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© PASCAL GUYOT / AFP
© PASCAL GUYOT / AFP
Double difficulté

Covid-19 : entre le début puis l’aggravation, deux maladies différentes en une

Publié le 12 avril 2020
Les deux phases du Covid-19 sont très différentes, la phase 2 étant associée à la maladie virale, mais aussi et peut-être principalement à une réponse immunitaire exacerbée, généralisée, hors limites.
Jean-Yves Le Goff
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Le docteur Jean-Yves Le Goff est chirurgien digestif laparoscopique, pionnier mondial de la chirurgie laparoscopique et bariatrique, ancien chef de clinique-assistant et ancien interne des hôpitaux de Paris. Fondateur et Ancien Responsable de l’unité de...
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Les deux phases du Covid-19 sont très différentes, la phase 2 étant associée à la maladie virale, mais aussi et peut-être principalement à une réponse immunitaire exacerbée, généralisée, hors limites.

Atlantico : Quel est l’état de la pandémie à l’heure actuelle en France ?

Jean-Yves Le Goff : La pandémie de Covid-19 en France est identifiée à partir du 24 janvier 2020, quand trois premiers cas sont recensés en métropole. Cette maladie causée par le coronavirus SARS-CoV-2, originaire de Chine continentale devient selon l’OMS le  12 mars 2020, une pandémie.

Sa durée d’incubation de 7 jours en moyenne, s’échelonnerait entre 2 et 14 jours.

Exceptionnellement, pour un peu plus de 1% des cas, le temps d'incubation dépasse quatorze jours avec des durées pouvant aller jusqu’à 28 jours. 97,5 % des personnes seront malades 11,5 jours après le contact infectieux. 

SARS-CoV-2 peut entraîner des infections respiratoires dont les manifestations vont du simple rhume à un syndrome respiratoire sévère, et, plus rarement, un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) pouvant entraîner la mort, notamment chez les personnes rendues fragiles par l'âge ou des comorbidités.

Une autre complication mortelle est une réponse exacerbée du système immunitaire (choc cytokinique) pouvant nécessiter intubation et ventilation.

Les symptômes du Covid-19 sont la fièvre (88%), la toux sèche (68%), la fatigue (38%), la production d’expectorations (33%), le souffle court (19%), la gorge irritée (14%), les maux de tête (14%), les douleurs musculaires (15%), les frissons (11%), la nausée ou les vomissements (5%), la congestion nasale (5%) et la diarrhée (4%). Perte de l'odorat (anosmie) dans 15 à 20 % des cas et perte du goût (agueusie) seraient plus fréquents en Europe et dans les formes peu sévères, et aussi lésions cutanées (rash érythémateux), urticaire, boutons type varicelle.  Certains patients infectés n’ont aucun symptôme et jusqu'à 50 % de formes asymptomatiques.

Il ressort des études récemment publiées que 80 à 85% des sujets infectés par le SARS-CoV-2 n’ont pas ou peu de symptômes, alors que 15 à 20% développent une maladie plus sévère, souvent associée à un âge avancé ou à d’autres comorbidités.

Enfin, et c’est là le point le plus inquiétant, environ 5% des sujets infectés entrent dans une phase critique de la maladie et sont admis dans les services de maladies infectieuses et de réanimation médicale, pour un taux de mortalité de l’ordre de 50% dans ce groupe. Au total, sur l’ensemble des patients infectés symptomatiques, le taux de mortalité est de l’ordre de 2,3% à 3 %.

Les principales complications sont, éventuellement associées, une détresse respiratoire aiguë dans 30 % des cas, une myocardite dans 10 % des cas et une surinfection bactérienne dans 10 % des cas ou une libération importante de cytokine  qui est une forme particulière de choc cytokinique. Ces complications peuvent entraîner la mort spécialement, mais pas exclusivement, chez les personnes rendues fragiles par l'âge ou par des comorbidités. Une étude du 30 mars 2020 (le Lancet) permet d'affiner la létalité de cette maladie (proportion de malades confirmés décédant de la maladie) : le taux de létalité en Chine est de 1,38% chez les moins de 60 ans, de 6,4% chez les plus de 60 ans et jusqu'à 13, 4% après 80 ans.

Le groupe des plus de 65 ans est beaucoup plus vulnérable au SARS-CoV-2 que les jeunes.

Taux de létalité en fonction des pathologies existantes.

Hypertension

Artérielle

Diabète

Maladies cardiovasculaires

Maladies respiratoires

Cancer et maladies suppressives de l’immunité

6 %

7,3 %

10,5 %

6,3 %

5,6 %

Source : Centre chinois pour le contrôle et la prévention des maladies. Données au 11 février 2020.

Mais l’hypertension artérielle semble être dans une étude du 24 mars 2020 le facteur de risque le plus important.

La surmortalité de cette infection chez l'homme par rapport à la femme pourrait s'expliquer par des phénomènes hormonaux.
 

  • La détresse respiratoire aiguë (SDRA) est la cause principale de la mortalité du Covid-19. D'apparition particulièrement brutale et sévère, la mortalité induite par le SDRA se situe entre 30 à 50 %. Le pronostic du SDRA dépend de l'état de santé initial du patient. Il peut entraîner des séquelles à long terme dans la plupart des cas.

  • Une réaction immunitaire trop importante connue et liée pour partie au choc cytokinique constitue aussi un facteur majeur de mortalité.

DIAGNOSTIC

La méthode standard de diagnostic consiste à effectuer une réaction en chaîne par polymérase  (PCR) à partir d'un écouvillon nasopharyngé :  spécificité 100 %, sensibilité 70% de Positifs, 30 % de faux négatifs.

Les analyses sérologiques : analyse sanguine pour dépister si l’infection est ancienne (IgG élevée) ou récente (IgM élevée) par l’analyse des anticorps IgG et IgM. Mais il faut démontrer leur fiabilité : sensibilité et spécificité. Mais ces analyses sérologiques sont très prometteuses dans un but diagnostique ,épidémiologique pour aider à chiffrer la contamination et pour participer au déconfinement. 

Le scanner peut donc contribuer au diagnostic du covid-19, associé à un test PCR concordant, voire en cas de faux-négatif de ce test.

Le scanner thoracique avec ses images en 4 stades est particulièrement performant dans la maladie à corona virus 19.

Par ailleurs, il existe des signes biologiques assez caractéristiques.

Existe-t-il plusieurs phases à la maladie COVID-19 ? Y aurait-il un dérèglement immunitaire particulier soulignant la gravité de la maladie ?

En fait, il semble exister, selon les spécialistes, 2 maladies distinctes :

Schématiquement il existe 2 phases : une au début qui correspond à la maladie, à la charge virale (phase 1).

La phase 2 étant associée bien sûr à la maladie virale, mais aussi et peut-être principalement à une réponse immunitaire exacerbée, généralisée, hors limites. Des indicateurs d'inflammation ont été recherchés chez des patients légers, graves et critiques, pour discriminer rapidement ceux dont la pneumopathie pourrait évoluer vers une forme sévère ou mortelle:

Les critères associés à la gravité de la maladie étaient l'âge, les récepteurs de l'interleukine 2,  6  8,  10, le facteur de nécrose tumorale α, la protéine C réactive (CRP), la ferritine, la procalcitonine, la numération des globules blancs, la numération des lymphocytes, la numération des neutrophiles et la numération des éosinophiles, avec en conclusion un risque maximal pour les plus de 67 ans, si ces paramètres sont très augmentés.

Concernant la phase 1 c'est à dire au début de la maladie Covid-19 que le traitement du Professeur Raoult semble prometteur :

À l’heure actuelle, nous n’avons qu’un seul traitement potentiel, celui de ce médecin chercheur, virologue de notoriété mondiale, aux publications innombrables, de très haut niveau... Son étude récente, quoique critiquable méthodologiquement, montre des résultats remarquables avec une très grande probabilité d’efficacité sur le coronavirus pour les raisons suivantes :

Le Professeur Raoult et son équipe travaillent depuis 20 ans sur les différents autres coronavirus avec des tests in vitro (en laboratoire sur des cultures de virus) et sur l'homme démontrant l'efficacité très importante du Plaquenil comme traitement majeur.

Son étude concerne certes une cohorte de 24 cas non traités PCR + à 90% au 6ème jour versus 16 cas PCR+ seulement dans 25% des cas.

Des statisticiens interrogés par moi ont dit que la différence était si importante que de toutes façons elle était largement en faveur du traitement Raoult. Je ne crois pas que le Professeur Raoult et son équipe jouent leur réputation mondiale sur une partie de poker !

Par ailleurs, il existe une innocuité certaine pour un médicament utilisé depuis plus de 50 ans, avec des précautions cardiologiques basiques (ECG) et un dosage du potassium dans le sang.

Mais rappelons que pour montrer sa pleine efficacité, ce traitement associé à l'azithromycine doit être administré au début, pour les formes symptomatiques ou non.

Dans sa dernière étude le 9 avril 2020 le Professeur Raoult annonce un taux de guérison virologique de 91,7 % et un taux de mortalité de 0,5 %, sur 1061 patients

Ce traitement pourra s'associer évidemment avec d'autres traitements qui auront fait leurs preuves par les essais randomisés : anti viraux, sérothérapie …

Pour la phase 2 les problèmes sont tout autre semble-t-il. Il s'agit aussi de faire face à l'orage immunitaire, à l'inflammation majeure, généralisés, hors limites : citons l'essai des anticorps monoclonaux pour diminuer l'inflammation.

Insistons sur l'extrême nécessité de privilégier toutes les méthodes qui évitent l’intubation et la ventilation par respirateurs :

Changement de stratégie ! Initialement les techniques non invasives n’avaient pas la cote on assiste à un changement de paradigme, l’oxygénothérapie à haut débit (OHD) ou la VNI (ventilation non invasive) par masques spéciaux doivent être essayées avant de passer à l’intubation pour « passer un cap » (recommandations du 3 Avril 2020). Intubation si fatigue respiratoire (épuisement musculaire), trouble de la conscience ou hypoxie (baisse de la pression d’oxygène dans le sang artériel) : il n'y aurait ni « pneumonie » ni SDRA.


Les respirateurs ne sont pas seulement la mauvaise solution, mais l'intubation à haute pression pourrait en fait causer plus de dommages qu'en son absence.

Les dernières 48 heures ont vu une sorte de révélation : Le COVID-19 provoque une hypoxie prolongée et progressive en se liant à l'hémoglobine dans les globules rouges (en lieu et place de l’oxygène (O2). Les gens désaturent simplement et ceci mène à des défaillances d'organes qui les tuent. Tous les dommages aux poumons sur les scanners proviendraient de la libération de fer oxydatif en très grandes quantités. Les globules rouges transportent l'oxygène des poumons vers tous les organes et le reste du corps.

Sans l'ion fer, l'hémoglobine ne peut plus se lier à l'oxygène. C'est ainsi que commence le processus de stress oxydatif pulmonaire qui conduit à une inflammation, qui entraîne à son tour la fibrose.

Les organes sont affamés en O2 et le foie essaie de faire de son mieux pour éliminer le fer et le stocker. Seulement, il est submergé aussi. Il est affamé d'oxygène.

Finalement, si le système immunitaire du patient ne combat pas le virus à temps avant que sa saturation en oxygène dans le sang ne baisse trop bas, ventilateur ou pas, les organes commencent à s'arrêter. La seule façon d'essayer de les maintenir en vie est d’apporter le maximum d'oxygène, et peut-être le mieux serait avec une chambre hyperbare, si disponible, avec 100% d'oxygène. Mais il n'y a pas assez de caissons hyperbares.

Donc certains culots de globules rouges frais avec une hémoglobine normale sous forme de transfusion pourraient faire l'affaire.

Donc pour résumer : l'urgence du ventilateur doit être réexaminée.

Si on met un patient sous ventilateur parce qu'il entre dans le coma et qu'il a besoin d'une respiration mécanique pour rester en vie. Et ainsi donner aux patients du temps pour que leur système immunitaire se régule.

Mais si les patients sont conscients et alertes, il faut les garder sous O2 au maximum. Si l’on doit inévitablement ventiler, il faut le faire à basse pression mais au maximum d'O2.

Ceci suggère d'utiliser d'autres armes contre cette catastrophe immunitaire pour essayer d'oxygéner tous les organes et tenter d'éviter l'issue fatale : l'ECMO pour oxygénation par membrane extra-corporelle: la machine extra-corporelle supplée les fonctions du cœur.

Ou débuter enfin l’étude de la molécule Hemo2 life issue du ver marin (par la société Hemarina) qui peut transporter 40 fois plus d'oxygène que l’hémoglobine des globules rouges humains, et qui pourrait peut-être éviter une issue fatale pour des patients (au pronostic désespéré) de réanimation (pour lesquels il existe déjà 50 % de risque de mortalité si le patient simplement est intubé et ventilé).

Cette étude ne commence pas pour des raisons obscures, qui sont incompréhensibles.

Insistons sur le confinement et les mesures barrières qui constituent un TRAITEMENT PRÉVENTIF fondamental :

Comme la distanciation sociale (1 m pour la France, 1, 80  m aux USA et 2 m en Allemagne)!, l'arrêt des embrassades et des échanges manuels, le lavage fréquent des mains, au savon (25 à 30 s) avec solutions hydroalcooliques (SHA), l'utilisation de mouchoirs jetables ou encore, la pratique de tousser dans son coude pour éviter la production d'aérosols, la désinfection des surfaces potentiellement contaminées telles que des poignées de portes, boutons d'ascenseurs, etc.

Et le port fondamental de masques FFP2, pour les soignants, de masques chirurgicaux FFP1 ou masques alternatifs tissus éprouvés pour toute personne qui sort pendant cette période de confinement ou de déconfinement progressif jusqu'à l'obtention d'un traitement efficace et ou d'un vaccin.

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gerint
- 12/04/2020 - 21:45
A propos de la Chloroquine
Les dizaines de milliers de patients traités par Plaquenil pour lupus notamment font-ils le Covid 19? Facile à savoir par la sécu. Il paraît que non..,,
cmjdb
- 12/04/2020 - 19:02
covid 19
Excellence pédagogique. Merci
MJ
Ganesha
- 12/04/2020 - 16:02
Instructif
Excellent article !
Qui semble avoir été écrit par un médecin qui serait sorti de sa spécialité, et qui aurait courageusement travaillé ces dernières semaines en réanimation.