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© ANNE-CHRISTINE POUJOULAT / AFP
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Perte de chance

Mais pourquoi les cancers secondaires du sein sont-il si souvent détectés trop tard ?

Publié le 13 octobre 2019
Au Royaume-Uni, il faut en moyenne trois visites chez le généralistes pour que les patientes souffrant d'un cancer secondaire du sein soient correctement diagnostiquées. La situation n'est pas très différente en France.
Stéphane Gayet est médecin des hôpitaux au CHU (Hôpitaux universitaires) de Strasbourg, chargé d'enseignement à l'Université de Strasbourg et conférencier. 
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Stéphane Gayet est médecin des hôpitaux au CHU (Hôpitaux universitaires) de Strasbourg, chargé d'enseignement à l'Université de Strasbourg et conférencier. 
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Au Royaume-Uni, il faut en moyenne trois visites chez le généralistes pour que les patientes souffrant d'un cancer secondaire du sein soient correctement diagnostiquées. La situation n'est pas très différente en France.

Atlantico : L'organisme "Breast Cancer Now" pointe du doigt les problèmes de détection des cancers du sein au Royaume-Uni. Pour une patiente souffrant d'un cancer du sein sur quatre, il faudrait en effet au moins trois visites chez leur généraliste avant d'obtenir un diagnostic correct. Comment expliquer une telle difficulté des médecins à détecter ce type de cancer ou à aiguiller les patients vers un spécialiste ?

Stéphane Gayet : Dans l’étude en question, il s’agit du cancer secondaire du sein, c’est-à-dire du cancer métastatique, ou en d’autres termes du cancer du sein qui s’est propagé à un ou plusieurs organes non mammaires, parfois très distants de la poitrine.

Cancers primitifs et cancers secondaires ou métastases

On a en l’effet l’habitude d’appeler « cancer primitif », un cancer natif, quel que soit son organe d’origine (un cancer du côlon, des bronches, du sein…) et « cancer secondaire », une métastase cancéreuse, donc une ou le plus souvent plusieurs tumeurs qui résultent de la colonisation d’autres organes par le cancer primitif. Cette colonisation cancéreuse à distance d’un cancer primitif s’effectue par voie sanguine ou par voie lymphatique (des amas de cellules cancéreuses se détachent de la tumeur primitive et sont emportés par le courant liquidien, puis se greffent dans tel ou tel organe et s’y développent).

Quel que soit le cancer primitif, certains organes sont plus concernés que d’autres par le risque de greffe métastatique : il s’agit principalement du foie, des os, des poumons et du cerveau.

Le plus souvent, la découverte d’une ou de plusieurs métastases cancéreuses concerne une personne que l’on sait atteinte d’un cancer primitif. Cette découverte peut s’effectuer, soit lors des examens complémentaires qui suivent la découverte du cancer primitif, soit au cours de la surveillance après ou pendant le traitement de ce primitif.

Parfois cependant, le diagnostic d’une ou de plusieurs métastases cancéreuses précède celui du cancer primitif qui, dans certains cas, est difficile à découvrir en raison de son petit volume. Dans cette situation, la ou les métastases cancéreuses sont la circonstance révélatrice du cancer primitif, tout en le compliquant déjà.

Le cancer du sein : il demeure l’un des cancers les plus redoutables

Le cancer du sein reste l’un des plus meurtriers. Non seulement son diagnostic peut être difficile et retardé, mais sa prise en charge thérapeutique est complexe, quoiqu’aujourd’hui bien codifiée. On parvient le plus souvent à conserver la glande mammaire (traitement dit conservateur). Surtout, son génie évolutif après traitement est particulier, difficile à prévoir et à anticiper. Les rechutes survenant des années après le traitement du cancer primitif ne sont pas rares ; elles peuvent être locales ou bien métastatiques.

Lorsqu’un cancer du sein est devenu métastatique, on considère que la maladie est incurable. On peut tout au plus obtenir une rémission sous traitement, mais le mot guérison est hors sujet.

Les rechutes métastatiques du cancer du sein sont difficiles à diagnostiquer

Selon cette enquête citée en objet, effectuée au Royaume-Uni, une patiente sur quatre, atteinte d'un cancer secondaire du sein, a dû consulter son généraliste trois fois ou plus, avant qu’il ne parvienne à diagnostiquer cette rechute cancéreuse métastatique comme étant la cause de ses troubles somatiques ou parfois psychiques ayant motivé la consultation. Il est vrai que ce délai paraît long ; il est responsable d’un retard à la prise en charge thérapeutique de cette rechute.

Les femmes qui ont été traitées pour un cancer du sein préfèrent ne plus y penser des années après, bien que les médecins leur aient précisé qu’une rechute était toujours possible, même longtemps après. Les femmes concernées, lorsqu’elles se plaignent de tel ou tel signe (ce qui se constate) ou symptôme (ce que l’on ressent) des années après leur cancer, n’ont pas souvent le réflexe de penser à la possibilité d’une rechute dans un autre organe du corps : faire le rapprochement est déjà parfois difficile pour un médecin, a fortiori pour une personne non professionnelle de santé. Les nombreux médecins qui ont participé à l’étude ont dit que les symptômes étaient souvent tellement variables qu’il était délicat de les comprendre et donc de les attribuer à une rechute cancéreuse, surtout dans un organe éloigné de la poitrine. Cette enquête estime à environ 35 000 le nombre de femmes ayant un cancer du sein métastasé au Royaume-Uni. L’organisme « Breast cancer now » (ce qui signifie : le cancer du sein aujourd’hui) a considéré comme inacceptable le fait que des femmes atteintes de cancer métastatique du sein ne puissent pas rapidement être prises en charge médicalement, afin d’être soulagées et que leur qualité de vie soit le plus possible améliorée. Cet organisme caritatif a déploré le fait que la majorité des personnes pensaient que, quand le cancer du sein était traité efficacement, la mort par ce cancer était écartée, ce qui est erroné. Car se sont environ 11 500 femmes qui meurent chaque année du cancer du sein au Royaume-Uni. On n’insiste donc pas assez sur le fait que dans bien des cas de cancer du sein traité efficacement, il ne s’agit pas de vraie guérison, mais de rémission.

Quand la ou les rechutes métastatiques atteignent le foie ou les os, elles peuvent générer des signes et des symptômes qui font penser à des maladies très diverses et bénignes ; pas du tout au cancer traité il y a plusieurs années. Comme le cas de cette femme de 43 ans qui a consulté son médecin généraliste cinq fois sur plusieurs années, pour des troubles très variés. Ses ennuis somatiques ont commencé par une irrégularité menstruelle et des nausées ; les troubles digestifs ont empiré et sont apparues des douleurs dans la nuque, associées à une raideur. Puis on a fini par découvrir des métastases hépatiques et osseuses d’un cancer du sein qui avait été traité dix années plus tôt. Cet exemple illustre bien les difficultés rencontrées par les médecins à faire un diagnostic de maladie métastatique des années après le cancer primitif.

Malgré de nombreuses campagnes de sensibilisation, la situation est-elle similaire en France ?

Près de 80 % des patientes ayant un cancer du sein localisé survivent et leur surveillance rapprochée est essentielle pour détecter précocement les rechutes locales ou métastatiques.

La surveillance standard des patientes traitées pour un cancer du sein, sans prédisposition génétique, est maintenant bien définie. Il est recommandé de réaliser un examen physique (examen du corps par un médecin) complet tous les six mois, pendant les cinq premières années, puis un examen annuel. La première mammographie doit être réalisée un an après la mammographie diagnostique et six mois après la fin de la radiothérapie. Il est fondamental d’informer les patientes sur l’importance d’un suivi mammographique annuel à vie.

Cependant et en dépit du caractère relativement ancien des données sur lesquelles ce constat se fonde,, une surveillance active, renforcée par imagerie (en quelque sorte par radiologie au sens large), à la recherche d’une rechute métastatique précoce, ne diminue pas le taux de mortalité par cancer du sein. Un examen d’imagerie thoraco-abdominale n’est donc pas recommandé à titre systématique en absence de point d’appel clinique.

De nouvelles études seraient donc nécessaires pour évaluer la pertinence et l’impact sur la survie des nouvelles techniques d’imagerie, dans la détection précoce des métastases asymptomatiques - ou silencieuses : pas encore de symptômes.

La tomodensitométrie (TDM ou scanner) couplée à la tomographie (technique radiologique classique, mais améliorée, qui permet de faire des explorations en coupe mince) par émission de positons (TEP), semble être un examen plus sensible que l’imagerie conventionnelle par tomodensitométrie seule, mais n’est pas recommandée pour la surveillance des cancers du sein. Cependant, la détection précoce des rechutes locales a un impact significatif sur la survie. Près de 40 % des rechutes locorégionales (au niveau de la poitrine ou des aisselles) sont symptomatiques (présence de symptômes).

Toutefois, ces différentes études ne tiennent pas compte des caractéristiques biologiques des tumeurs et en particulier des patientes à haut risque de rechute. L’antigène CA 15-3 est une protéine élaborée par diverses cellules, en particulier par les cellules cancéreuses de sein. On peut le doser dans le sang : sa spécificité est supérieure à 95 % en faveur de métastases de cancer mammaire. Son élévation peut précéder de plusieurs mois les signes cliniques (ou radiologiques) de métastase de cancer du sein. En cas de rechute avérée, le taux de CA 15-3 est un facteur pronostique (plus il est élevé et moins bon est le pronostic). Mais il n’est pas certain que la détection précoce de métastases modifie l’espérance de vie, ni les modalités du traitement à appliquer, ni même la qualité de vie restante. C’est pourquoi aucune étude scientifique ne recommande le dosage du CA 15-3 pour la surveillance systématique après traitement. Pourtant, de nombreux praticiens continuent à le doser, mais chez les patientes à haut risque de rechute.

Toujours est-il qu’en France, la situation n’est pas très différente de celle du Royaume-Uni.

Comment peut-on davantage sensibiliser la population à ce type de cancer ? Les inquiétudes amenées par les risques liés aux mammographies sont-elles fondées ?

Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins. On estime à plus de 50 000 le nombre de nouveaux cas par an actuellement en France. Il se situe au deuxième rang de tous les nouveaux cas de cancer. Il demeure la première cause de décès par cancer chez la femme (12 000 décès par an). En France, au cours des dix dernières années, on voit une évolution inverse de la mortalité et de l’incidence (nombre de nouveaux cas annuels) : l’incidence augmente, alors que la mortalité diminue ; cette divergence s’explique par un diagnostic de plus en plus précoce permis par le dépistage, ainsi que par les progrès de la prise en charge thérapeutique.

Une mammographie (simple cliché radiographique des deux seins) de dépistage, est proposée - tous les deux ans - à toute femme âgée de 50 à 74 ans, et cela sans symptôme spontané, ni facteur de risque génétique. Toujours après un examen physique, l’examen d’imagerie est bilatéral et comporte pour chaque sein deux clichés : un de face et un en oblique. Les clichés considérés comme normaux ou ne montrant que des lésions bénignes, sont revus par un second radiologue, selon un protocole bien défini de double lecture. En cas d’image considérée comme anormale, d’autres examens sont proposés immédiatement par le radiologue (des clichés avec agrandissement, une échographie, une ponction du sein à l’aiguille ou même une biopsie du sein à l’aide d’une sorte de grosse aiguille). Ces examens sont pris en charge à 100 %.

À côté de ce dépistage organisé à l’échelle nationale, il existe aussi la possibilité d’un dépistage individuel au cas par cas. Il s’agit d’un examen d’imagerie, effectué avant 50 ans, chez une femme à risque élevé de cancer du sein, ou bien, quel que soit l’âge de la patiente, si une anomalie a été détectée lors d’un examen physique. Ce peut être également effectué à la demande d’un médecin. Dans ce cas, il n’y a pas de double lecture des clichés radiographiques.

Par ailleurs, des campagnes de sensibilisation et d’information sont régulièrement effectuées, afin de promouvoir l’auto-inspection devant le miroir et l’autopalpation des seins.

Quant aux craintes vis-à-vis du danger (rayons X) des mammographies répétées, on peut bien sûr les comprendre. Mais ce danger est sans commune mesure avec celui d’un cancer du sein que l’on n’aurait pas détecté à temps (les mois comptent énormément dans l’évolution de ce cancer) : la mammographie reste l’examen complémentaire de base pour la détection de ce cancer toujours meurtrier (on peut dire que les familles dans lesquelles il existe au moins un cas de cancer du sein sont très nombreuses).

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gerint
- 14/10/2019 - 11:40
La place de l’IRM devrait grandir?
Quant à la baisse de mortalité liée au dépistage par rapport à l’examen clinique seul elle a mis du temps à se manifester alors que le nombre de diagnostics a explosé et elle reste à mes yeux assez modeste mais il est vrai qu’on traitait efficacement un grand nombre de ces cancers bien avant 2000 au prix de mutilations nettement moins acceptables que maintenant. A côté du dépistage et du traitement est-ce que la diminution du nombre d’hormonothérapies post-ménopause n’a pas contribué à cette amélioration?