Ces 2000 ans d’histoire qui ont fait que nous avons mis si longtemps à comprendre que le Covid se transmettait par voie aérienne

Atlantico : Une étude en pre-print intitulée Echoes Through Time : The Historical Origins of the Droplet Dogma and its Role in the Misidentification of Airborne Respiratory Infection Transmission évoque un "dogme" de la théorie des gouttelettes en médecine qui expliquerait la difficulté de faire accepter que le covid se transmet par aérosol. A quel point est-ce vrai ? Comment s’est installé ce dogme ? 

Dr Corinne Depagne et Eric Billy : Historiquement, la théorie des "miasmes" et des "humeurs" expliquait les épidémies. Rappelons qu'avant le 17eme siècle et l'utilisation de microscopes, les microorganismes n'étaient pas connus en tant que tels. Après le contrôle de l'épidémie de choléra à Londres en 1855 qui montrait sa transmission par les mains contaminées,  l'approche  contagieuse de contact a été favorisée dans quasiment toutes les maladies infectieuses, même si les recommandations d'aération persistaient.  Le lavage organisé des mains dans la 2eme partie du XIXeme siècle  a permis de diminuer les infections post opératoires et les fièvres puerpérales par exemple . La théorie aéroportée des maladies infectieuses a donc été écartée dès le début du XXeme siècle notamment suite aux travaux du Dr CHAPIN. On rappelle que la transmission aérienne de la tuberculose a été validée en 1962, celle de la rougeole dans la deuxième moitié des années 80. Il n'en est que peu question même pour le virus de la grippe, avec une communication essentiellement sur la transmission par les postillons. Ceci est aussi dû à un malentendu scientifique qui considérait que les virus respiratoires ne pouvaient être contenus dans des aérosols de moins de 5 micrometres de diamètre. Ainsi, l'OMS a préféré continuer dès  le début de la pandémie d'envisager des contaminations de proximités (virus sur les mains et dans les postillons) mais en aucun cas par aérosols en suspension dans l'air. Pourtant, le recul permet désormais d'être sûrs que le SARSCOV2 se transmet, lui aussi, par l'inhalation d'aérosols contaminés flottant dans l'air, même à distance des personnes contaminées, voire même en leur absence.

Aussi, le port du masque nous donnait un indice sur le fait que d’autres maladies comme la grippe pouvaient avoir une part de transmission aérienne aussi. On a vu que chez les souris, la maladie était beaucoup plus grave lorsque le virus était délivré par nébulisation (virus en aérosols) que par voie intranasale. Les modèles animaux recapitulaient une partie de la physiopathologie de l’infection humaine. Ce qui est dommage, c’est de n’avoir pas eu une approche non biaisée pour l'étude de la transmission. Parmi les scientifiques qui ont mis en évidence le rôle de l’aérosolisation, il y avait beaucoup de physiciens, chercheurs en mécanique des fluides et en sciences biomédicales mais peu de médecins. Il fallait donc une diversité de compétences pour trouver la voie de transmission et comment s’en protéger. 

L’étude évoque l’idée que depuis Hippocrate, il y a 2000 ans, on a évoqué, sans fondement, la transmission par voie aérienne. Est-ce parce qu’on a trop souvent évoqué l’explication d’une diffusion par voie aérienne à tort que cette hypothèse a été décrédibilisée ?

Cela été le cas dans la situation du chercheur anglais John Snow pendant l’épidémie de choléra à Londres. Dans l’absolu, il faudrait que face à une maladie inconnue, on envisage toutes les voies de transmission, sans préjugés. On voit bien que tous les virus ne suivent pas la même règle. Le VIH est transmissible par le sang, Ebola par les fluides corporels, la rougeole par voie aérienne, etc. Ce n’est pas parce que dans le passé, on a montré que des pneumopathies peuvent être transmises de manière manuportée, que par définition le SARS-COV-2 ne peut se transmettre par aérosols. C’est assez juste de dire qu’il y a eu une approche biaisée, non inclusive qui a fini par s’approcher du dogmatisme. 

C’est plus une accumulation de suppositions/croyances multiples, allant de la taille des aérosols ou la distance qu’ils peuvent parcourir, qui a conduit l’OMS/CDC a ne pas considérer dès le départ la voie aérosols comme une hypothèse possible et à mettre en place les mesures adéquates de protections: aération, ventilation, filtration, contrôle de la qualité de l’air.   

A-t-on souvent par le passé analysé de manière erronée le mode de transmission des maladies ? 

La publication revient sur différents exemples d'études de transmission erronées ou pas au cours du temps. Il est important de comprendre que les capacités d’analyses, de recherche de virus dans l’air par exemple, sont plutôt récentes, et que les conclusions sur les modes de transmission sont donc également définies par les approches techniques que l’on a pu mettre en place à un instant t. Dans le cas de la tuberculose à Taiwan, les publications de référence avaient bien montré qu’une bonne aération permettait de complètement éliminer le risque. Lors de l’épidémie du MERS/SARS-CoV-1 avaient aussi été mis en évidence un lien de transmission aérienne. Il est fort possible que les erreurs passées sur l’aérosolisation aient fait que les autorités n’ont pas sérieusement considéré cette voie pour le Covid. A partir du moment où cette hypothèse n’est pas testée dans un cas antérieur, il est fort probable qu’elle ne soit pas considérée non plus dans les cas suivants.

Un autre point important souligné par cet excellent papier est que présenter le Covid comme ayant une transmission interhumaine permettait d’en appeler à la responsabilité individuelle mais cela repoussait la mise en place des bonnes solutions. l'Etat aurait dû investir dans la qualité de l'air comme il le fait aussi pour la qualité de l'eau et de la nourriture. Cela voudrait dire investir dans le renouvellement de l'air des espaces clos: aération purification etc et il faudra sans doute du temps pour que cela soit fait. En attendant, on a dépensé beaucoup d'argent (parfois inutilement: cf les plexiglas, les gants) sur la prévention de modes de transmission mineurs.

Pour conclure, la transmission des maladies infectieuses en particulier respiratoires doit être revue: le dogme des gouttelettes inhalées à proximité de la personne contagieuse doit être revu. Il faut penser les virus comme un nuage invisible en suspension comme un nuage de vapeur, ou de cigarette. On peut se contaminer même dans une pièce vide , dont l'air n'a pas été renouvelé. On peut également considérer que pour une maladie capable de provoquer une propagation pandémique rapide, la transmission par voie aérienne est susceptible d'être une composante essentielle. La crise du COVID doit marquer l'émergence d’une recherche et d’une compréhension plus approfondies sur la transmission aérienne, comme un mécanisme plus complexe mais également moins effrayant que par le passé car on sait lutter efficacement contre. Cela devrait avoir des implications majeures dans les années à venir, puisque la régulation et le contrôle des qualité de l'air dans les espaces intérieurs pourraient avoir un impact important sur la santé et la transmission des maladies (aeration, ventilation, controle CO2, filtration, UV, différentes normes de masques, etc.)

Dr Corinne Depagne et Eric Billy

Collectif "Du Côté de la Science"