Alcoolisme : ces nouveaux traitements qui ne passent plus par l'abstinence totale

Atlantico : La plupart des buveurs rencontrant des difficultés face à leur consommation d'alcool choisissent l'abstinence totale pour remédier à leur addiction. Ce rejet de la demi-mesure a été initié par les Alcooliques Anonymes, selon lesquels il faut accepter sa faiblesse face à l'alcool, et l'arrêt complet et direct est la seule voie possible. Ce postulat vous parait-il véridique ?

Fatma Bouvet de la Maisonneuve : C'est actuellement un débat important dans notre discipline, nous l'avons avec nos patients tout comme avec les anciens buveurs, notamment les AA. L'abstinence totale et définitive est ce que nous avons appris lorsque nous faisions nos études. Je ne pense pas que les AA en aient fait un postulat intangible. Leur idée est plutôt qu'il faut accepter sa faiblesse, et les patients nous expliquent souvent qu'il est plus facile de ne pas  toucher à l'alcool du tout que d'avoir à se limiter. C'est surtout vrai pour ceux qui ont une consommation dipsomaniaque (boire une grande quantité et très vite). Aujourd'hui et avec l'expérience, nombreux sont les praticiens qui ont évolué sur cette question et se sont rendu compte que l'essentiel est que leur patient reste dans le parcours de soins pour garder le contact et le soulager d'une façon ou d'une autre. Donner le choix est toujours garant d'une meilleure adhésion aux soins et, avec le temps, permet de passer doucement d'une consommation contrôlée à l'abstinence. 

Bankole Johnson, chef du département psychiatrique de l'université de médecine du Maryland et chercheur, explique que l'abstinence est le but, mais qu'il existe divers moyens d'y arriver. Tendre vers l'abstinence via une consommation contrôlée, est-ce un projet réalisable ou utopique ?

Cela dépend des tableaux cliniques, des comorbidités (troubles qui coexistent à l'alcool, comme la dépression ou les troubles anxieux, pour lesquels l'alcool est une automédication), de la durée, du mode de consommation. Mais il faut reconnaître que l'idée de l'abstinence totale annoncée dès les premiers RDV dissuade de nombreux patients, qui, de fait renoncent alors aux soins. Dans la pratique, même si certains acceptent ce principe d'emblée, ils n'y parviennent que très rarement du premier coup et doivent prendre divers chemins. Ce qui est indispensable, quelles que soient les voies empruntées, c'est la prise en charge médicale, psychologique et aussi sociale car les complications sociales sont nombreuses et si elles ne sont pas accompagnées, elles sont un facteurs d'aggravation de la maladie.

En addictologie comme en médecine, le résultat d'un parcours de soins dépend de plusieurs facteurs. Pour l'alcool il est fonction de la personnalité du patient, de l'environnement et des troubles associés. Si tous les voyants sont au vert, le pronostic sera considéré comme bon et le patient soulagé. Certains traitements actuellement sur le marché (et d'autres à venir) sont efficaces pour  aider certains patients, notamment les gros buveurs, à parvenir à une consommation modérée. Mais ces mêmes traitements peuvent se révéler inefficaces en termes de contrôle de la consommation. Il faut dire que la consommation contrôlée est cliniquement difficile à différentier d'un moment de rechute vers une consommation excessive préexistante. Cette situation de ne pas savoir où on en est est parfois déstabilisante pour les patients. Ils peuvent se demander si un abus à une occasion particulière n'est pas un début de rechute. Il arrive aussi que des patients soient déçus par cette méthode et disent se sentir en danger s'ils ne s'arrêtent pas complètement.

Quoi qu'il en soit, l'essentiel est d'en parler, de rassurer et de revenir à l'objectif que nous, les médecins, nous nous sommes fixé avec lui. Ce qu'il faut retenir dans ce domaine, c'est la complexité de cette maladie. Il s'agit de ne pas donner de faux espoirs aux patients, mais de les accompagner du mieux que l'on peut, et surtout de les garder dans les circuits de soins tant les complications peuvent être lourdes en cas de chronicisation de la maladie. 

Les causes de la déchéance dans l'alcool influent-elles sur la difficulté à diminuern voire à stopper sa consommation d'alcool ? Les femmes sont-elles plus facilement amenées à endiguer leur alcoolisme via la consommation contrôlée ?

La maladie alcoolique résulte de plusieurs facteurs :  individuels , environnementaux, héréditaires, etc. Lorsque ces éléments  ne favorisent pas le patient, ils sont des facteurs de risques à la fois de consommation, mais aussi d'aggravation de la maladie. Le cercle vicieux bien connu des malades associe maladie alcoolique, complications médico-sociales, consommation d'alcool pour les fuir, et le cycle recommence.

Il arrive aussi que des traumatismes soient facteurs de sortie de l'alcool : un accident de travail, un accident de la route, un conflit affectif, une complication grave peuvent être à l'origine d'une décision de commencer les soins. La consommation par les femmes est particulière, elle est souvent dipsomaniaque : les femmes expliquent avoir besoin d'être rapidement dans un état d'ivresse pour décompresser, ce qui fait que le contrôle leur est encore plus difficile. Elles qui cumulent plus que les hommes dépression, anxiété et alcool, sont très réticentes à l'idée de s'arrêter de peur d'être en manque, c'est-à-dire anxieuses et déprimées. Or il faut leur dire que l'alcool est anxiolytique et anti dépresseur à court terme, mais qu'il est au contraire anxiogène et dépressogène à moyen terme. C'est là que l'argument du contrôle peut marcher : ne pas s'arrêter définitivement, boire moins pour ne pas se sentir en manque et ne pas anticiper l'angoisse. Sans oublier la nécessité d'un suivi médical, psychologique et social sans lesquels les résultats sont moins satisfaisants. 

Les moyens de lutte contre le cancer, la dépression, même l'asthme, ont évolué au cours du dernier siècle. Comment expliquer que la mise en œuvre de la lutte contre l'alcoolisme ne suive pas cette tendance ?

Je m'étonne autant que vous de cet état de fait, d'autant que les études se suivent et montrent les dégâts causés par l'alcool. Je veux parler ici des malades mais aussi des coûts. Des études faites au sein de l'Union européenne ont montré que le nombre de décès prématurés imputables à l'alcool est considérable, comme les coûts liés aux complications et à l’absentéisme. Ces résultats devraient  mobiliser les instances de santé pour proposer plus de prévention.

Dans certains pays, des efforts sont faits, notamment dans le cadre de la prévention sanitaire au travail.  En France, le plan de la MILDT (Mission Inter Ministérielle de Lutte contre les Drogues et les Toxicomanies)  2007/2011 avait pour objectif d'attirer l'attention des autorités sur les addictions. La MILDT a réalisé un gros travail pour démontrer la nécessité de considérer cette question comme une priorité de santé publique. Des études ont été réalisées sur tous les produits et dans de nombreux domaines (travail, jeunes etc.). Les conclusions sont aussi alarmantes que le sont les récentes études sur la mortalité (en France, selon une étude récente de l'IGR, l'alcool est responsable de 49 000 décès en 2009, dont 40 % survenus avant 65 ans) et  les agressions en lien avec l'alcool. Pourtant nous ne voyons aucun plan d'envergure pour prévenir ce fléau.

Un nouveau plan (2013/17) vient d'être rendu public, encore plus conséquent que le précédent. Il faut espérer que les conclusions seront plus audibles et mèneront à plus d'actions. Mais il faut se rendre à l'évidence que le produit est tabou car il fait partie de nombreuses traditions, surtout en France, dont l'identité est étroitement liée aux vins et à la gastronomie. Elle est aussi taboue par le fait de la participation des viticulteurs à l'économie de notre pays. Les politiques ont peut-être l'impression que toucher à la question de l'alcool, se serait mettre en péril les viticulteurs. Or il n'est aucunement question de prohibition. Ce qui est à combattre ce n'est pas la consommation d'alcool, c'est la maladie alcoolique, et il reste bien des choses à faire dans ce domaine et sur de nombreuses cibles : jeunes, femmes, travail, conduite ...