. Pour rappel, les pays occidentaux tracent très mal les chaînes de contamination pour des raisons de technologie et de réticence vis-à-vis des libertés individuelles. Par ailleurs, l’isolement ne me semble pas très contraignant puisque cet article indique que des expérimentations sont en cours pour la faciliter alors que dans les pays asiatiques l’isolement est obligatoire et contrôlé. Enfin, même s’il y a une quarantaine sanitaire aux frontières, elle ne s’applique pas à tous les pays.

Atlantico : Dans le cadre d’une stratégie de suppression virale française, quelles mesures pourraient être prises ?

Christophe Daunique : Dans un article personnel, j’avais présenté une stratégie Zéro Covid à la française que je vais donc actualiser au regard de la situation actuelle. Les mesures qui devraient être prises selon moi sont les suivantes :

• Une campagne massive de communication sur le caractère aéroporté de la transmission, trop peu connu par la population aujourd’hui ;
• La sécurisation collective de tous les locaux clos, accueillant du public en travaillant sur l’aération et la purification de l’air, gros point de faiblesse en France en raison de l’ignorance du caractère aéroporté de la transmission. La polémique récente concernant le taux de CO2 dans les TGV illustre malheureusement cette ignorance alors que nous avons collectivement tout à gagner à améliorer la ventilation dans les lieux clos, quoi qu’il en coûte.
• La sécurisation individuelle des contacts grâce à la systématisation du port de masque de type FFP2 dans les lieux clos. à On notera qu’aucune des trois premières mesures n’est contraignante pour les libertés individuelles de chacun.
• L’amélioration significative du dispositif tester / tracer / isoler, notamment grâce au recrutement de 50 000 épidémiologues de terrain à Autre grosse faiblesse, nous avons besoin d’un TTI performant alors que le traçage et l’isolement restent lacunaires aujourd’hui mais ceci a un impact négatif sur les libertés individuelles.
• Un vrai contrôle sanitaire des frontières avec une quarantaine obligatoire, de 14 jours, sans permission de sortie, des voyageurs en provenance des zones à risque où circulent les variants of concern. à Sur ce point il faut être cohérent avec la vaccination massive en cours, il serait complètement stupide de gâcher les efforts actuels avec l’introduction d’un variant qui échappe à l’immunité vaccinale.

Selon moi, l’ensemble de ces mesures devrait être maintenu le temps d’atteindre un taux de vaccination de la population suffisamment élevé. Idéalement, je viserais le taux israélien avec 60 % de la population totale complètement vaccinée mais un objectif plus réaliste pourrait plutôt être de 40 % comme celui du Royaume-Uni ou des Etats-Unis alors que nous ne sommes qu’à 19 % aujourd’hui en France. Une fois ce seuil atteint, le port du masque pourrait être relâché. En revanche, je pense que nous aurons intérêt à maintenir le dispositif tester / tracer / isoler et une quarantaine sanitaire aux frontières tant que l’épidémie continuera à sévir dans le monde, notamment pour éviter l’introduction de variants. Cela me permet d’ailleurs de conclure sur le besoin de mettre en œuvre tous les moyens pour vacciner l’ensemble de la planète le plus rapidement possible mais ceci est un autre débat.