Coqueluche : les raisons d'un retour

Atlantico : Les cas de coqueluche, après avoir baissé en nombre de manière continue depuis les années 1930, reviennent en force depuis le milieu des années 1990. Le New Yorker rapporte qu’en 2012, 50 000 cas ont été recensés aux Etats-Unis. Comment cela se fait-il, et qu’en est-il en France ?

Nicole Guiso : Les Etats-Unis se sont mis récemment à effectuer dans tous les Etats des diagnostics biologiques de routine. Auparavant ils estimaient, pour ainsi dire, que la coqueluche n’existait plus. En France nous les pratiquons depuis 1996.

On a constaté cette hausse en France également à partir du milieu des années 1990. Elle est due à un changement de transmission de maladie : on s’est aperçu qu’après l’introduction d’un vaccin coquelucheux qui à l’époque était composé de bactéries entières, l’incidence de la maladie chez les très jeunes enfants s’était considérablement réduite. En effet, on la considérait comme uniquement pédiatrique. Or 25 ans après on s’est subitement aperçu d’une augmentation du nombre de nourrissons de moins de deux mois hospitalisés contaminés par des adolescents et des adultes. La raison est très simple : auparavant le pic de coqueluches se situait au moment où les enfants entraient en collectivité – vers cinq ou six ans dans les années 40-50 – et rapportaient  la maladie à la maison, qui s’attaquait au petit frère ou à la petite sœur. L’enfant de 4-5 ans s’en remettait, mais ceux en très bas âge étaient ainsi touchés par une mortalité extrêmement élevée. La vaccination est ensuite intervenue, ce qui a supprimé les contacts avec des enfants malades. On s’est aperçu que la maladie n’induit pas une protection à vie, et que le vaccin non plus ne protège pas sur une très longue durée.

C’est pourquoi des rappels ont été introduits en France en 1998, avec la mise en place d’un nouveau vaccin, qui n’est pas composé de bactéries entières, mais seulement de parties de ladite bactérie. A la suite d’autres études chez les adultes en 99-2000, on s’est aperçu que l’incidence était très élevée chez eux, par conséquent dès 2004 la France a introduit la stratégie dit du « cocooning », c'est-à-dire la vaccination de l’entourage des enfants. En 2008 a été introduite une vaccination adulte systématique pour les 25 ans, confirmée en 2013.

Parallèlement, nous nous sommes aperçus que la bactérie se modifiait par cycles de 4 ou 5 ans, à chaque pic de coqueluches. Comme le vaccin avait changé (nous sommes passé d’une bactérie entière à seulement deux ou trois constituants dans le vaccin), l’institut Pasteur a émis l’hypothèse selon laquelle des modifications allaient apparaître. Nous avons surveillé l’expression par ces bactéries des antigènes qui se trouvent dans le vaccin, et nous nous sommes aperçus en 2007, soit une dizaine d’années après l’introduction du nouveau vaccin,  que ces bactéries étaient toujours aussi virulentes, mais aussi que le vaccin protégeait toujours, et notamment contres les formes sévères. Par contre les vaccins que nous utilisons ne protègent pas forcément contre la transmission et le portage, et la durée d’immunité n’est toujours pas très longue.

Les cycles de coqueluches sont extrêmement intenses dans les pays où la couverture vaccinale n’excède pas 90% en primo vaccinations et en rappels, ou dans ceux qui n’ont tout simplement pas du tout de rappels. En Occident le pic ayant été atteint en 2012, nous sommes en fin de cycle. Aux Etats-Unis ce cycle a été extrêmement violent dans certains Etats de l’ouest des Etats-Unis. C’est à cause de cela que l’on s’affole aujourd’hui, et que beaucoup disent qu’il faudrait changer de vaccin. Seulement, il est très compliqué de trouver un vaccin qui fasse mieux que la maladie elle-même, puisque l’on sait maintenant que cette dernière confère une immunité de 10 ans.

Nous avons constaté en France une augmentation de la morbidité (c'est-à-dire le nombre de cas), mais pas des décès. Nos voisins ont connu le même phénomène, à l’exception de la Hollande, qui a connu une augmentation beaucoup plus forte, parce que son vaccin n’était pas efficace. Le Royaume-Uni également, parce que là-bas les rappels sont inexistants. Nous pouvons donc dire pour le moment que certes le vaccin n’est pas parfait, mais que la stratégie en place en France est adaptée, grâce aux nombreuses études que nous avons menées depuis 1993-1994.

Pour ceux qui n’y auraient pas été confrontés, comme la coqueluche se présente-t-elle ?

La coqueluche est aussi contagieuse que la rougeole : si  par exemple une personne atteinte de la coqueluche se trouve dans une salle avec beaucoup d’autres personnes, vous pouvez être certain que la plupart d’entre elles seront infectées. Si un cas se manifeste, tout l’entourage doit être traité aux antibiotiques. Cette maladie est dramatique pour les moins de trois mois, pour les femmes enceintes en début de grossesse car elles peuvent faire une fausse couche, et en fin également puisqu’elles contaminent leur bébé, mais aussi pour des personnes de plus de soixante-dix ans. Pour donner une idée de l’intensité des quintes de toux provoquées, l’un des symptômes est la côte cassée…

Tant que nous n’étions pas en mesure de nous prémunir contre la bactérie, quelle proportion de la population était touchée ?

Dans les années 1940-1950 en France, on comptait plus de 80 000 cas et 800 morts chez les bébés. En 1986, le chiffre a tout simplement chuté à zéro. On est ensuite remonté à une dizaine, et avec l’instauration de la couverture actuelle le chiffre se situe entre les deux.

Au Royaume-Uni, le pic de 2012 ayant été très dur, la vaccination immédiate de toutes les femmes enceintes a été ordonnée, ce qui a assez bien fonctionné. Les pères ou l’entourage n’ont pas fait l’objet de cette mesure, car la mère peut éventuellement transmettre des anticorps à son enfant, propres à protéger le bébé dès la naissance. Beaucoup d’autres études restent à faire en la matière, ceci dit. Il faut savoir que juste après la naissance les bébés se trouvent dans un état d’immaturité immunitaire tel que même s’ils sont vaccinés immédiatement, il faut réitérer l’opération au bout de deux mois.