Les traitements anti-cholestérol en accusation : comment démêler le vrai du faux et être utile aux patients

Les maladies cardiovasculaires sont des maladies polygéniques et multifactorielles dans lesquelles les éléments non génétiques, c’est-à-dire ceux qui ne sont pas liés aux caractères héréditaires, sont des éléments dus au mode de vie : le tabac, l’alcool, la sédentarité, le surpoids et le diabète de type, l'hypertension. Sans ces facteurs, les maladies cardiovasculaires deviennent moins fréquentes et il y a moins de complications. Il ne faut pas inverser la problématique et penser que le cholestérol est la cause des maladies cardiovasculaires. La cause des maladies cardiovasculaires est un ensemble de facteurs appelés facteurs de risque parmi lesquels le cholestérol joue un rôle mineur. Enfin la génétique joue un rôle important.

Lorsqu’on parle de prévention des maladies cardiovasculaires, il faut distinguer deux situations très différentes : 

- la situation du malade qui a fait un AVC, un infarctus ou a une angine de poitrine : le malade est en situation de prévention secondaire. Il a des plaques d’athérome qui ont déjà entrainé des complications, il peut récidiver.

- le patient qui n’a jamais eu de manifestations et qui découvre sur un bilan que son cholestérol des LDL, ce qu’on appelle de manière inappropriée le mauvais cholestérol, est élevé.

Dans le premier cas, on est certain de l’efficacité des statines et je ne recommande pas leur arrêt. Dans le second, on est certain de l’efficacité des mesures hygiénodiététiques. On a le temps de faire de la prévention non médicamenteuse et voir avec son médecin quel traitement adopter. Si le patient continue à fumer, boire et être sédentaire, aucun médicament n’empêchera les complications.

Il faut tirer la sonnette d’alarme pour les patients symptomatiques qui arrêtent leur traitement alors que leurs lésions ont entrainé des problèmes. Mais il ne faut pas être aussi alarmiste pour les patients en prévention primaire car l’immense majorité n’a pas besoin de statines. Avec quelques efforts, ces patients auront plus de bénéfices par des changements d’hygiène de vie.

De manière générale, l’arrêt des statines est irresponsable sans l’avis de son médecin. Le patient en situation de prévention secondaire ne doit pas arrêter les statines brutalement. Les statines sont efficaces car elles sont anti inflammatoires, elles empêchent que la plaque d’athérome ne se complique.

En prévention primaire, il faut procéder au cas par cas. Dans l’immense majorité, les règles hygiénodiététiques bien suivies apporteront plus de bénéfices qu’un médicament qui déresponsabilise le patient et qui lui donnera le sentiment qu’il peut éviter de changer son hygiène de vie.

On favorise trop la prise de statines en France alors que le taux de maladies cardiovasculaires y est très bas. Il faut apprécier le bénéfice risque pour chaque patient : c’est le principe de la médecine personnalisée.

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Le premier graphique représente l’évolution entre 1980 et 2010 du nombre de morts par maladies cardiovasculaires pour les hommes de moins de 65 ans. Le second représente la même évolution pour les femmes.

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Le graphique ci-dessus représente le nombre de décès par AVC selon les pays, pour les hommes et les femmes en dessous de 65 ans entre 1980 et 2010.

La France, comme d’autres pays méditerranéens, a un taux très bas de maladies cardiovasculaires. En 1980, bien avant l’arrivée des statines, on voit bien que ce taux était déjà faible. Malgré ce taux très bas, on continue de consommer beaucoup de statines : il y a donc surprescription qui ne peut être résolue que par une personnalisation.

En revanche, au Royaume-Uni où la mortalité des hommes a été divisée par 5 et celles des femmes par  3, il est probable que les statines ont joué un rôle.

Enfin les pays qui ont vu leur niveau de vie augmenter ont connu une baisse des maladies cardiovasculaires.