Reprogrammer notre perception de la douleur et de la gravité de la maladie permettrait de mieux gérer les douleurs chroniques

Atlantico :  Selon une étude publiée par le Journal of the American Medical Association (JAMA) étudiant les douleurs dorsales chroniques, 66% des patients auraient bien réagi à un traitement psychologique contre 20% soumis à un placebo et 10% à un traitement normal. Qu'est-ce que nous apprend cette étude de l’efficacité des traitements sur cette pathologie ? 

Jean-Paul Mialet : « Mal de dos, mal du siècle », entend-on dire fréquemment. Selon une enquête récente, 9 français sur 10 ont déjà souffert de mal du dos, et chez 38%, cette douleur est chronique. Le « mal du siècle » est un fléau de santé publique : il donne lieu à 1 arrêt de travail sur 5, invalide pendant plus de six mois 6700 salariés et représente un coût de 3 milliards d’euros d’indemnités journalières (soit 24% du montant total des indemnités versés).

Comment faire face à ce fléau ? Le travail d’une équipe de chercheurs américains spécialisés dans les neurosciences indique des pistes. Il compare l’effet d’une thérapie par « reprogrammation de la douleur » (« pain reprocessing therapy ») à un traitement par placebo ou par les soins ordinaires. 150 adultes d’une quarantaine d’années d’âge moyen, souffrant d’un mal de dos modéré à sévère depuis près de 10 ans sont répartis en 3 groupes. Les 2/3 du groupe que l’on « reprogramme » sont quasi débarrassés de leur douleur, contre seulement 20% de ceux qui ont été mis au placebo et 10% de ceux qui ont bénéficié des soins habituels. Les résultats se maintiennent un an après. Ils sont accompagnés de modifications de l’activité cérébrale en neuroimagerie qui montrent une atténuation des réponses des circuits émotionnels à la douleur du dos et des circuits attentionnels impliqués dans la détection des signaux douloureux.

En quoi consiste cette miraculeuse « reprogrammation » ? Les auteurs la résument ainsi : la thérapie consiste à reconceptualiser leur douleur comme résultant d’une activité cérébrale sans danger et non d’une lésion de leur dos. 

Les auteurs concluent : un traitement psychologique centré sur un redressement des croyances des patients sur les causes et la signification de la douleur peut produire un soulagement durable des patients affectés de lombalgies chroniques.

Pourrions-nous délaisser une médecine chimique pour s’appuyer sur la psychologie lors de la mise en place de traitements ?

N’aurait-on pas découvert l’eau tiède ? On sait depuis longtemps que la douleur est un signal d’alarme produit par le cerveau et qu’une composante émotionnelle et psychosociale participe à son expression. Un livre de référence est même à la disposition des patients et des médecins pour les aider à sortir d’une vision étroitement somatique des douleurs du dos. Ce guide ne dit rien d’autre que ce que cette recherche révèle, et s’il était bien lu, ne devrait-on pas en attendre les mérites d’une semblable reprogrammation ?

Rien n’est moins sûr. Approfondissons les données. Dans la recherche qui vient d’être évoquée, en pratique, les patients ont 2 séances de rééducation psychosomatique par semaine pendant quatre semaines.  Les techniques incluent 1) la mise en évidence d’une centralisation cérébrale de la douleur 2) la réévaluation contrôlée des sensations douloureuses en position assise et dans l’engagement dans des postures redoutées 3) l’identification des menaces émotionnelles susceptibles d’aggraver la douleur 4) des encouragements aux émotions positives et à l’estime de soi. Chaque patient est ainsi accompagné dans une exploration personnelle de sa douleur pour mieux la comprendre et parvenir à en élargir le socle en cessant de ne l’attribuer qu’à son corps et en en vérifiant sur lui-même les aspects émotionnels et psychologiques – autrement dit en acceptant d’en voir les aspects non somatiques sans se sentir contesté dans son mal et rejeté dans le camp des malades imaginaires. Insistons sur le fait que les techniques mises en œuvre sont centrées sur le patient : ce n’est donc pas au patient de s’adapter à des experts mais ce sont des experts qui s’adaptent au patient et le guident.

Or la douleur est aujourd’hui devenue une affaire de spécialiste. Et chaque spécialiste aborde la question sous l’angle de sa spécialité : le rhumatologue s’appuie sur les lésions observées sur l’IRM pour proposer un schéma explicatif et un traitement approprié ; lorsque le traitement médical est  inefficace ou insuffisant, l’affaire est considérée comme relevant d’autres spécialistes qui eux-aussi, appliquent leur savoir-faire : l’école du dos apprend à ne pas traumatiser son rachis par des mouvements non contrôlés ; les thérapies cognitives apprennent à ne pas dramatiser la douleur et à la surmonter ; l’hypnose et la relaxation aident à décentrer son attention. Chacun de ces spécialistes peut travailler en étroite collaboration avec les autres dans un centre anti-douleur : il n’en reste pas moins que la douleur est découpée en facettes et chaque facette prise en charge par un spécialiste différent. Cette façon de faire résulte d’une approche du phénomène qui se veut objective : chacune des disciplines est tenue de démontrer son efficacité à travers des recherches qui quantifient la douleur. 

Mais l’objectivisation prend à contre-pied la question : la douleur est une souffrance essentiellement subjective – c’est la vie d’un individu dans toutes ses dimensions qui en est affectée et la plainte du sujet est l’expression de cet impact. Les échelles dites « visuo-analogiques » que l’on emploie aujourd’hui pour faire coter au patient sa douleur entre 0 et 10 ne peuvent faire oublier que la douleur n’est pas un objet quantifiable : c’est une plainte subjective que l’on mesure.

Bref, il faut certainement, si l’on veut mieux aider des patients douloureux, redresser leurs croyances sur la douleur comme l’indique cette étude, de sorte qu’ils voient leur douleur autrement que comme l’atteinte d’un organe et qu’ils acceptent d’en accueillir les aspects psychologiques qui lui font perdre sa légitimité médicale. Mais il y aurait lieu également de redresser les croyances des soignants et plus largement de l’ensemble de la société à laquelle ils appartiennent pour que, sans perdre de vue les avancées que permettent les recherches objectives, ils retrouvent le sens du subjectif et de l’accompagnement d’un individu donné dans une situation donnée. C’est dans ces conditions que les traitements auront toute leur efficacité.

Une médecine hybride est-elle vraiment applicable ? Cela a-t-il déjà été fait auparavant ?

Votre question me laisse perplexe. Qu’est-ce qu’une médecine hybride ? Je suis d’une génération où les maîtres, pendant les années de formation, répétaient à l’envi : il n’y a pas de maladies, il n’y a que des malades. Ces mêmes maîtres rapportaient volontiers des souvenirs anecdotiques de leur expérience de cabinet que l’on qualifiait « d’histoires de chasse ». En un demi-siècle, on est passé d’une médecine centrée sur le patient et laissant une grande place à l’intersubjectivité de la relation médecin-patient à une médecine des organes - le médecin devenant par exemple, en ce qui concerne le rhumatologue, l’expert d’une articulation et le patient, le porteur de l’articulation concernée. Quelle place accorder à la souffrance et à la plainte subjective dans cette médecine-là ? La douleur est ainsi devenue, comme l’articulation, une affaire d’expert. Elle s’est détachée du sujet souffrant pour acquérir la même objectivité que tout ce qui concerne la santé. Elle doit pouvoir répondre à une cause précise, et être soulagée par un traitement efficace. Dans une médecine d’organe, le patient douloureux ne peut s’accorder qu’une douleur d’organe. Il n’a pas droit à un éprouvé psychologique et peut même avoir honte de souffrir sans raison objective – ce qui ne fait qu’accroître sa douleur…

Si ce qu’on appelle une médecine hybride, c’est une médecine où l’être humain ne se réduit pas à l’ensemble de ses organes, il me semble que la médecine a toujours été hybride avant d’être envahie par un esprit scientifique sans limite qui en a chassé l’aspect humain. Ce qui est intéressant dans la recherche qui vient d’être évoquée, c’est qu’à travers la complexité du cerveau, des intrications entre émotion et cognition, c’est l’humain, son histoire, ses modes de vie et ses croyances que l’on réhabilite. Le psychologique retrouve ses droits et fait partie intégrante de la médecine. La science qui a chassé l’homme de la relation médecin-malade serait-elle en passe de lui redonner ses lettres de noblesse ?