Coronavirus : les hôpitaux, ces foyers sous estimés de contamination

La pandémie Covid-19 nous contraint à élaborer des solutions pour diminuer la transmission en attendant des traitements. Jamais sur la planète autant de gens ont vécu à l’intérieur. En dehors des conséquences physiologiques (notamment sur la production de vitamine D) ce fait retient de plus en plus l’attention.

Le SARS-CoV-2 est très contagieux 

R est le nombre de reproduction d'une maladie infectieuse, cela signifie que le nombre qui suit la lettre R représente le nombre de personnes un humain infecté transmet la maladie. Au départ ce nombre est par définition à zéro. Pour les maladies hautement contagieuses, comme la rougeole, c’est autour de 18. Pour la Covid-19, il est en moyenne entre 3 et 3,5. Mais cela signifie aussi que dans certaines conditions il est beaucoup plus élevé. En réalité R varie aussi en fonction du modèle utilisé pour le calculer. Différents ensembles de données ou différentes formules vont conduire à des valeurs différentes de R pour le même virus (Figure N°1).

L'intérieur des bâtiments et des véhicules est un lieu de transmission accélérée

Des preuves convergentes permettent de considérer que les conditions de transmission entre humains sont beaucoup plus élevées à l'intérieur des bâtiments ou des véhicules. Les zones rurales ont en général des taux de transmission faibles tandis que les zones urbaines denses, les zones avec des EHPAD, des hôpitaux peuvent avoir des taux de transmission beaucoup plus élevés. Ceci n’est pas une fatalité, Hong Kong une des zones urbaines les plus denses au monde a réussi par des mesures multiples à casser la transmission. Une des raisons pour lesquelles la transmission est élevée à l'intérieur est la capacité du virus à être transporté par des gouttelettes mais aussi des aérosols persistants dans ces espaces clos ou ventilés par des systèmes ne filtrant pas le virus. Par exemple dans l’épisode tragique de la Covid-19 du Diamond Princess le R a été mesuré à 11! (Figure N°2) 

Figure N°2:  R0 en fonction du temps de la Covid-19 à bord du Diamond Princess. Les intervalles clair et sombre indiquent des intervalles crédibles de confiance respectivement de 95% et 50%. Le jour 1 sur l'axe horizontal correspond au 20 janvier 2020. La ligne horizontale en pointillé gris montre le nombre de reproduction à 1,0 pour référence, en dessous duquel l'incidence diminue. La ligne pointillée verticale indique le jour où la quarantaine a été mise en œuvre (5 février 2020). A: tous les passagers, B: les passagers en croisière, C: l’équipage (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2468042720300063).

Les hôpitaux présentent les caractéristiques d’un bâtiment où la transmission est élevée

Travaillent à l'intérieur des hôpitaux des soignants dont la majorité sont plutôt jeunes dans les équipes au contact des malades, donc a priori un contingent de personnes asymptomatiques (le pourcentage n’est pas connu mais pourrait être entre 3 et 5% des soignants). Sont hospitalisés des malades dont certains sont là pour une atteinte Covid-19 et d’autres pour d’autres pathologies. Ceux qui ont été testés positifs font l’objet de précautions particulières mais les autres ne sont pas testés et il existe aussi des porteurs asymptomatiques en pourcentage moindre compte tenu des facteurs de risque de ces patients. Enfin les systèmes de ventilation hors zones protégées comme les blocs opératoires ne filtrent pas les particules virales.

Une nouvelle maladie nosocomiale?

Un article récent, non encore peer reviewed, basé sur un modèle de transmission a étudié cette transmission du SARS-CoV-2 à l’intérieur des hôpitaux (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.12.20095562v1.full.pdf). Les auteurs définissent la transmission nosocomiale du SRAS-CoV-2 et insiste sur l’importance de contrôler la contamination dans les établissements de soins. En utilisant un modèle de transmission intra-hospitalier du SRAS-CoV-2 dans un hôpital britannique typique, les auteurs ont mis en évidence qu'environ 20% des infections Covid-19 chez les patients hospitalisés et 89% des infections chez les soignants étaient dues à une transmission nosocomiale.

Le fait de placer des patients suspectés de Covid-19 dans des chambres individuelles peut réduire jusqu'à 80% les infections nosocomiales chez les patients. Les tests périodiques des soignants ont un effet moindre sur la contamination pour les patients, mais réduirait considérablement l'infection des soignants jusqu'à 64% et n'entraînent qu'une faible proportion d’absences du personnel (environ 1% par jour). C'est considérablement moins que ce qui est actuellement observé en raison de la suspicion de Covid-19 et de la quarantaine. Ces données sont importantes et doivent permettre de cibler le dépistage dans la population des personnes présentes à l’hôpital. Il y a de sérieuses restrictions et limitations à cette étude basée sur un modèle. La première est la question des soignants et des patients asymptomatiques. La deuxième est le nombre des chambres individuelles qui diffère dans les hôpitaux français par exemple. Cette modélisation suggère que la plupart des soignants qui ont la Covid-19 sont infectés par transmission nosocomiale. C’est probable, en effet cette pandémie a entraîné un stress important et a été suivi d’un confinement prolongé. En conséquence le nombre de contacts dans des rassemblements privés ou de loisirs a été faible.

Comme pour les EHPAD les hôpitaux doivent en permanence adapter leur stratégie dans cette épidémie. Le personnel doit être protégé par un double test, rt PCR et sérologique. Tout de suite. Ainsi des Covid-19 graves pourront être évités car un soignant contaminé contamine bien sur autour de lui mais surtout il peut lui même avoir des facteurs de risque que la répétition de la contamination au sein de l’hôpital peut précipiter vers une forme grave en raison de la charge virale. En revanche un soignant séroconverti est une assurance majeure pour lui, ses proches, et les patients qu’il soigne.