Les erreurs médicamenteuses ne diminuent pas : a-t-on trop banalisé le médicament en France ?

Atlantico : Depuis quelques dizaines d'années, les ministres de la Santé proposent des plans de lutte contre les erreurs médicamenteuses, sans succès pour autant. Ces erreurs font pourtant des milliers de morts chaque année. Qu'est-ce qui explique selon vous que l'on n'arrive pas à endiguer ce phénomène massif d'erreurs médicamenteuses ?

Stéphane GAYET : Les médicaments sont des produits de santé voulus, pensés, fabriqués - nonobstant le fait que beaucoup d'entre eux proviennent encore de plantes, dans l'esprit de la doctrine de Galien -, prescrits et administrés par l'homme ; pourtant, il est permis d'utiliser le terme de fléau à propos des erreurs médicamenteuses, tant ce phénomène est ravageur et difficile à maîtriser. En effet, les ministères chargés de la santé qui se succèdent depuis des décennies ne parviennent pas à faire baisser de façon significative le nombre d'erreurs médicamenteuses qui surviennent chaque année en France. Une erreur médicamenteuse est une situation où une personne a reçu un médicament de façon inadéquate à ce qu'elle aurait dû recevoir. On peut y inclure les situations où une personne n'a pas reçu de produit alors qu'elle aurait dû en recevoir un. Les causes et les personnes pouvant être impliquées dans des erreurs médicamenteuses sont assez nombreuses. Une erreur peut produire un accident médicamenteux ou non ; en particulier, elle peut être récupérée lors de l'une des étapes du circuit du médicament. Par ailleurs, un accident médicamenteux peut être dû à une erreur ou non : certains accidents sont évitables et d'autres le sont beaucoup moins.

Les erreurs médicamenteuses se produisent surtout aux extrémités du circuit

Le médecin

Le circuit du médicament commence en principe par la prescription médicale. Les risques d'erreur y sont très nombreux. À côté des erreurs évitables que peut faire un médecin qui prescrit un traitement médicamenteux, il existe aussi des événements indésirables, plus difficiles à éviter dans la mesure où le médecin prescripteur ne dispose pas toujours des informations voulues (allergie, sensibilité excessive à un effet secondaire toxique, prise à l'insu du médecin d'un médicament incompatible, terrain particulier ou pathologie chronique inconnus du médecin, mais qui peuvent interférer avec la prescription, etc.). Le dictionnaire VIDAL, encyclopédie officielle des médicaments français, contient dans sa 94^e édition 2018, plus de 4600 spécialités, c'est-à-dire de noms commerciaux de médicaments. Il est inutile de préciser que la taille de cette base de données est source de difficultés pour la mémoire d'un médecin. Il est déjà difficile pour un spécialiste de connaître de façon exhaustive les produits de son domaine, a fortiori pour un généraliste qui est dans l'incapacité de tout connaître. Les médicaments génériques ont contribué à aggraver la situation à partir de 1996, date de leur vrai début à la suite du décret ministériel signé par Jacques Barrot. Car les génériques se sont multipliés avec des dosages variés et différentes présentations, tout en coexistant avec les médicaments princeps ou originaux. Chaque médecin n'a pas d'autre choix que de se constituer un répertoire médicamenteux personnel, contenant un nombre raisonnable et en principe suffisant de spécialités médicamenteuses qu'il connait assez bien et de s'en tenir à cette liste pour soigner ses patients. Mais il arrive de plus en plus souvent que ses patients prennent d'autres médicaments prescrits par d'autres médecins (spécialistes). Il paraît donc évident que les médecins – surtout les généralistes – ont besoin de systèmes experts d'aide à la prescription. Mais beaucoup de patients considèrent encore qu'un médecin compétent doit tout connaître et que le recours à l'informatique est un signe péjoratif qui indique un savoir insuffisant. Alors que ce recours est en faveur de leur sécurité. Il est indispensable. On peut remarquer que le contexte n'est pas du tout le même en établissement de santé et en cabinet libéral. L'exercice en établissement de santé est en général plus confortable, en raison des réseaux informatiques avec accès à des bases de données et des plateformes professionnelles, ainsi que d'un environnement pluriprofessionnel et pluridisciplinaire.

Le pharmacien

La deuxième étape du circuit du médicament est la dispensation médicamenteuse. C'est le travail du pharmacien. Le pharmacien est le personnage clé de la sécurité médicamenteuse. Il a les compétences voulues pour contrôler l'ordonnance, mais en fonction des informations dont il dispose bien sûr. Quand une personne est hospitalisée et qu'elle a déjà un traitement médicamenteux, le pharmacien effectue une conciliation entre ce traitement initial et la liste de médicaments détenus par la pharmacie interne. C'est déjà un peu délicat. Le pharmacien vérifie que les posologies (doses) prescrites sont acceptables, compte tenu de l'âge et du terrain du patient, il s'assure qu'il n'y a pas d'incompatibilité médicamenteuse. Au besoin, il contacte le médecin prescripteur pour discuter de certains points avec lui. C'est donc tout un travail de vérification, mais a-t-il toujours le temps de le faire ? Il ne faut pas se voiler la face. Il y a forcément des choses qui lui échappent. Toujours est-il que le pharmacien constitue une barrière de sécurité médicamenteuse efficace qui est capable de détecter et de corriger bien des erreurs médicamenteuses provenant de la prescription médicale. Le pharmacien peut également commettre des erreurs, mais son organisation et sa méthode de travail laissent habituellement peu de place aux erreurs.

L'infirmière et le patient

La troisième étape du circuit est l'infirmière ou le patient, parfois les deux. Il est fréquent que des infirmières détectent des erreurs médicamenteuses et en avertissent le médecin après avoir bloqué l'administration du produit. Elles font appel pour cela à leur mémoire visuelle et à leur connaissance du dossier des patients. Ce cas de figure concerne l'établissement de santé essentiellement, mais parfois aussi l'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ainsi que le domicile dans certains cas. Mais une infirmière peut également être à l'origine d'une erreur médicamenteuse. Ces erreurs infirmières se produisent essentiellement en établissement de santé ou en EHPAD. Schématiquement, une infirmière est amenée à administrer deux grands groupes de formes galéniques de médicaments (ce sont les types de conditionnement) : les produits que l'on administre par voie orale (médicaments dits "per os") et ceux que l'on administre par injection ou perfusion lente (médicaments injectables). Dans un cas comme dans l'autre, elle n'est pas à l'abri d'une erreur de patient (médicament du patient A administré au patient B), d'une erreur de dose (par exemple : un comprimé au lieu d'un demi-comprimé, une gélule à 400 mg au lieu d'une gélule à 200 mg, etc.). Ces erreurs sont facilitées depuis la multiplicité des formes commerciales et des dosages des médicaments, notamment depuis l'arrivée en nombre des médicaments génériques. Certains médicaments se ressemblent et cela peut permettre des erreurs. Parfois, une infirmière administre un médicament qui avait été arrêté, ou bien elle ne tient pas compte d'une modification de dose prescrite par le médecin. Avec les médicaments injectables, il existe en plus le risque d'erreur de calcul de dose : ces médicaments doivent toujours être dilués et leur préparation est un peu délicate, source d'erreurs. Dans certains cas, c'est le patient qui évite une erreur médicamenteuse, en s'apercevant qu'un produit per os n'est pas le produit habituel ou que sa dose n'est pas la dose habituelle. Mais il arrive que l'erreur vienne du patient lui-même qui par exemple se trompe de dose (cas du domicile).

L'organisation médico-paramédicale et la gestion informatisée des soins

Évidemment, on peut être choqué en apprenant tout cela. On peut se demander comment c'est possible et pourquoi la sécurité n'est-elle pas mieux assurée. Du côté des médecins, il paraît clair que leurs prescriptions devront de plus en plus être sécurisées par des logiciels experts, c'est une évidente nécessité comme nous l'avons vu. Mais cela reste complexe. Et puis ces systèmes experts sont très coûteux et doivent sans cesse être améliorés et mis à jour. Si l'on se penche sur un système informatique de gestion des dossiers de patients haut de gamme, implémenté dans divers centres hospitaliers de grande taille, comme DX Care, on s'aperçoit, outre sa complexité obligatoire et les difficultés à bien le maîtriser, qu'il ne met pas à l'abri des erreurs médicamenteuses et qu'il peut même dans certains cas les faciliter. En revanche, parmi les points forts de ce type de système de gestion de dossiers, il faut citer la lisibilité, la traçabilité, les connexions entre tous les services, l'accès multiple et permanent aux données médicales, infirmières, biologiques et radiologiques, la facilité de mise à jour des données médicales et paramédicales… Mais des erreurs médicamenteuses restent toujours possibles, ne serait-ce que parce que le circuit du médicament comporte encore de nombreuses interventions manuelles.

La coordination entre les différents professionnels de santé est rarement exemplaire et il y a souvent des petites difficultés d'entente et de synchronisation. La synergie d'équipe médico-paramédicale est un objectif à atteindre, mais elle est peu souvent effective. Le tout dans un contexte tendu de charges de travail intenses et de fréquentes interruptions de tâche surtout chez les infirmières. Hélas, il faut reconnaître que beaucoup de facteurs de risque s'ajoutent les uns aux autres pour augmenter la probabilité de survenue d'erreurs médicamenteuses.

Au total, l'erreur médicamenteuse apparaît donc comme un événement indésirable résultant d'une ou de plusieurs défaillances dans le circuit du médicament. Celui-ci est un processus qui est relativement complexe – spécialement en établissement de santé – et comporte des points critiques dont la maîtrise reste à l'évidence insuffisante. Alors que depuis des années on a additionné les dispositifs de sécurité dans la prise en charge médicamenteuse (PECM), les progrès restent en réalité bien insuffisants. Paradoxalement, l'addition des mesures de sécurisation peut parfois donner l'impression de permettre la survenue d'erreurs : à chaque fois que l'on s'appuie sur un contrôle manuel, c'est risqué ; car quand Madame ou Monsieur X vérifie ce qu'a fait Madame ou Monsieur Y et que la charge de travail est intense, il y a un risque élevé de pseudo vérification : "Je lui fais confiance…".

On peut pointer du doigt un recours aux médicaments trop habituel en France. Si on a trop banalisé l'usage des médicaments, comment peut-on faire en sorte que son utilisation soit plus raisonnée ?

La médecine française s'appuie essentiellement sur les médicaments

La médecine française qui se veut le modèle de la médecine rationnelle, s'appuyant sur des preuves selon les bases établies par ce génial et remarquable Claude Bernard (XIXe siècle), a construit ses méthodes thérapeutiques autour de la pharmacologie et de la chirurgie. Il est instructif à ce sujet de se pencher sur les médecines chinoise et indienne. Le schéma type de la démarche médicale en France est : écoute, interrogatoire, observation, examen de la personne, examens complémentaires (analyses de sang, parfois examens complémentaires de type échographie et radiographie…), diagnostic et prescription médicamenteuse ou bien intervention chirurgicale. C'est un peu caricatural, mais c'est sur ce canevas que se fonde la démarche médicale. Le médecin a donc en quelque sorte trois objectifs, deux intermédiaires et un final : diagnostiquer et prescrire, puis guérir ou au moins améliorer.

Notre système de santé a favorisé le consumérisme pharmaceutique

Pour une grande majorité de patients, il est inconcevable de sortir d'un cabinet médical sans une ordonnance avec plusieurs lignes de prescription. D'une part, notre médecine est avant tout médicamenteuse, d'autre part, notre système de santé qui s'est évertué à donner accès aux soins à tout un chacun, a permis le développement d'une attitude vraiment consumériste en matière de santé : "J'ai droit à une ou deux consultations, j'ai droit à une échographie, j'ai droit à un scanner, j'ai droit à des médicaments, j'ai droit à…". En exagérant à peine, il n'est pas rare que des médecins se voient évalués par leur patient à la longueur de l'ordonnance. En Allemagne, c'est assez différent : sortir d'un cabinet de consultation médicale sans une prescription de médicament n'est pas choquant ; en France, c'est mal perçu. Bien sûr, les mentalités sont en train d'évoluer, mais c'est bien lent.

Mais il faut aussi ajouter, et c'est là un point important, que ces mêmes patients sortant du cabinet de consultation avec une ordonnance à cinq ou six lignes de prescription, ne perdent pas un instant pour aller chercher en pharmacie leur lot de médicaments. Jusqu'ici, rien de plus normal. Mais une fois rentrés chez eux, il y a encore de nombreuses personnes qui s'arrogent le droit de "faire le tri" dans ce paquet de médicaments, décidant sur des critères personnels qu'ils prendront A, mais pas B, C, mais pas D, ou parfois modifient les doses. Les médicaments non consommés servent à alimenter une pharmacie personnelle… Ces effets pervers de notre système de santé sont bien connus, mais occultés, car ils dérangent, sont difficiles à étudier et complexes à corriger.

Est-il besoin de préciser que la France est l'un des tous premiers pays consommateurs de médicaments par habitant et qu'en même temps c'est l'un des pays industrialisés où ils ont les prix les plus bas (du moins pour les médicaments dits courants) ?

Depuis l'année 2010, la consommation de médicaments et autres produits pharmaceutiques en France a dépassé les 500 euros par habitant et par an. Depuis 2010, les pouvoirs publics ne cessent d'œuvrer pour contenir cette consommation en dessous de 520 euros et y sont à peu près parvenus. C'est beaucoup, sachant qu'une grande majorité de Français ne prend des médicaments qu'épisodiquement, contrairement aux nombreux malades chroniques.

Comment faire en sorte que la consommation médicamenteuse soit raisonnée ?

Il est certain que ce consumérisme médicamenteux fait vivre beaucoup d'entreprises et de professionnels indépendants. Il a conduit à banaliser l'usage des médicaments, des deux côtés de l'ordonnance du reste. Pourtant, toute substance chimique qui est introduite dans notre corps à dose pharmacologique – ce qui n'est pas le cas de l'homéopathie - a des effets indésirables. Lorsqu'un médicament est prescrit de façon judicieuse, le bénéfice apporté par le ou les effets thérapeutiques compense bien le préjudice causé par les effets indésirables. Par exemple, beaucoup de médicaments antalgiques (ils atténuent une douleur) ont un effet sédatif (ils diminuent l'éveil), mais quand la douleur est marquée, on s'en accommode bien. C'est la notion de rapport "bénéfices sur risques" dont l'appréciation devrait précéder toute prescription et donner lieu à une information donnée au patient (mais qui n'est pas toujours en mesure de la comprendre, en fonction de son âge, sa langue, sa culture, son expérience, ses habitudes…). Il faut reconnaître que recevoir un patient, l'interroger et l'examiner, faire un diagnostic, prescrire un traitement en en expliquer tous les effets secondaires possibles, cela en l'espace de dix minutes relève quand même un peu de l'utopie.

Le succès passera probablement par une éducation des usagers

Il faudrait sans aucun doute que l'on prescrive moins de médicaments et qu'on les prescrive mieux. Facile à dire, évidemment. Comment faire en France où l'industrie du médicament a acquis un poids économique considérable ? Cette évolution ne pourra s'effectuer qu'avec lenteur : il est impossible de révolutionner le système dans un temps court. Les actions que la Haute autorité de santé (HAS) et l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM, ayant succédé à l'AFSSAPS, discréditée par le scandale dit du MÉDIATOR, chimiquement le benfluorex) vont évidemment dans le bon sens, mais tout cela relève d'une tâche immense et ardue. Mais en dehors de ces grandes agences nationales, qui va se lever pour dire, écrire, enseigner et répéter que l'on consomme beaucoup trop de médicaments et que de nombreuses personnes meurent chaque année à cause d'eux ? Il suffit de se trouver dans une pharmacie achalandée à une heure d'affluence et de jeter un coup d'œil discret sur les ordonnances et les paquets de médicaments emportés, pour se rendre compte que le consumérisme médicamenteux bat son plein. Bien sûr, il existe aussi des personnes diamétralement opposées, qui ne veulent aucun médicament. Mais elles sont très minoritaires.

La solution à ce problème est à trouver autant du côté des patients que de celui des acteurs de soins. C'est probablement par une éducation, une sensibilisation et une information du grand public, des consommateurs potentiels de médicaments, qu'il faut attendre le plus de progrès. Consommer moins de médicaments et les consommer mieux fait partie de l'hygiène de vie. C'est du même ordre que l'adoption d'une alimentation saine et équilibrée.

Sur quels acteurs du circuit médicamenteux doit-on s'appuyer afin de limiter le nombre d'erreurs ?

Nous avons vu que le circuit du médicament était complexe et vulnérable, particulièrement en établissement de santé où les erreurs médicamenteuses surviennent principalement. Du reste, quand on évoque les erreurs médicamenteuses, c'est avant tout aux institutions que l'on pense (hôpitaux, cliniques et EHPAD).

Ce qui est frappant, ce sont les nombreux efforts effectués par les ministères chargés de la santé successifs depuis des décennies. On a créé des instances, multiplié les groupes de travail, publié des circulaires, édicté des décrets venant enrichir la réglementation déjà bien fournie, nommé des responsables, enchaîné les évaluations, mis en place des indicateurs et des dispositifs de signalement d'événements indésirables, etc. Des efforts considérables ont été accomplis, mais les résultats restent décevants. Toutes les mesures mises en place sont bien pensées, intelligentes et animées de bonnes intentions. Mais elles ne suffisent pas. Au contraire, on sait et cela se vérifie justement ici, que trop de sécurité va à l'encontre de cette sécurité recherchée. Car la sécurité prévue n'est pas la sécurité effective, parce qu'il reste assez fréquent que des mesures soient contournées par commodité ou empressement.

Les médecins devront de plus en plus sécuriser leurs prescriptions à l'aide de systèmes informatiques experts (logiciels d'aide à la prescription) : cette évolution paraît vraiment nécessaire, il y va de leur confort, de leur sérénité, de leur efficacité et de la qualité des soins. Les rapports médecin-patient ont déjà commencé à beaucoup changer du fait de la révolution numérique ; ils doivent encore évoluer, mais cette évolution doit être dirigée de façon à ce que la profession médicale ne s'en trouve pas diminuée.

Le dialogue entre pharmaciens et médecins doit se développer. Il reste à notre avis encore très insuffisant. Il est fréquent de percevoir une sorte de rivalité entre ces deux professions, ce qui est absurde. Ce sont deux acteurs de premier plan du système de santé et la seule solution raisonnable réside dans la complémentarité qui peut déboucher vers une synergie pour le bien de tous les acteurs. Dans les établissements de santé, il serait très souhaitable que l'on développe la pharmacie clinique : elle consiste pour les pharmaciens à venir dans les services de soins pour parler des traitements avec les médecins et participer avec eux aux visites des malades. C'est l'intérêt de tous et les infirmières elles aussi pourraient en bénéficier, car elles se posent souvent des questions qui peinent à trouver des réponses.

Ces mêmes infirmières sont en bout de chaîne, à l'extrémité du circuit du médicament avec les malades. Elles ont certes des charges de travail de plus en plus tendues et lourdes. Mais il faut qu'elles parlent entre elles, qu'elles dialoguent avec les médecins et n'hésitent pas à leur poser des questions au moindre doute. Elles sont le dernier rempart face à ce fléau des erreurs médicamenteuses. Il faut valoriser les tâches de vérification qui sont si dévalorisées qu'elles sont souvent faites rapidement et sans suffisamment d'implication.

Enfin, le tout dernier garde-fou est le patient. Quand son état d'éveil et psychique le permet bien entendu, il doit oser dire, oser interroger, oser réclamer quand c'est justifié. C'est l'une des conclusions auxquelles est parvenue la Haute autorité de santé (HAS) : il faut impliquer le patient dans la sécurité de ses soins. Cela implique une sorte de révolution culturelle en ce qui concerne les rapports entre les patients et les acteurs de santé. Mais il le faut.