Epidémie d’acné chez les adultes : petits conseils pour s’en débarrasser

Stéphane GAYET : L’acné est une maladie chronique de la peau qui se développe à partir du tissu le plus superficiel de la peau (ou tégument), c’est-à-dire l’épiderme. Il est formé de dizaines de couches de cellules, sans vaisseau sanguin. Les couches de cellules les plus superficielles sont kératinisées (imprégnées de kératine épithéliale, qui est plus molle que la kératine des poils, cheveux et ongles). La peau des mammifères dont l’homme est couverte de poils. À part les paumes des mains et les plantes de pieds, il y a des poils sur toutes les parties du corps : au minimum des poils fins et non colorés (le duvet), au maximum des poils épais et colorés. Les poils protègent la peau et sont lubrifiés en permanence par le sébum qui est blanchâtre, gras et épais. Le sébum agit un peu comme une couche de cire dont on enduit des surfaces pour les protéger ; il évite la dessiccation de la peau et exerce un effet barrière vis-à-vis des agressions physiques et chimiques, ainsi que vis-à-vis des agressions bactériennes et fongiques (champignons) grâce à son effet bactériostatique et fongistatique. Le sébum est secrété par les glandes sébacées qui sont indissociables des poils : le poil et sa glande sébacée constituent l’appareil pilosébacé, lui-même formé du follicule pilosébacé et de la partie externe ou libre du poil.

Quand le follicule pilosébacé fonctionne bien, le sébum est secrété en quantité adaptée ; il enduit la base du poil et se déverse à la surface de l’épiderme entre les poils. Les poils sont bien lubrifiés ainsi que la surface de l’épiderme. Les personnes qui ont une peau grasse ont une production de sébum un peu excessive ; celles qui ont une peau sèche une production au contraire un peu insuffisante (les peaux sèches sont plus vulnérables). Mais il arrive que la glande sébacée ne fonctionne pas normalement. La production de sébum peut s’emballer, de telle sorte qu’il y en ait trop (hyperséborrhée) ; le canal d’évacuation du sébum peut aussi s’obstruer par prolifération excessive de ses cellules constitutives ; la rétention de sébum qui en résulte crée un microclimat nutritif et sans oxygène (anaérobie) dans la glande sébacée, ce qui favorise la prolifération de bactéries anaérobies, mais non pathogènes. Et l’ensemble de ces trois dysfonctionnements provoque un état inflammatoire du follicule pilosébacé qui est l’acné. Le mot acné a une double étymologie : il vient d’un mot grec dont la signification est « efflorescence » et d’un mot latin signifiant « rougeur ». Car cette maladie se manifeste typiquement par des lésions cutanées érythémateuses (rouges). Le mot « bouton » qui est communément employé dans le langage courant fait allusion aux boutons de fleur rouge.

Pour que des lésions (« boutons ») d’acné se forment, il faut que ces trois conditions soient réunies : hyperséborrhée, obstruction du canal évacuateur du sébum (par prolifération elle aussi excessive de ses cellules constitutives) et multiplication de bactéries anaérobies, qui ne sont pas pathogènes (l’acné n’est pas une maladie infectieuse, mais inflammatoire). Cet emballement du follicule pilosébacé à l’origine de l’acné est favorisé par la testostérone ou hormone mâle (présente aussi chez la femme, mais à faible concentration), ainsi que par le stress ou l’insuline (après avoir ingéré une ration sucrée). C’est pourquoi l’acné se déclare principalement lors de la puberté, c’est-à-dire pendant l’adolescence (acné juvénile), mais aussi après une forte charge émotionnelle (par exemple, un examen) ou sucrée. Il y a de grandes variations individuelles : certains adolescents y échappent ou presque, alors que d’autres font une forme sévère d’acné. Cela dépend du niveau de sensibilité des récepteurs pilosébacés à la testostérone, au stress et à l’insuline (ces récepteurs sont sous l’influence de plusieurs facteurs, dont des facteurs génétiques).

L’acné se manifeste typiquement par une peau grasse et luisante, tout particulièrement sur la partie centrale du visage (nez, front, menton, joues) et sur la région thoracique supérieure (cou, dos et face antérieure du thorax). Ce sont sur ces mêmes zones qu’apparaissent les lésions d’acné qui sont de quatre types. Ces quatre types de lésions sont les suivants, des plus discrètes aux plus voyantes : les microkystes ou comédons fermés (ce sont des très petites boursouflures de la peau, mesurant entre deux et trois millimètres) ; les comédons ouverts (« points noirs ») qui sont de petites accumulations de cellules mortes des canaux évacuateurs du sébum et mesurent de un à trois millimètres ; les papules (ayant un faible relief) rouges (« boutons »), parfois douloureuses et qui peuvent se transformer en pustules (avec dans ce cas un liquide purulent jaune) ; les nodules, plus profonds, plus larges, situés cette fois dans le derme, souvent douloureux, mesurant plus de cinq millimètres et pouvant assez facilement évoluer vers de vrais abcès, à l’origine de cicatrices séquellaires.

S’il n’existe que des microkystes et des comédons ouverts, il s’agit d’une acné minime. Dès qu’il y a des papules et des pustules, on parle d’acné modérée à moyenne selon le cas. S’il existe en plus des nodules, il s’agit d’une acné sévère.

Concernant les adolescents, le diagnostic d’acné est en général facile dans ce contexte de puberté. Mais s’agissant d’adultes trentenaires et de jeunes quadragénaires, la rosacée a été longtemps confondue avec l’acné, au point qu’elle était appelée « acné rosacée ». Cette appellation est proscrite aujourd’hui, car il s’agit d’une maladie différente. La rosacée est une maladie faciale fréquente, qui touche principalement des adultes après l'âge de 20 ans. Elle atteint le plus souvent des personnes à peau claire, aux yeux clairs et aux cheveux clairs, ce qui fait parfois parler de « malédiction des Celtes ». Sa fréquence est nettement plus élevée chez la femme (deux fois plus de femmes que d’hommes) et son pic de fréquence est situé entre 40 et 50 ans. La rosacée se manifeste par des papules (lésions érythémateuses avec un petit relief) et des pustules (pus), ce qui peut donc faire penser à de l’acné. Toutefois ses causes sont différentes : il existe une prédisposition génétique (antécédents familiaux, peau claire) et elle est favorisée par l’exposition au soleil et la chaleur intense, ou au contraire par le froid (les variations climatiques semblent jouer un rôle particulier). En outre, il y a lors de la rosacée comme lors de l’acné, une prolifération microbienne, cependant pas de bactéries anaérobies, mais d’un acarien microscopique (proche des acariens de literie et de celui de la gale) qui est appelé Demodex des follicules et favorise l’inflammation du follicule pilosébacé.

Il n’en reste pas moins vrai qu’il existe une vraie acné de l’adulte. Cette acné est nettement plus fréquente chez la femme. Elle se voit chez des femmes âgées de 25 ans ou plus. C’est soit une acné de l’adolescence (acné dite juvénile) qui se prolonge à l’âge adulte (le cas le plus fréquent), soit une forme d’acné qui débute tardivement à l’âge adulte. Cette acné est caractérisée par des papules ou des nodules inflammatoires fermes. Les lésions se situent à la partie basse du visage (mâchoire inférieure ou mandibule). Il existe aussi assez souvent des microkystes (comédons fermés) ainsi que des comédons ouverts (« points noirs »), plus souvent situés sur la partie supérieure du visage.

Le terme d’épidémie est en principe réservé à une maladie contagieuse qui se propage dans une population. Quand on parle d’épidémie de suicide, on pense que le suicide des uns sert d’exemple au suicide d’autres qui ont les mêmes difficultés. Mais avec l’acné, c’est différent. Ce n’est pas une maladie infectieuse, mais une maladie inflammatoire liée à une sensibilité excessive du follicule pilosébacé à la testostérone, au stress ou à l’insuline. Il faut rappeler que l’acné n’a pas de caractère contagieux, contrairement à l’impétigo streptococcique. On peut dire finalement que l’acné de l’adulte est une maladie cutanée dont la fréquence est en progression comme s’il s’agissait d’une épidémie.

L’acné est une maladie chronique qui atteint essentiellement le visage. Plus qu’inesthétique, elle est carrément disgracieuse quand elle est marquée. Lorsqu’elle est intense, on peut se permettre de parler d’infirmité. Elle suscite une réaction de rejet et nuit par conséquent aux relations sociales et professionnelles. Elle constitue un frein à la relation amoureuse comme à l’embauche. Dans le milieu professionnel, elle peut conduire à un certain isolement. Non seulement un visage chargé en papules et surtout en pustules suscite une distance réflexe, mais il existe fréquemment une peur non justifiée de contagiosité.

Une acné juvénile sévère engendre parfois un harcèlement moral à l’adolescence. Le cas est plus rare chez l’adulte. En revanche, les répercussions psychiques sont fréquentes et parfois importantes : tendance à l’isolement, évitement de paraître en public, faible estime de soi et manque de confiance en soi, voire tendance dépressive.

Heureusement, le traitement de l’acné a connu d’importants progrès depuis ces dernières décennies, avec un éventail de possibilités. Mais cela reste une maladie affligeante dans sa forme sévère.

Sur le plan préventif, il faut surtout éviter ce qui peut agresser la peau du visage et favoriser une aggravation de l’acné. Des produits cosmétiques tels que certaines crèmes hydratantes contenant des huiles végétales ou des poudres de pigments sont néfastes. Les pressions du visage manuelles, surtout appuyées et répétées, sont préjudiciables, car elles causent une aggravation de l’inflammation : il ne faut presser aucune lésion, pas même les comédons.

Il faut s’abstenir de se laver la peau énergiquement ou avec une solution antiseptique : ces pratiques n’apportent aucun bénéfice et risquent qui plus est d’aggraver les lésions.

En revanche, il est recommandé de se laver délicatement la peau avec une solution lavante douce, non antimicrobienne et à pH neutre ou légèrement acide ; le rinçage doit être réalisé avec soin. Une application de crème hydratante de qualité et préservée de la contamination est utile après le nettoyage de la peau le matin (se fier à sa composition et faire des essais).

Le soleil est un faux ami : il atténue dans un premier temps le caractère inflammatoire des lésions, mais il facilite la formation des comédons en épaississant la peau et l'amélioration estivale est généralement suivie d'une poussée d'acné en automne.

Par ailleurs, il n’y a pas de consensus pour préconiser un régime alimentaire. Mais certaines personnes ont une sensibilité particulière à l’insuline et doivent éviter d’ingérer des aliments très sucrés tels que des pâtisseries à forte teneur en sucre (chacun fait son expérience).

Sur le plan du traitement médical, l’arsenal thérapeutique s’est bien étoffé et les indications sont aujourd’hui assez bien définies.

Il existe des traitements locaux et des traitements généraux.

Les traitements locaux comprennent : les rétinoïdes topiques (l'acide rétinoïque tout-trans ou trétinoïne, l'acide 13-cis-rétinoïque ou isotrétinoïne, l'adapalène) ; le peroxyde de benzoyle ; les antibiotiques locaux (l'érythromycine à 4 % et la clindamycine). On associe souvent deux traitements locaux entre eux (traitements locaux dits combinés).

Les traitements généraux comprennent : les antibiotiques (surtout les cyclines : doxycycline, lymécycline ; les macrolides comme l’érythromycine, la roxithromycine ou la josamycine ne doivent être utilisés que sur une courte période ou lorsque les cyclines ne peuvent pas être prescrites : femme enceinte, jeune enfant) ; le gluconate de zinc ; l’isotrétinoïne (plus connu sous son nom commercial : ROACCUTANE) est un inhibiteur non hormonal de la sécrétion du sébum, c’est le plus puissant des médicaments anti-séborrhée et en effet le seul capable d’induire une guérison de l’acné ; les hormones ou les anti hormones (elles sont réservées au sexe féminin et en seconde ligne de traitement, après échec des antibiotiques : il s’agit soit de l'association d'un œstrogène à un anti-androgène, soit d’une pilule à effet anti-acné.