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Un simple test sanguin pour déterminer si vous avez besoin d'antibiotiques

Publié le 23 mars 2015
Pour savoir si une infection est virale ou bactérienne, une analyse sanguine pourrait suffire, selon une étude de la revue Plos One.
Stéphane Gayet
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Stéphane Gayet est médecin des hôpitaux au CHU (Hôpitaux universitaires) de Strasbourg, chargé d'enseignement à l'Université de Strasbourg et conférencier. 
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Pour savoir si une infection est virale ou bactérienne, une analyse sanguine pourrait suffire, selon une étude de la revue Plos One.

ATLANTICO : Un nouveau test sanguin, détaillé dans la revue Plos One, permettrait de déterminer en seulement deux heures si une infection est d’origine virale ou bactérienne. L’avantage serait ainsi d’éviter de prescrire des antibiotiques aux patients atteints par un virus et qui n’en ont donc pas besoin. Comment fonctionne ce type de test ?

Stéphane Gayet : Toute maladie infectieuse aiguë de l’homme est due à un agent infectieux qui est, d’une façon schématique, soit de type viral, soit de type bactérien, exception faite des causes fongiques (champignons : mycoses) et parasitaires (paludisme, amibiase, toxoplasmose…).

Or, en présence de certains types d’infection aiguë, le médecin peut être perplexe, hésitant, ne parvenant pas, par la seule approche « clinique » (c’est-à-dire le recueil de données par l’interrogatoire de la personne malade et l’examen « physique »de son corps), à trancher en faveur d’une origine virale ou au contraire bactérienne. Cette difficulté se présente fréquemment en cas d’infection de la « sphère ORL » (pharyngite, angine, laryngite…), de l’appareil respiratoire (trachéite, bronchite, pneumonie, pleurésie…), de l’appareil digestif (entérite, colite, hépatite…) ou encore de syndrome infectieux général sans localisation patente (infection dite « systémique », c’est-à-dire diffuse dans le corps).Elle peut également se présenter en cas de méningite aiguë. Cette dualité causale est d’autant plus fréquente et problématique que le sujet est jeune : elle est courante chez les enfants.

D’où l’éternel questionnement du thérapeute : faut-il ou non prescrire un traitement antibiotique en présence d’un état fébrile typiquement de nature infectieuse et pour lequel existe une incertitude quant à une cause virale ou bactérienne, et cela plus particulièrement chez l’enfant ?
En effet, tout un chacun sait bien aujourd’hui qu’un antibiotique n’a aucune action sur un virus. Mais attention : les infections virales survenant en milieu ouvert, c’est-à-dire sur une muqueuse en communication avec l’air extérieur (voies respiratoires hautes : sphère ORL ; voies respiratoires basses : appareil broncho-pulmonaire) donnent souvent lieu à une surinfection ou « super-infection »bactérienne, ce qui peut conduire à prescrire tout de même un traitement antibiotique. Ceci est très important ; il faut quand même préciser que la survenue d’une surinfection bactérienne est intimement liée au terrain de la personne malade : certains individus fragiles en font en effet presque de façon systématique.

Toujours est-il que, si l’on doit prescrire un traitement antibiotique, il faut le faire rapidement, dès le début de l’infection ; car son efficacité est en grande partie liée à sa précocité. D’où l’intérêt de chercher à mettre au point des méthodes diagnostiques permettant de trancher dans un court délai entre une infection d’origine virale et une d’origine bactérienne.
Or, jusqu’à présent, l’on ne disposait que de méthodes, tantôt assez précises, mais trop longues à mettre en œuvre, tantôt de réalisation assez rapide, mais trop imprécises.

Ce nouveau test dont les résultats viennent d’être annoncés est parvenu à conjuguer précision et rapidité. Comment fonctionne-t-il ? Il convient de commencer par donner quelles informations.

On peut essayer d’identifier spécifiquement une bactérie responsable d’une infection, par la mise en culture (la bactérie est un être vivant qui se cultive sur milieu gélosé) d’un prélèvement biologique concerné par l’infection (urine, sang, liquide d’abcès…), par la détection de fragments de cette bactérie (antigènes…) dans le sang ou un liquide biologique, ou encore par la mise en évidence de la réponse immunitaire du corps humain à cette infection bactérienne (anticorps). Bien que bénéficiant de l’apport de techniques récentes qui en augmentent la rapidité et la fiabilité, ce sont des méthodes, certes spécifiques,mais encore lentes et de rendement très variable (fréquents faux négatifs).

Parallèlement, on peut essayer d’identifier spécifiquement unvirus responsable d’une infection, par la mise en culture d’un prélèvement biologique concerné par l’infection (culture de cellules, coûteuse, longue et non réalisable en routine), par la mise en évidence de particules virales(ou virions) à l’aide d’un réactif immunologique (réalisable seulement pour certains virus et tout de même lente), ou encore par la mise en évidence de la réponse immunitaire du corps humain à cette infection virale (anticorps : méthode habituelle, mais longue à mettre en œuvre, comportant de fréquents fauxnégatifs et d’interprétation parfois délicate).
La même réserve que pour les méthodes bactériennes est à faire et de façon majorée : la vérité est que le diagnostic viral reste encore assez peu pratiqué dans les infections aiguës.

Nous venons d’esquisser ces méthodes de diagnostic spécifique, tant bactériennes que virales.
À côté de cette approche à visée spécifique (identifier la bactérie ou le virus en cause), une autre approche est possible avec une visée non spécifique. Elle consiste à détecter et doser des molécules non véritablement immunologiques(surtout des protéines),produites en abondance par le corps humain en réponse à une infection. C’est de cela qu’il s’agit dans ce nouveau test.

Il existe d’autres tests basés sur la détection des protéines. Quelles sont les spécificités de ce test-ci ? Qu’apporte-t-il de plus que les tests qui existent déjà ?

Le dosage à visée diagnostique de « protéines de l’inflammation » date de 25 à 30 ans. On parle de protéines de l’inflammation, car une infection se traduit le plus souvent par une inflammation, et le processus inflammatoire a dans la grande majorité des cas pour origine une infection. C’est ainsi que les dosages de la protéine C-réactive (CRP), de la pro-calcitonineet de l’interleukine-6 sont couramment utilisés comme marqueurs prédictifs d’une infection bactérienne. Leur forte élévation dans le sang (sérum) est en effet en défaveur d’une infection virale, étant surtout induites lors d’infections bactériennes. Mais ces indicateurs ne sont ni suffisamment performants, ni suffisamment fiables. Et s’ils ont une certaine valeur prédictive du caractère bactérien d’une infection, ils ne donnent qu’une information par défaut en cas d’infection virale.

Ce nouveau test est en réalité un multitest. Il combine la détection et le dosage, d’une part de protéines induites par une infection bactérienne, d’autre part de protéines induites par une infection virale. La mise au point d’une technique de détection et de dosage de protéines prédictives d’une infection virale, et utilisable couramment, est l’une des innovations de ce test. Ce multidosage de protéines bactério-induites et viro-induites s’est révélé très performant. Il permet précocement et avec une bonne fiabilité de trancher en faveur, soit d’une origine virale, soit d’une origine bactérienne. Mais, n’étant pas spécifique de telle ou telle espèce parmi les virus et les bactéries, il ne permet pas bien sûr d’apporter de précision sur l’agent infectieux. Son seul intérêt est d’aider le médecin à trancher, avec une bonne précision, entre une origine virale, donc non curable par un antibiotique, et une infection bactérienne pouvant souvent bénéficier d’un traitement antibiotique.

En somme, si l’on compare ce multidosage protéique aux méthodes que l’on utilisait jusqu’alors, l’apport est selon cette étude considérable.

Qu’est-ce que cela changerait de pouvoir tester de façon systématique et rapide les patients afin d’évaluer leur besoin en antibiotiques ?

En présence d’une infection aiguë pouvant être, soit virale, soit bactérienne, la décision de commencer un traitement antibiotique doit être prise rapidement, c’est-à-dire dans les heures qui suivent le tout début de l’infection. Car,plus le traitement est commencé rapidement, plus il a de chances d’être efficace ; c’est très important : une infection réellement bactérienne traitée tardivement avec un antibiotique pourtant efficace peut mal évoluer pour cette raison.

Nous l’avons vu, la difficulté à faire la différence entre une infection virale et une infection bactérienne n’existe réellement que pour certains types d’infection, surtout respiratoires au sens large, et plutôt chez les personnes jeunes, particulièrement les enfants et adolescents. Dans une telle situation, ce multitest pourrait en effet aider le médecin à prendre sa décision. D’un côté, s’il était nécessaire, un traitement antibiotique pourrait être commencé plus tôt, car sans atermoiement et avec un argument objectif : on y gagnerait en efficacité de soins. De l’autre, s’il était non nécessaire, un traitement antibiotique pourrait être évité : on y gagnerait en sécurité des soins.

C’est l’occasion de préciser les inconvénients d’un traitement antibiotique inutile. Ils sont de trois ordres. Premièrement, le risque de toxicité (rénale, hépatique, hématologique…) et d’accident allergique est bien présent avec ce groupe de médicaments. Deuxièmement, et ce risque se situe d’avantage à l’échelle de la santé publique qu’à celle de la santé individuelle, chaque traitement antibiotique va dans le sens d’une augmentation des résistances des bactéries aux antibiotiques ; on connaît l’importance mondiale de ce problème actuel, qui fait du bon usage des antibiotiques une priorité de nombreux ministères de la Santé, dont celui de la France. Troisièmement, les antibiotiques les plus performants sont presque toujours des médicaments onéreux.

On le voit, les arguments en faveur de l’utilisation courante de ce multitest ne manquent pas.

Est-il réaliste d’imaginer la généralisation d’une telle technique ? Peut-elle être économiquement rentable ?

Ce multitest performant est le fruit d’un travail de recherche très élaboré et assurément coûteux. Il est certes vraiment efficace. Mais la publication des résultats de cette étude soulève à présent beaucoup de questions : quand ce multitest pourra être utilisé couramment ? Quels laboratoiresd’analyses médicales pourront se le procurer et le proposer à leurs clients ? Quel en sera le coût ? Comment sera-t-il pris en charge par l’assurance maladie et les complémentaires de santé ? Quelles garanties de qualité les clients auront-ils, sachant que ces multitests pourront être fabriqués et commercialisés par différents laboratoires de production ?...

Il paraît évident que ce multitest sera onéreux. Il n’en reste pas moins vrai qu’il devrait constituer un progrès très substantiel, pour les raisons que nous avons évoquées. Pourra-t-il être généralisé ? Cela paraît peu probable. Il sera selon toute vraisemblance réservé, au moins dans un premier temps, à des situations ayant une certaine gravité, un caractère critique. Nous l’avons vu, ce multitest devrait permettre d’éviter des traitements antibiotiques « inutiles » ; mais cela reste théorique : on ne pourra pas empêcher des médecins, anxieux ou pas, face à un état infectieux assez sévère, de prescrire un traitement antibiotique et cela même si le test est en faveur d’une infection virale.

Et puis, sur le plan financier, il est plus que probable que ce test restera plus cher que les antibiotiques courants. Sa rentabilité n’est donc pas du tout certaine à ce jour. Nous verrons.

En termes de santé publique là encore, l’impact favorable ne reste à ce jour qu’une hypothèse. Car un traitement antibiotique inutile – c’est-à-dire en l’absence d’infection bactérienne – sélectionne nettement moins de bactéries résistantes aux antibiotiques qu’un traitement antibiotique nécessaire. Pour le dire autrement, l’utilisation courante de ce multitest devrait permettre d’observer une certaine diminution des traitements antibiotiques, mais pas automatiquement des résistances bactériennes, car ces dernières sont essentiellement favorisées par les traitements antibiotiques donnés en cas d’infection bactérienne : ce sont surtout les antibiotiques prescrits ou pris de façon non conforme aux recommandations en cas d’infection bactérienne qui font des dégâts en matière de résistance bactérienne aux antibiotiques.

Au total, un test certes innovant et prometteur, mais avec des bénéfices attendus sur le plan des dépenses de santé et de la santé publique à ce jour incertains.

 

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