Patatras : des chercheurs découvrent que les anti-inflammatoires éteignent les douleurs aiguës… mais augmentent le risque de douleurs chroniques

C’est d’un iceberg dont nous allons parler: les douleurs chroniques et la prise de médicaments anti-inflammatoires. Il y a la cortisone et ses dérivés, très puissants mais avec son cortège de complications très graves et depuis les années 60 les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’aspirine et l’ibuprofène. Le terme « non stéroïdien » a été introduit pour les distinguer des glucocorticoïdes (appelés communément corticoïdes). Ce sont des médicaments aux propriétés antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires. Ils réduisent la douleur, la fièvre et l'inflammation. Les deux plus connus sont l'aspirine (au dosage d’1g en une prise chez l'adulte) et l'ibuprofène. De nombreuses molécules ont été développées dans cette classe thérapeutique.

Les médecins savent que les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont responsables de nombreuses complications.

La consommation est mal connue

La douleur est un motif courant pour lequel les patients consultent leur médecin de famille et le nombre de personnes demandant un traitement contre la douleur devrait augmenter à mesure que la population vieillit et que les maladies chroniques, telles que l'arthrose, augmentent. La consommation des AINS en France est d'environ 30 doses journalière par habitant et par jour. De plus, l'utilisation d'analgésiques en vente libre (anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et paracétamol) est importante, 44 % des patients consommant plus que la posologie indiquée sur l'étiquette. Les douleurs musculo-squelettiques sont fréquentes et invalidantes, en particulier dans la population âgée, dont le nombre et la proportion devraient doubler d'ici 2030 par rapport à 2000. La prescription d'analgésiques au sein de cette population particulière nécessite la compétence d'un médecin compétent pour naviguer à travers les nombreuses variables (par exemple, les changements physiologiques, les comorbidités et les co-thérapies) qui font des personnes âgées une population hétérogène et complexe à traiter.

Subtilité :

L'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) a décidé de retirer les spécialités administrées par voie orale à base de paracétamol, d'ibuprofène et d'acide acétylsalicylique (aspirine) de la liste des médicaments de médication officinale. Cette décision est applicable à compter du 15 janvier 2020.

En pratique, à partir de cette date, aucune de ces spécialités ne pourra être disposée en libre accès dans les pharmacies. Elles seront placées derrière le comptoir, sans accès direct pour les patients. 

L'ANSM veut ainsi renforcer le bon usage de ces médicaments antalgiques et anti-inflammatoires, qui font l'objet d'une large utilisation en automédication. 

Si les modalités de présentation au public sont modifiées, les règles de délivrance ne changent pas ; ces médicaments restent disponibles sans ordonnance médicale obligatoire. 

L’inflammation est une réponse physiologique

Comme l’inflammation est une réponse fondamentale de l’organisme à plusieurs situations leurs indications sont très étendues. Ils sont prescrits dans certains rhumatismes inflammatoires chroniques, pour le traitement symptomatique de courte durée des poussées aiguës de l'arthrose, contre la douleur, la fièvre et dans les états grippaux. Il n’est pas question ici de détailler ces complications. S’agissant des plus graves je souligne le risque de masquer une infection et probablement de l’aggraver (https://ansm.sante.fr/actualites/anti-inflammatoires-non-steroidiens-ains-et-complications-infectieuses-graves) (https://www.prescrire.org/fr/203/1845/57285/0/PositionDetails.aspx#:~:text=Des%20informations%20utiles%20se%20trouvent,des%20dur%C3%A9es%20de%20traitement%20courtes.) , le risque d’hémorragie disgestive occulte potentiellmeent mortelle, des interactions médicamenteuses largement sous estimées (https://pharmacomedicale.org/medicaments/par-specialites/item/anti-inflammatoires-non-steroidiens), le risque d’un accident cardiaque et l’insuffisance rénale en particulier avec un diurétique et un antihypertenseur. …

La diminution de l’intensité et de la durée de la douleur aiguë a un prix: la douleur chronique

La revue Science publie le 11 mai 2022 un article qui change complètement la compréhension admise jusque là de l’action des AINS. L’autre face de la pièce c’est que l’action anti-inflammatoire de ces molécules a une conséquence sérieuse, la douleur ne cicatrise pas et le risque de douleur chronique est augmenté. 

“Ensemble, nos résultats suggèrent que les processus immunitaires actifs confèrent une adaptation au stade de la douleur aiguë, et que l'altération de ces réponses inflammatoires chez les sujets atteints de lombalgie aiguë (ou de douleurs de l'articulation temporo-mandibulaire) augmente le risque de développer une douleur chronique. Ces réponses inflammatoires adaptatives sont intrinsèquement liées à la transcription, probablement modifiées à la fois par des facteurs génétiques et environnementaux, et peuvent être inhibées par les stéroïdes et les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens). Ces réponses sont transitoires, ce qui est probablement la principale raison pour laquelle elles étaient auparavant ignorées. Nos conclusions peuvent avoir un impact substantiel sur le traitement médical des plaintes les plus courantes auxquelles ont à faire face les professionnels de santé. Plus précisément, nos données suggèrent que les effets à long terme des médicaments anti-inflammatoires devraient être étudiés plus avant dans le traitement de la lombalgie aiguë et probablement d'autres affections douloureuses.” (https://www.science.org/doi/10.1126/scitranslmed.abj9954) .

Évaluer l’usage en France et agir pour protéger les patients

C’est une situation où l’utilisation des données ouvertes améliore la santé et peut sauver des vies. Mais cet open data est indisponible en France. Plusieurs tentatives de l'exécutif ont échoué à faire plier la sécu qui maintient une omerta sur les données qui appartiennent en réalité aux Français. Ces données permettraient à des chercheurs indépendants d’évaluer la situation et de pointer les faiblesses des comportements de prescription ou bien d'autoconsommation, mais aussi des conséquences inattendues. Il faut rapidement constituer une base de données ouvertes comme  au Royaume Uni (https://www.ukbiobank.ac.uk/), ce pourrait être un projet utile à la santé des Français pour ce quinquennat . Les Britanniques ont démarré cette banque de données biologiques il y a 20 ans. Et leur mantra s’est avéré gagnant, “Data drives discovery” (https://www.ukbiobank.ac.uk/learn-more-about-uk-biobank/our-impact). 

Il convient de restreindre l’usage des AINS

Tout d’abord les réserver à des indications où les preuves sont de très bonne qualité et intègrent le calcul de la probabilité de douleurs chroniques. Or la douleur chronique est une des plus fréquentes affections chroniques, 20,5% des Américains s’en plaignent en premier lieu au niveau du dos (https://journals.lww.com/pain/Fulltext/2022/02000/Prevalence_of_chronic_pain_among_adults_in_the.31.aspx) . Par exemple, dans les lombalgies chroniques l’effet des AINS est probablement surévalué (https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M16-2458?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org) . Surtout l'étude de la base de données britanniques a révélé que les personnes qui prenaient des AINS avaient un risque 1,76 fois plus élevé de douleur chronique que celles qui prennent du paracétamol et d'autres médicaments qui soulagent la douleur mais ne suppriment pas l'inflammation. De plus, les sujets qui présentaient un pourcentage plus élevé de neutrophiles dans leurs globules blancs pendant la phase aiguë de la douleur avaient un risque plus faible de douleurs dorso-lombaires chroniques plus tard dans la vie.

Il est urgent de réaliser un RCT pour vérifier ces résultats

En effet, ces données proviennent d’études expérimentales de très grande qualité et d’une étude de cohorte. Un RCT permettra de confirmer ou d’infirmer ces résultats en clinique humaine. Un tel essai est facilement réalisable compte tenu du nombre de patients concernés.

Douleur aiguë: prescrire un antalgique plutôt qu’un anti-inflammatoire

Si des essais reproduisent ses résultats, il faudrait changer complètement le paradigme du traitement de la douleur aiguë en passant de l'arrêt de l'inflammation pendant la phase aiguë à une nouvelle approche où le soulagement de la douleur sera le plus important. L’inflammation aiguë programme en effet sa propre fin par l’intermédiaire des globules blancs appelés neutrophiles ce qui évite le passage à la douleur chronique.
"Nous avons clairement démontré que si la réponse immunitaire n'est pas assez forte, la douleur chronique est assez courante après un épisode aigu, indépendamment d'autres facteurs", a déclaré Allegri un des auteurs de l’article publié par Science.