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Crédits Photo: LEON NEAL / AFP

Touss, touss...

Journée mondiale de l’asthme : mais pourquoi respirons-nous de plus en plus mal ?

L'environnement joue un rôle d'une importance fondamentale dans l'augmentation actuelle des maladies allergiques.

Stéphane Gayet

Stéphane Gayet

Stéphane Gayet est médecin des hôpitaux au CHU (Hôpitaux universitaires) de Strasbourg, chargé d'enseignement à l'Université de Strasbourg et conférencier.

 

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Atlantico : La journée mondiale de l'asthme aura lieu ce 1er mai, dans une période particulièrement touchée par les allergies au pollen. Quels sont les liens entre asthme et allergies ? Comment a pu évoluer cette maladie au cours de ces dernières années ? Comment l'expliquer ? La pollution est-elle un facteur à prendre en compte ? Quels sont les liens entre asthme et allergies ?

Stéphane Gayet : Le mot allergie est un terme médical dont l'acception tend à être de plus en plus précise, acception qui n'a pas beaucoup de rapport avec son emploi dans le langage courant ("Je suis allergique à l'avion ou aux ascenseurs" : en l'occurrence, il s'agit de phobies). Lorsque la notion d'allergie a été introduite en 1906 par Von Pirquet, elle signifiait simplement "Une façon inhabituelle, anormale, de réagir à une substance donnée", plus précisément une substance dite antigénique, c'est-à-dire capable de déclencher une réaction immunitaire.

Nous nous trouvons par conséquent dans le domaine vaste et complexe du système immunitaire : c'est tout un ensemble de cellules, de tissus et d'organes disséminés dans notre corps et dont la vocation est de nous défendre efficacement contre les agressions microscopiques, avant tout les agressions microbiennes (bactéries et virus principalement). Mais, alors que les réactions immunitaires physiologiques (normales) de notre corps ciblent surtout des agents infectieux (plus précisément les antigènes portés par ces agents infectieux), les réactions immunitaires pathologiques (anormales) de type allergique ciblent surtout des substances non infectieuses (des antigènes allergéniques, non infectieux). Il apparaît donc que l'allergie est un processus qui consiste à détourner le système immunitaire de sa mission physiologique et dont le résultat est de nous rendre malades.

Les antigènes allergéniques – qui déclenchent des phénomènes allergiques – sont des protéines qui ne sont pas particulièrement dangereuses par nature. Mais notre système immunitaire les interprète comme dangereuses en se fourvoyant. Pourquoi ? Voilà l'énigme de l'allergie que les chercheurs s'évertuent à résoudre. Non seulement la sensibilisation – étape qui prépare l'allergie – à une substance antigénique non dangereuse est inappropriée, mais de plus la réaction allergique qui survient lors d'un nouveau contact est excessive. On peut dire que l'allergie, c'est prendre un canon pour tuer une mouche. La mouche est un insecte non piqueur qui ne représente pas un danger réel pour l'homme (à part le fait qu'elle véhicule des bactéries) ; le canon est une arme destructrice très excessive en l'occurrence. Le canon, c'est par exemple le choc anaphylactique qui entraîne souvent la mort ; la mouche, c'est par exemple un allergène de latex, substance qui n'est pas agressive pour le corps humain. Il faut bien distinguer l'agressivité, la nocivité d'une substance pour le corps (alcool, formol, chlore…) et le pouvoir allergénique d'une substance non agressive, non nocive.

Pour revenir au sens exact du mot allergie, ce terme médical signifie aujourd'hui "hypersensibilité à un antigène" et principalement hypersensibilité immédiate. L'allergie est donc une pathologie, un ensemble de maladies, les maladies allergiques. Cette pathologie s'exprime de façon très variable, selon qu'elle concerne les voies respiratoires (fosses nasales, bronches), les yeux (conjonctives oculaires), la peau et les muqueuses orificielles (bouche, muqueuse génitale, anus) ou encore le tube digestif (allergie alimentaire). Quelle que soit son expression clinique (pathologique), une allergie comporte quatre composantes essentielles : un terrain personnel ou familial (hérédité : notion de terrain "atopique", c'est-à-dire qui prédispose aux allergies), une étape de sensibilisation à l'antigène allergénique (circonstance très particulière qui amène le système immunitaire à considérer à tort une substance allergénique comme un agresseur), une phase plus ou moins longue de constitution de l'allergie par les cellules immunitaires (préparation des minutions : fabrication du canon et des boulets) et une étape clinique (pathologique) de nouveau contact avec ladite substance allergénique qui déclenche la réaction allergique parfois très grave (tir de canon). Les allergiques sont trahis par leur système immunitaire. Pourquoi ? Parce que les cellules immunitaires se sont fait berner. C'est un peu à l'image d'Œdipe qui, dans la mythologie grecque, tua son père Laïos sans savoir que c'était lui.

Les allergies les plus fréquentes sont la rhinite allergique, la conjonctivite allergique, l’asthme allergique, l’allergie alimentaire, l'urticaire allergique et la dermatite atopique ou eczéma atopique. Les adjectifs "allergique" et "atopique" sont cruciaux, car ces maladies existent également sous une forme non allergique : rhinite et conjonctivite virales, asthme non allergique ou "intrinsèque", etc.

L'asthme est une maladie respiratoire chronique fréquente, caractérisée par des épisodes réversibles d’obstruction bronchique (c'est-à-dire que le diamètre utile des bronches diminue : les bronches sont resserrées) et se manifestant par une dyspnée (gêne respiratoire). Ces épisodes appelés crises d'asthme sont assez typiques : ils comportent des sifflements respiratoires (à l'expiration) bien perceptibles par le sujet comme par une autre personne, une toux, une sensation d'oppression thoracique et une difficulté à respirer (dyspnée). L'asthme peut être allergique (ou anciennement asthme "extrinsèque") : il commence dans ce cas pendant l'enfance et il est associé à un passé ou à des antécédents familiaux de maladie allergique comme l’eczéma atopique, la rhinite allergique ou l’allergie alimentaire. L'asthme peut être également non allergique (ou anciennement asthme "intrinsèque") : il commence habituellement plus tard dans la vie et il est fréquemment associé à une polypose (polypes) naso-sinusienne (dans les fosses nasales et les sinus qui sont des cavités aériennes naturelles se trouvant à l'intérieur des os du crâne).

Comment a pu évoluer cette maladie au cours de ces dernières années ?

En France, 20 à 25 % de la population générale souffre d’une maladie allergique. Les allergies respiratoires sont au premier rang des maladies chroniques de l’enfant. La prévalence (fréquence dans une population) de l’asthme augmente : elle était de 2 à 3 % il y a 25 ans, contre 6 à 8 % actuellement. Les rhinites sont stabilisées à 6 ou 7 % chez les enfants, mais sont retrouvées chez au moins 12 à 25 % d’adolescents. Près de 2 000 décès sont enregistrés chaque année, du fait d’un asthme, y compris chez des enfants, des adolescents et des adultes de moins de 45 ans. Les dermatologues français estiment qu'environ 15 % des enfants et 5 % des adultes vus en consultation sont allergiques. Destinés à soulager les maladies allergiques, les antihistaminiques sont ainsi prescrits à 7 % des patients se rendant à une consultation de dermatologie libérale.

Ces dernières décennies, l’incidence des allergies a augmenté dans l’Europe tout entière. En moyenne, 10 % des enfants souffrent de symptômes asthmatiques. Cette progression a été constatée dans plusieurs pays européens où des études selon la même méthode ont été répétées au cours du temps. En Europe de l’Ouest, le taux de symptômes peut atteindre jusqu’à dix fois celui observé dans les pays d’Europe de l’Est. Ainsi, selon l’étude internationale de l’asthme et des allergies chez les enfants (ISAAC : International study of asthma and allergies in childhood), la prévalence moyenne de symptômes d'asthme (autodéclarés) serait au moins égale à 12 % chez les enfants âgés de 13 à 14 ans dans l'ensemble de l'Europe. Ce taux varierait d'environ 3 à 4 % (Albanie, Fédération de Russie, Géorgie, Grèce, Roumanie) à 30 ou 32 % (Irlande et Royaume-Uni).

Comme on le voit, le phénomène allergique est en pleine ascension dans le monde entier, mais avec des disparités géographiques. Cette augmentation touche principalement les pays économiquement développés. Les plus pessimistes parlent d'explosion de la pathologie allergique. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) avance que, dans les prochaines décennies, une personne sur trois sera allergique. De plus, la gravité des manifestations allergiques semble également augmenter.

Comment l'expliquer ? La pollution est-elle un facteur à prendre en compte ?

La pathologie allergique est très complexe. Si l'on est capable aujourd'hui d'expliquer comment se produit la sensibilisation à un allergène donné et dans quelles circonstances surviennent les manifestations allergiques aiguës lors d'une nouvelle exposition à cet allergène, on est encore bien loin de tout comprendre. Si nous reprenons les quatre composantes essentielles d'une allergie (un terrain dit "atopique", une étape de sensibilisation à l'antigène, une phase de constitution de l'allergie et une étape pathologique de nouveau contact avec la substance allergénique qui déclenche la réaction allergique), on est amené à préciser que la prévalence (fréquence) des sujets ayant un terrain "atopique" ne paraît pas augmenter de façon significative, mais ce facteur est en réalité difficile à étudier. En revanche, on admet que la fréquence des circonstances favorisant la sensibilisation est l'une des principales explications de la progression des allergies. Or, c'est lorsqu'elle est irritée ou enflammée qu'une muqueuse ou une peau peut facilement se sensibiliser à un antigène allergénique. Les états inflammatoires répétés, prolongés et a fortiori chroniques prédisposeraient à la sensibilisation et donc à l'allergie. Les agents agressifs qui sont susceptibles de provoquer une inflammation sont de deux types principaux : les agents infectieux viraux et les produits chimiques innombrables qui entrent en contact avec nos muqueuses et notre peau. C'est ainsi que les infections virales à répétition dans la petite enfance pourraient prédisposer aux allergies. Au contraire, une flore bactérienne abondante, cutanée et surtout digestive, préviendrait les allergies par une action protectrice de ces microbiotes (populations bactériennes physiologiques et même très utiles). Les personnes ayant reçu beaucoup d'antibiotiques (destruction du microbiote digestif) seraient plus sujettes aux allergies.

Les agressions exercées par les produits chimiques faciliteraient les allergies. Il s'agit des abus de détergents agressifs pour la peau, de cosmétiques toxiques et d'une façon générale de tout ce qui est irritant pour la peau et les muqueuses. Il est indispensable de préciser ici que l'hygiène n'a pratiquement pas de rapport avec la propreté : le fait de se laver le corps avec une solution lavante agressive, a fortiori antibactérienne, est le contraire de l'hygiène (alors que beaucoup de personnes pensent le contraire). Le tabagisme passif et bien sûr actif est un facteur de risque essentiel de l'allergie.

L'environnement joue un rôle d'une importance fondamentale dans cette augmentation des maladies allergiques. Plus l'environnement au sens large (air que l'on respire, aliments et eau que l'on ingère) est pollué, c'est-à-dire plus il est riche en substances irritantes et toxiques pour les muqueuses (ainsi que la peau), et plus les muqueuses (ainsi que la peau) ont tendance à être le siège d'une inflammation d'abord répétée, puis prolongée et enfin chronique. Or, les muqueuses (ainsi que la peau) devenues inflammatoires sont plus réceptives et sensibles aux allergènes. On peut donc dire que la pollution au sens large contribue bel et bien à l'augmentation de la fréquence des allergies. Il se trouve que cette pollution de tous types augmente avec le niveau de vie : plus celui-ci augmente, plus on est agressé par des produits chimiques nocifs, qu'ils soient liquides, solides ou gazeux (air intérieur, air extérieur, aliments, eau, etc.).

Quels sont les traitements efficaces ? Est-il possible d'agir en prévention lors des épisodes de forte concentration de pollens ?

L'évolution d'une maladie allergique et les réactions aiguës par exposition accidentelle à un allergène (réactions parfois très graves) peuvent être améliorées par des mesures préventives et éducatives, ainsi que par des protocoles de désensibilisation dont le but est de rendre les sujets allergiques tolérants aux allergènes (leur rendre la tolérance naturelle que les sujets non allergiques ont conservée et qu'ils ont perdue). Le traitement visant à prévenir l’apparition de nouvelles poussées aiguës de la maladie allergique repose sur l’éviction de l’allergène incriminé lorsque celle-ci est possible. Il peut s’agir de mesures portant, selon les cas, sur l’environnement aérien domestique ou professionnel ainsi que sur des allergènes alimentaires ou médicamenteux.

En cas de poussée allergique, le traitement est médical et parfois une prise en charge médicale urgente est nécessaire en hospitalisation, dans les formes graves. Dans les formes bénignes, les médicaments antihistaminiques apportent une amélioration par diminution des manifestations cliniques.

Le traitement immunologique (immunothérapie) spécifique est un traitement qui vise à réduire l’intensité des symptômes liés à l’exposition à l’allergène. C'est une administration de doses progressivement croissantes de l’extrait allergénique correspondant. L’objectif est l’acquisition d’un état de tolérance immunitaire vis-à-vis de l’allergène. Cette technique appelée désensibilisation s’applique au traitement des affections allergiques respiratoires, qu’il s’agisse de rhinite, de conjonctivite, d'asthme saisonnier. Elle est le traitement de référence des allergies aux venins d’hyménoptères (guêpe, abeille) dans leurs formes généralisées graves. Elle utilise des extraits allergéniques standardisés. L’efficacité est jugée sur l’amélioration de la symptomatologie évaluée par la pratique des scores cliniques et la diminution des besoins médicamenteux. La durée optimale d’une immunothérapie spécifique varie de 3 à 5 ans. Elle peut être réalisée par voie sous-cutanée par un médecin sur prescription initiale par un allergologue. Elle justifie une surveillance clinique de 30 minutes après l’injection avec prise de pression artérielle et mesure du débit expiratoire de pointe (spirométrie). Parallèlement à la voie sous-cutanée, la voie sublinguale qui est récente présente de nombreux avantages, mais ne fait pas l’unanimité, notamment dans l’asthme allergique pour lequel la voie sous-cutanée resterait plus efficace. Elle est cependant de plus en plus utilisée en raison de sa facilité d’administration.

Dans quelle mesure les villes pourraient-elles en faire plus sur la question de la prévention ? Quels sont les facteurs qui pourraient être mieux traités par les pouvoirs publics ?

La pollution urbaine favorise en effet indéniablement les allergies. Les mesures collectives de lutte contre la pollution concernent l'éducation, les voies et les règlements de circulation. Il existe de nombreux moyens de se protéger de la pollution urbaine : choisir un domicile loin des grandes voies de circulation, aérer l'habitation en dehors des heures de pointe, faire des promenades en forêt ou en rase campagne, éviter toutes les sources de pollution intérieure (feu de cheminée à foyer ouvert, bougies, huiles essentielles, encens, animaux, produits d'entretien et de désinfection, bricolage, etc.). On n'imagine pas à quel point on s'empoisonne l'atmosphère intérieure sans le savoir (meubles neufs et produits d'entretien tout particulièrement).

Il faut s'abstenir quand on le peut de sortir en ville aux heures de trafic intense. Dans les villes très polluées, il serait utile d'informer et d'éduquer la population à propos des risques allergiques. On pourrait mettre en place des consultations gratuites d'allergologie à destination des enfants. Sur le plan des voies de circulation, il convient de construire des voies rapides en rocades ou contournements et d'interdire la ville aux véhicules très polluants à certaines heures. Il faut dissuader l'achat de véhicules personnels à moteur diesel. Il existe beaucoup de possibilités de réduire la pollution urbaine liée au trafic : circulation alternée, taxes sur les véhicules anciens, etc.

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